应激性心肌病合并冠脉病变个案报道及文献复习

程 欢 谢家和 赣南医学院第一附属医院,江西省赣州市 341000

应激性心肌病(Takotsubo syndrome,TTS)又称心碎综合征、心尖球囊综合征,是一种常由应激诱发的可逆性心肌损伤。TTS的临床表现与急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)相似,均以胸痛、心电图ST段偏移和心肌标志物升高为主要表现,疾病急性期难以区分。TTS患者心室功能多在2周内恢复,因具有自限性曾被认为是良性疾病,但有研究证实急性期TTS与ACS的院内严重并发症(包括休克和死亡)发生率相似[1],使TTS越来越受到重视。既往认为TTS的诊断需排除冠状动脉器质性狭窄病变,据近几年报道,10%～29%的TTS患者冠脉造影显示有冠状动脉疾病共存的证据[1-3]。TTS合并冠心病的患者常被误诊为ACS,冠状动脉造影可鉴别二者,对于TTS合并CAD者,其室壁运动异常通常超出受累冠状动脉的范围。

1 病例资料

患者女性,46岁,因“胸痛2小时余”入院。患者在与家人争吵后突然出现胸痛,呈持续性,以胸前区为主,约巴掌大小范围,无其他处放射痛,无恶心、呕吐,无头晕、头痛等不适,立即至附近卫生院就诊,行心电图提示V2～V4导联ST段压低伴有T波倒置,立即送至上级医院,急查心肌标志物升高,考虑“急性冠脉综合征”,予肝素4 000U静脉注射,氯吡格雷600mg口服后,为患者开通胸痛绿色通道,急诊行冠状动脉造影,结果提示前降支近段中度狭窄(最重50%长狭窄,见图1a),冠脉内予硝酸甘油200μg后无明显变化,右冠、回旋支、左主干未见明显狭窄,未见急性血管闭塞,结合患者胸痛症状、心电图改变以及心肌标志物升高等表现,与急性心肌梗死相似,但不能用前降支近段50%狭窄解释,于是继续完善左室造影(见图1b～c),可见心尖部轻度扩张,运动减弱,提示应激性心肌病。患者既往有高血压病史,收缩压最高超过180mmHg(1mmHg=0.133kPa),平时口服“替米沙坦片”控制血压,未规律监测血压。否认糖尿病、脑卒中等病史,否认精神异常疾病及心理疾病,无手术、外伤史等。体格检查：体温36.7℃,血压142/90mmHg,心率82次/min。神志清楚,精神一般,颈部未见颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率82次/min,心律齐整,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

图1 冠脉造影和左心室造影图像

返回病房后予持续心电监护、吸氧,复查12导联心电图(见图2a),未见ST段压低及T波倒置,与发病时当地卫生院心电图相比,不符合急性心肌梗死的心电图动态演变规律。完善床旁心脏彩超提示三尖瓣轻度反流,左心收缩功能正常范围。左房左室不大,LADs：32mm,LVDd：42mm,左室射血分数53%。查肌酸激酶同工酶(CK-MB)48U/L,高敏肌钙蛋白I 1.2 47 5ng/mL,低密度脂蛋白胆固醇3.76mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.13mmol/L,总胆固醇5.23mmol/L,甘油三酯1.32mmol/L,白细胞10.68×109/L,中性粒细胞8.14×109/L,肝肾功能、CRP、血电解质均无异常。术后第4天再次复查CK-MB 13U/L。患者病情平稳后又继续完善了心脏磁共振(见图3),提示左心室增大,舒张末期前后径约51mm,心尖部及下侧壁远段室壁局部增厚,最厚处舒张末期约19mm,可见左心室改变,符合应激性心肌病。结合患者病史、查体、辅助检查,最终诊断“应激性心肌病、高血压”。

图2 心电图变化

图3 心脏磁共振冠状面收缩期见心尖部扩张

本例患者在住院期间予螺内酯、呋塞米适当利尿降低心脏前负荷,予肝素抗凝,阿司匹林抗血小板,予阿托伐他汀调脂稳定斑块,予沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔降压、控制心室率。经治疗后患者胸痛明显,无胸闷、呼吸困难等不适,病情好转后予带药出院。通过电话进行随访,患者出院后遵医嘱坚持用药,偶尔有胸闷不适,与活动有关,无胸痛,无端坐呼吸、呼吸困难等,出院后1个月患者复查心电图(见图2b),提示T波改变,患者暂未复查心脏彩超。

2 讨论

TTS的病因及发病机制尚未完全明确,其可能与应激引起心肌对儿茶酚胺敏感性过度升高,或异常的儿茶酚胺大量释放,导致心肌微血管功能障碍,出现直接心肌顿抑或多支冠脉痉挛有关[4]。情绪和物理应激是TTS最常见的诱因,女性较男性有更高的发病率。本例患者为女性,46岁,处于更年期,雌激素水平的变化可能参与着疾病的发生发展过程。发病前曾与家人发生争吵,具有情绪应激诱因,与应激性心肌病的发生相关,同时,该患者有高血压病史,具有冠心病的危险因素。

临床上TTS入院时的临床表现通常与经典ACS难以区分,急性期临床表现、心电图表现和生物标志物特征往往与急性冠状动脉综合征相似,容易漏诊和误诊。根据Mayo诊断标准[5],TTS的诊断最初被认为需要排除阻塞性CAD,伴有阻塞性CAD的TTS患者经常被误诊为ACS,后来此标准得到修正,修正后也只在脚标中提到了CAD。事实上,在TTS患者中,冠状动脉疾病经常共存,并且CAD的存在和严重程度与TTS发病率和死亡率之间存在很强的相关性[6]。但是冠状动脉粥样硬化在TTS中是单纯共存,还是起因果作用尚不清楚。一些研究者使用多种方法记录到了TTS患者的微血管功能障碍[7],TTS和阻塞性CAD可能是相似病理过程的不同临床表现。本例患者按照诊断流程完善冠脉造影,前降支近段最重约50%长狭窄病变,诊断阻塞性CAD,左室造影可见心尖局部运动异常,且其冠脉狭窄范围与左室节段运动异常不匹配,心脏磁共振可见心尖部改变,诊断TTS。出院后患者反复出现与活动相关的胸闷,但是后期随访患者未能继续完善心脏彩超,心脏结构改变情况尚不明确,无法更进一步印证TTS的诊断,后期将继续随访跟进,关注有无TTS复发以及冠心病发展。

目前为止,TTS患者暂时还没有明确的最佳管理方案。在急性期的治疗策略主要是密切监护、对症支持,旨在减少并发症,改善预后。同ACS一样,TTS可能并发心律失常、心力衰竭、左室血栓、心源性休克等,有学者认为,入院后持续心电监护是有必要的,所有TTS患者应进行至少24h的心电图监测,对于QT间期延长的患者,室性心律失常风险较高,心电监护更有必要[8]。对于合并充血性心力衰竭的TTS患者,治疗目标主要是降低心脏前负荷以及改善左室射血,使用利尿剂以及硝酸甘油是合理的。对于出现低血压及心源性休克的患者,需先明确是否有左室流出道梗阻,在没有梗阻的情况下,可以考虑使用具有正性肌力作用的药物(即多巴酚丁胺、左西孟旦)增加心输出量;若合并左室流出道梗阻应避免使用正性肌力药物防止加重病情,可使用β受体阻滞剂(如艾司洛尔、美托洛尔)来改善左室射血,但是,Isogai等人发现,在TTS急性期使用β受体阻滞剂对患者的住院死亡率并无获益[9]。ACEI和ARB可以用于改善室壁运动异常和左室射血分数受损,使用ACEI和ARB与降低TTS复发率以及提高1年随访生存率相关[1,10]。对于血栓形成风险较高的患者,在疾病急性期可预防性使用肝素抗凝,出院后,是否口服抗凝药或抗血小板药物需在个体水平结合患者具体情况选择用药[11-12]。对于伴有冠状动脉粥样硬化的TTS患者,使用阿司匹林和他汀类药物是合适的。

本例患者考虑TTS合并CAD,住院期间尚未出现恶性心律失常、心力衰竭等并发症,在管理上,除了积极预防TTS并发症及改善其长期预后,也应注重冠心病预防,积极控制血压、调节脂类代谢,控制冠心病危险因素。

综上所述,TTS为可逆性心肌损伤,有着与ACS相当的死亡风险,需引起临床医生重视。TTS常与CAD共存,早期准确识别病变,从而个体化管理和治疗,在关注TTS管理同时注重冠心病管理,综合提升远期生存率改善预后。