Bikini切口与传统切口直接前方入路髋关节置换术的效果比较

孟俊柏,刘伟汉,师广帅,陈祥,孟士杰

(江苏省滨海县中医院骨科,江苏 盐城 224500)

直接前方入路微创人工髋关节置换术最早是由Light等[1]于20世纪80年代提出来。与后入路相比,直接前方入路优势包括组织保存、早期功能恢复、减少术后疼痛、提高置入物对齐的准确性、降低脱位风险、降低不稳定翻修的风险、更小的腿长差异以及提高患者术后1年的满意度[2-3]。直接前方入路髋关节置换术允许在神经间隙平面内进入髋关节,从而最大限度地减少外展肌群损伤和纵向切口的并发症[4]。直接前方入路采用的常规手术切口,是位于大腿近端外侧纵向切口,不符合此处皮肤的正常张力方向,术后切口并发症相对较高。而使用美容横向Bikini切口,皮肤能保持其弹性,伤口能重新贴近皮肤,从而使伤口愈合过程更符合生理学原理[5]。最近的尸体研究进一步证实了Bikini切口的安全性,而且不会增加股外侧皮神经和阔筋膜张肌的病变发生率[6-7],在功能评分、并发症发生率和股外侧皮神经瘫痪率方面,两种切口之间没有明显差异[8-9]。本研究选取2020年1月至2022年6月江苏省滨海县中医院行单次直接前方入路髋关节置换的45例患者,比较传统切口和Bikini切口的短期临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄40～70岁;(2)身体质量指数(body mass index,BMI)19～28 kg/m2;(3)股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节发育不良(Crowe Ⅰ～Ⅱ型)、髋关节骨关节炎。排除标准:(1)严重心肺疾病、血液病,无抗凝药物服用病史;(2)骨质疏松(骨密度T值<-2.0);(3)除股骨颈骨折外,术前无法行走,无正常步态;(4)术后出现关节脱位,深静脉血栓形成,关节周围感染等并发症的患者。

本研究共纳入45例髋关节置换患者,疾病种类例数见表1。其中行bikini切口22例,传统切口23例,两组患者一般资料差异无统计学意义(见表2)。

表1 所有患者疾病种类分布

表2 两组患者一般资料比较

1.2 方法 术前由床位护士对患者进行围术期宣教和心理干预;术前补充微量元素(锌、硒、铁)以及维生素(维生素C、维生素D)以优化其营养状况[3]。

1.2.1 Bikini组 平卧位取Bikini切口,自大转子顶点与髂前上棘连线中点开始,沿着腹股沟韧带皮肤皱褶平行向内长度约10 cm,切开皮肤及浅筋膜,在浅筋膜下层沿下肢纵轴方向潜行分离。确认阔筋膜张肌筋膜,纵行切开阔筋膜张肌表面的筋膜,向内侧分离进入阔筋膜张肌/臀小肌和缝匠肌/股直肌间隙(Hueter间隙)(见图1)。

图1 Bikini切口术中照

1.2.2 传统组 患者取平卧位,自髂前上棘至髌骨外侧缘连线水平取纵行切口长约10 cm,向两侧分离皮肤和皮下组织。确认阔筋膜张肌筋膜,纵行切开阔筋膜张肌表面的筋膜,向内侧分离进入阔筋膜张肌/臀小肌和缝匠肌/股直肌间隙(Hueter间隙)(见图2)。

两组患者在找到Hueter间隙后操作相同,即早期中下方寻找并分离出旋股外侧动脉的分支,切断并结扎。然后用4把眼镜蛇拉钩分别置于股骨颈上缘区、小转子近端、髋臼前壁及大转子外侧,将阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌分别向外侧和内侧牵开,显露髋关节前方关节囊,清除前方的脂肪组织,沿股骨颈的上方沿着股骨颈前方基底部至小转子方向“L”形切开关节囊,打开关节腔,牵引线牵开关节囊,下肢外旋位松解下方小转子部位的关节囊,适当内旋位松解后上方的关节囊。然后将拉钩置入关节囊内,内旋下肢进行股骨颈部截骨,取出股骨头。接着进行髋臼处理,如果是右髋,分别将4把拉钩放置在大约3点、5点、7点、10点的位置(左髋在9点、7点、5点、2点),充分显露髋臼,处理盂唇,打磨髋臼面至散在点状渗血,安装臼杯及内衬。然后处理股骨侧:(1)适当外旋、内收、后伸下肢,1把双齿拉钩置于小转子内侧,1把拉钩置于大转子的后外侧,1把拉钩将阔筋膜张肌牵向外侧,1把骨钩将股骨距向上牵拉,显露大转子顶点内侧面;(2)逐步松解后上方关节囊、联合腱、梨状肌,直到股骨侧能够顺利抬起;(3)开口、扩髓、安装股骨假体;(4)关节复位,检查关节稳定性、活动情况及下肢长度;(5)原位严密缝合关节囊,放置引流管,逐层缝合浅、深筋膜层,皮内缝合切口,术毕。根据术后X线计算出两组患者的假体前倾角[10]、假体大小、双下肢长度差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组假体安放后的测量数据比较

1.3 术后处理 术后48 h内静脉预防性使用头孢呋辛,术后5 d内使用低分子肝素抗凝,并根据凝血酶原时间、皮肤瘀斑情况进行调整;术后48 h内拔除伤口引流。患者卧床时以膝上血栓栓塞压缩袜和气动小腿压缩器的形式预防血栓。患者均在术后24 h内助行器辅助下进行第一次下地行走,并在之后每天进行累计≥1 h的行走。

1.4 疗效指标 比较两组手术时间、术中出血量、阔筋膜张肌有无损伤、伤口渗血比例、术后总引流量、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、股外侧皮神经损伤情况,以及术后4周、3个月伤口评分、术后6个月的Harris评分。

2 结 果

术后随访时间6～18个月,平均(16±2)个月。两组术中出血量、术后3 d疼痛评分、术后4周伤口评分、术后6个月Harris评分差异无统计学意义;Bikini组手术时间长于传统组,术后引流量少于传统组,术后3个月伤口评分优于传统组,差异均有统计学意义(见表4)。

表4 两组相关观察指标比较

Bikini组有16例在伤口缝合前发现阔筋膜张肌损伤,占组内病例数的72.72%,占总病例数的33.56%;传统组有8例在伤口缝合前发现阔筋膜张肌损伤,占组内病例数的34.78%,占总病例数的13.78%。Bikini组有6例在拔除引流管后出现伤口渗血,占组内病例数的27.27%,占总病例数的13.33%;传统组有12例在拔除引流管后出现伤口渗血,占组内病例数的52.17%,占总病例数的26.67%。Bikini组有5例出现股外侧皮神经损伤,占组内病例数的21.74%,占总病例数的11.11%;传统组有9例出现股外侧皮神经损伤,占组内病例数的40.09%,占总病例数的20%。

3 讨 论

传统直接前方入路采用的是纵向切口,具有神经间隙和肌肉间隙的双重优点,对髋关节前方的肌肉几乎没有明显伤害,并能很好的保护髋关节外展肌以及后侧软组织结构的完整性,真正实现了微创置入、快速康复。但其切口位于大腿近端外侧,纵向行走,不符合此处皮肤的正常张力方向,术后切口并发症相对较高,接近1%～2%,其中包括切口愈合不良、感染以及皮肤挫裂伤;而且纵向切口不容易被遮盖,瘢痕体质患者更影响术后美观。

Bikini切口的优点:Leunig等[4]于2013年提出了Bikini切口,其具有传统直接前方入路微创髋关节置换术的优点,还因是沿腹股沟皮纹作的斜形切口,具有独特优势。Bikini切口自大转子顶点与髂前上棘连线中点开始,沿着腹股沟韧带皮肤皱褶平行斜向内,由于人体该处皮肤组织松弛,延展性好,能有效降低切口处皮肤张力,切口皮肤损伤并发症也降低,同时也方便了术野暴露和假体置入;由于与人体皮肤的皱褶向平行,术后采用皮内缝合,使瘢痕美观性得到了极大改善。另外,Bikini切口还可获得更好的术后效果,康复也更迅速[11]。有研究报道,Bikini切口直接前方入路微创髋关节置换术对股外侧皮神经损害的概率更小,切口瘢痕、视觉效果等方面也有明显优势[12-16]。Manrique等[8]学者报道,对于肥胖患者Bikini切口并发症更少。

Bikini切口的操作技巧及术中注意事项:(1)切口的选择一般在髂前上棘下方2.0～3.0 cm,自髂前上棘与大转子顶点连线的中点向内侧切开;(2)与传统的直接前方入路纵向切口在操作上不同的是,在切开浅筋膜后为了获得更大的纵向操作空间,需对浅筋膜下层进行适当游离;(3)股外侧皮神经绝大部分主干走行于髂前上棘的内侧2.5～3.0 cm处,浅筋膜的下方,缝匠肌的表面,为了避免损伤股外侧皮神经,在切开皮肤及浅筋膜后,注意保护切口内侧部分组织;(4)Bikini切口为斜行切口,术中髋臼前壁和股骨大转子的拉钩放置更容易,不仅有利于股直肌的反折头的松解,而且股骨侧髓腔磨锉更方便,减低了切口近端皮肤的损伤;(5)术中“L”形切口关节囊,相对于“T”形切开,对关节囊的损伤更小,术中牵开保护,术后完整修复重建,术后关节更稳定;(6)阔筋膜张肌筋膜和浅筋膜连续缝合,皮肤采用皮内缝合,术后不需要放置引流管。

Bikini切口的缺点:由于切口方向是斜行的,不适用于需要切口延长的复杂髋关节置换;相对于传统切口,Bikini切口的学习时间更长,且需要有一定的传统切口直接前方入路微创髋关节置换的手术经验才能开展这项技术,否则并发症会明显增加。

本研究发现,Bikini组在术中出血量、术后疼痛评分、术后早期伤口评分和术后Harris评分方面与传统组差异无统计学意义。但是Bikini组术后引流量、术后3个月伤口评分明显优于传统组(P<0.05),这可能是因为Bikini的切口方向与皮纹方向一致,更容易密闭皮下间隙与皮肤,同时由于能够避免瘢痕与衣物的摩擦,能够减小瘢痕表面的炎症反应有关。但Bikini切口比传统切口手术时间更长,对阔筋膜张肌的损伤概率更高,但Bikini切口在减少股外侧皮神经损伤方面具有优势。末次随访时患者髋关节功能方面,两者差异无统计学意义。

综上所述,相比传统切口,Bikini切口在保证疗效的同时,瘢痕美观性得到了很大改善,股外侧皮神经的损伤率也更低,值得推广。