PTCSL术与ERCP+EST/ESBD术治疗胆总管结石的疗效及对肝功能、并发症风险的影响

罗维，楚章华

（河南科技大学第一附属医院 肝胆外科，河南 洛阳 471000）

胆总管结石（common bile duct stones,CBDS）属临床普外科常见病症，发病率约占比全部胆石症15%左右，患者入院时多以黄疸急腹症为主要表现，随疾病进展，可引发胰腺炎、化脓性胆管炎，严重影响其身体健康［1-3］。经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous transhepatic choledochoscope lithotomy,PTCSL）与经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）+经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphinc terotomy,EST）/经内镜十二指肠乳头小切开后球囊扩张取石（endoscopic small incision combined with balloon dilatation,ESBD）是临床治疗CBDS 患者常用术式，均能有效清除结石，改善肝功能［4-6］。但应用上述哪种手术方式治疗CBDS 效果更佳，临床尚缺乏大量数据支持。为此，本研究选取河南科技大学第一附属医院82 例CBDS 患者，旨在对比PTCSL 术与ERCP+EST/ESBD 术应用价值，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院医学伦理会批准，选取2020 年1 月至2022 年12 月河南科技大学第一附属医院82例CBDS患者，按随机数字表法分成A 组（n=41）、B 组（n=41）。其中A 组男23 例，女18 例；结石数量：单发26 例，多发15 例；结石最大径：3～21 mm，平均（12.24±3.03）mm；年龄35～62 岁，平均（48.71±6.92）岁；病程1～8 年，平均（4.33±1.17）年。B 组男24 例，女17 例；结石数量：单发28 例，多发13 例；结石最大径：3～20 mm，平均（12.20±2.98）mm；年 龄36～63 岁，平 均（49.18±6.86）岁；病程1～7 年，平均（4.16±1.14）年。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经影像学检查［磁共振胆胰管成像（MRCP）、CT、超声等］证实为CBDS；均伴腹痛、发热、黄疸等症状；签署知情同意书。

排除标准：急性坏死性胰腺炎；肝内胆管结石；严重恶性肿瘤；肝脓肿；依从性差；胆道出血；严重器质性病症；肝硬化；凝血障碍；硬化性胆管炎；自身免疫性病症；既往上腹部手术治疗史。

1.2 方法

1.2.1 B 组 接受ERCP+EST/ESBD 术治疗，全麻，侧俯卧位，十二指肠镜乳头插管经口置入并实施造影，明确结石情况（数目、大小等），切开乳头括约肌，以适宜球囊、取石网篮取石，针对结石最大径≥15 mm 者，则于ESBD 后，经球囊扩张取石，若结石无法取出，则先进行网篮机械碎石后再进行取石，针对泥沙样残石、脓性或黏稠胆汁、反复插管、乳头炎性水肿者，则予以鼻胆管引流，针对结石残留或乳头狭窄者，则予以胆道支架。术后3～5 d，若患者无胰腺炎或各项肝功能指标显著好转，则行造影检查，明确无残留结石，则拔除鼻胆管，若残存结石，则于术后3 个月，再次行ERCP 取石，术后积极抗感染，并依照患者具体情况，予以制酸、营养、护肝等治疗。

1.2.2 A 组 接受PTCSL 术治疗，全麻，平卧位，术中以超声实时监测、导航，定位目标胆管（超声下实施），暂停机械通气，以18 G 细针经右胸廓7～9 肋间穿刺肝内扩张胆管，回抽见胆汁则恢复机械通气；借助穿刺针朝肝内胆管注入浓度为0.9% 生理盐水200 mL，并置入导丝，扩张窦道（采用8～16 F 筋膜扩张器实施），置入硬质胆道镜及16 F 鞘管明确胆总管情况，结石以取石钳咬碎，若结石质地偏硬，则通过液电碎石，取尽结石，待胆总管下段通畅，置管引流（采用16 F 硅胶管），术后3～5 d 实施胆道造影检查，明确胆总管通畅且无结石残存，则于造影后24 h 夹闭引流管，若患者无黄疸、发热、腹痛等症状，则经夹闭观察24～48 h，并拔管，术后积极抗感染，并依照患者具体情况，予以制酸、营养、护肝等治疗。

1.3 观察指标

①两组手术指标。②两组结石清除率及胆漏、胰腺炎、胆道感染等并发症发生率。③两组术前、术后3 d、5 d 肝功能指标［总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）］水平，取3 mL 静脉血，静置30 min，3 500 r/min 离心10 min（r=8 cm），取血清，TBIL 以总胆红素氧化酶法检测，AST、ALT、ALP以酶标板法检测。④两组术前、术后3 d、5 d 应激指标［肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、白介素-6（IL-6）］水平，IL-6、TNF-α 以酶联免疫法检测，NO 以放射免疫法检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 处理数据，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组胆道引流管拔除时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与B 组比较，A 组住院耗时及胃肠功能恢复时间更短，手术耗时更长，术中失血量更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（n=41,）

表1 两组手术指标比较（n=41,）

2.2 两组结石清除率及并发症发生率比较

A 组结石清除率（100.00%）较 B 组（80.49%）高，并发症发生率（4.88%）较B 组（21.95%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结石清除率及并发症发生率比较 ［n=41,n(%)］

2.3 两组肝功能指标

术后3 d、5 d 两组血清TBIL、ALT、AST、ALP水平均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但A 组与B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肝功能指标比较（n=41,）

表3 两组肝功能指标比较（n=41,）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组应激指标比较

术后3 d、5 d 两组血清TNF-α、NO、IL-6 水平均较术前升高，但A 组较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激指标比较（n=41,）

表4 两组应激指标比较（n=41,）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

3 讨论

CBDS 是临床常见胆道病症，主要因机体胆汁理化性质改变、代谢功能紊乱等引发，该病症易反复发作，对患者日常生活及功能造成极大负面影响，而保守治疗意义不大，因此，临床多通过外科手术进行干预［7-9］。

既往，临床针对CBDS 患者主要通过开腹手术治疗，虽具有较高取石率，但对机体产生创伤较大，术后并发症发生率及死亡率亦偏高，不利于患者预后［10-11］。随医疗技术不断发展，PTCSL术与ERCP+EST/ESBD 术凭借其微创、术后恢复快等优势，现已广泛应用于临床治疗CBDS 当中，其中ERCP+EST/ESBD 术不易对机体胆总管壁完整性造成破坏，且能进行多次取石，但需经胃、十二指肠乳头及食管到达胆总管才可实施取石操作，医者无法于直视状态开展手术操作，因此不易将结石完全清除［12］。而PTCSL 可经肝脏建立通道，医者能于直视状态下进行取石，可清楚观察结石残留情况，因此有助于提升结石清除效果，且术中扩管次数少，所需路径短，不经腹腔，不损伤Odis 括约肌，继而减少对肝胆系统外周器官影响，降低并发症风险，促进患者术后康复［13］。本研究数据中，术后3 d、5 d 两组血清TBIL、ALT、AST、ALP 水平均较术前降低（P＜0.05），而A 组与B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明，PTCSL 术与ERCP+EST/ESBD 术治疗CBDS 患者均能有效改善肝功能，且效果相当。本研究数据还显示，A 组结石清除率（100.00%）较B 组（80.49%）高，并发症发生率（4.88%）较B 组（21.95%）低，住院耗时及胃肠功能恢复时间更短（P＜0.05）。可见，针对CBDS 患者而言，在结石清除效果、降低并发症风险及促进患者术后恢复方面，PTCSL 术更具优势。但PTCSL 术手术耗时略长，术中失血量略高，笔者认为这主要在于，PTCSL 术需经肝脏建立窦道，因此易增加手术耗时，加之肝脏易出血，因此术中失血量偏高，而ERCP+EST/ESBD 术仅需将十二指肠乳头切开，因此术中失血量低，手术耗时短。

另外，外科手术作为有创疗法，术中切开、穿刺等操作均会引发机体产生一定应激反应，影响患者术后恢复［14］。TNF-α 为多种生物学效应常见炎症细胞因子；NO 可反映机体血管内皮功能状态；IL-6 可参与机体免疫反应，调节免疫应答；测定血清TNF-α、NO、IL-6 水平，可掌握机体应激反应状态及程度［15］。本研究数据中，术后A 组血清NO、TNF-α、IL-6 表达较B 组低（P＜0.05），由此客观证实，应用PTCSL 术治疗CBDS 患者对机体产生损伤更小，更符合微创理念。笔者认为，这可能在于该术式医者能于直视状态下开展，能清晰观察周围组织及情况，避免造成不必要损伤，加之不经腹腔，不损伤Odis 括约肌，因此对机体产生应激反应更小。

综上，ERCP+EST/ESBD 术与PTCSL 术与治疗CBDS 患者在改善肝功能方面效果相当，但前者有助于缩短手术耗时，减少术中出血，后者有助于提升结石清除率，降低并发症发生风险，且对机体产生创伤应激反应小，可缩短患者康复进程，各有利弊。