血管内介入治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤的现状与进展

吴文凯 杨 堃

海南医学院第一附属医院神经外科，海南海口 570102

颅内动脉瘤是指由于先天发育异常或后天损伤等因素导致颅内动脉的局部血管壁受损，在血流动力学与其他因素作用下，逐渐造成局限性动脉节段的瘤样突起。动脉瘤可根据瘤颈口大小分为宽颈动脉瘤（wide-neck bifurcation aneurysms，WNBA）（瘤颈直径≥4 mm 或体颈比＜2）与窄颈动脉瘤；又可根据动脉瘤与载瘤血管的位置分为分叉部动脉瘤（位于血管主要分叉处的动脉瘤）及侧壁动脉瘤。目前血管内介入栓塞技术已广泛用于治疗颅内动脉瘤，但由于分叉部WNBA 特殊的解剖结构，传统的介入栓塞技术难以在保障载瘤血管通畅性的前提下充分填塞瘤腔，且有较高的动脉瘤复发率及并发症发生率[1]。随着技术的发展与设备的更新，如双腔球囊微导管、双支架辅助技术、类支架装置及囊内扰流装置，使WNBA 也能得到有效治疗[2-5]。本文通过对相关文献收集总结并分析，从血管内介入治疗WNBA 的角度进行综述。

1 球囊辅助栓塞技术

球囊辅助栓塞技术又称瘤颈重塑技术，是将单个或多个球囊置于瘤颈开口处的载瘤动脉中，对球囊临时充气使其覆盖瘤颈，从而提高动脉瘤的致密栓塞率，并降低弹簧圈突入载瘤动脉的风险。传统的单腔球囊导管适用于治疗侧壁WNBA[6]。但由于WNBA 的瘤颈开口于两支流出道的成角处，单腔球囊难以将其完全封堵。所以在此基础上，双腔球囊导管得以迅速普及，现已被广泛用于颅内复杂动脉瘤的栓塞治疗[7]。

由美国Microvention 公司开发的Scepter X（高顺应性）和Scepter XC（超顺应性）有两个同轴且相互分隔的腔，一个是用于弹簧圈填塞的导丝内腔；另一个则是用于球囊充气的腔。Scepter 球囊导管可与所有类型的0.014 英寸的微导丝兼容，在治疗分叉部动脉瘤时，更易将球囊导管从一支流出道重新定位到另一支流出道，以及导管末端的可蒸汽塑性结构，使其能在转角过大的弯曲血管内追踪微导丝[8]。

一项关于Scepter XC 的回顾性研究，纳入了2 个数据库共231 例颅内动脉瘤患者，其中WNBA 占77.5%。在远期随访造影的191 例动脉瘤患者中，Raymond Ⅰ级与Ⅱ级分别为56.5%和35.6%，再治疗率为12.6%。虽然该研究证实了Scepter XC 治疗颅内动脉瘤的有效性和安全性，但并未对Scepter XC 治疗分叉部动脉瘤或WNBA 的效果进行单独的统计[8]。Scepter XC 是类似于HyperForm 的超顺应性球囊导管，充气后的球囊可部分进入瘤腔内，在治疗WNBA 时增加球囊在血管分叉部的稳定性，以及保障两支流出道的通畅。因此，Scepter XC 可能比Scepter X 更适用于WNBA，但目前仍需大样本量的研究予以证实。

另一款更新型的双腔球囊导管是ECLIPSE 2L。相较于Scepter 系列，ECLIPSE 2L 通过采用“扁平导管概念”的设计增加了导管的柔韧度，并且配备更多尺寸的球囊型号可供选择。一项使用ECLIPSE 2L 治疗216 例颅内动脉瘤患者的单中心回顾性研究报道，术后即刻血管造影与远期随访造影的结果显示，致密栓塞（Raymond Ⅰ级与Ⅱ级）率分别高达95.1%和96.5%，总体并发症发生率为17.8%。通过与先前报道的单腔球囊导管与Scepter 系列的研究结果进行比较，ECLIPSE 2L 治疗颅内动脉瘤具有更高的致密栓塞率和较低的并发症发生率[2]。在治疗WNBA 方面，ECLIPSE 2L 灵活的导管设计使其更易通过迂曲的血管，可能比Scepter 系列更适用于治疗分叉部如后交通动脉起始段、基底动脉尖端或胼胝周围动脉等的WNBA。另外，ECLIPSE 2L 的球囊具有超高的顺应性，在充气后呈较长的椭圆形，增加了球囊在弹簧圈填塞期间的稳定性和对瘤颈的覆盖率。因此，ECLIPSE 2L可能在治疗分支血管成角过大或瘤颈更宽的WNBA时更具优势。

2 支架辅助栓塞术（stent-assisted coiling，SAC）

SAC 是通过在瘤颈开口处的载瘤动脉中放置支架，改善弹簧圈在瘤腔内的盘绕效果，并避免其突入载瘤动脉内。目前临床上常用的自膨式支架包括第一代开环式支架（Neuroform），第二代激光雕刻的镍钛合金闭环式支架（Enterprise 和Solitaire 系列等），以及第三代编织支架（LVIS 系列与LEO 系列等）。激光雕刻支架具有在载瘤动脉中易展开和反复回收的优点，而编织支架还可通过控制微导管张力来调节支架打开的状态，兼并更密集的网孔设计，可提供更优的贴壁力，从而降低了支架在弯曲血管中的迁移风险。

多数情况下，单支架辅助栓塞即可达到动脉瘤的致密栓塞[9]。但是，对于分叉部动脉瘤，特别是瘤颈口以动脉分叉部为中心的WNBA，常需置入2 个支架来有效遮挡瘤颈并保护双侧流出道[10]。在双支架辅助栓塞技术中最常用的是“Y”型支架技术，是先将第一枚支架放置于一条流出道中，然后第二枚支架平行或穿过第一枚支架放置于另一条流出道中。在构建“Y”型支架时，可选择一枚闭环支架与一枚开环支架、双闭环或双开环支架的类型，以及选用编织支架或激光雕刻的镍钛合金支架[11-12]。但目前尚无研究指出以上各类型的优缺点或最佳适应证。

一项meta 分析报道，使用“Y”型支架治疗的601例WNBA 中，术后即刻造影和远期随访造影的致密栓塞率分别为82.2%与95.4%，围手术期和远期的并发症发生率分别为6.7%与2.1%；相较于单支架辅助栓塞，“Y”型支架能明显提高WNBA 的远期致密栓塞率，以及降低手术相关并发症的发生率[3]。

双支架辅助技术除“Y”型支架外，还有“X”“T”型支架。其中“X”型支架主要用于治疗两支母管动脉交叉处的WNBA[13]；例如在治疗前交通动脉的动脉瘤时，在双侧前交通动脉发育良好的前提下，经双侧的大脑前动脉A1 段分别释放2 个支架。

上述的“Y”与“X”型支架技术在载瘤动脉中都会存在相互重叠或交叉的支架段，这些支架段不能被内皮细胞完全覆盖，即内皮化不良，从而可能增加血栓并发症的发生率。为解决这一问题，近来提出了“T”型支架技术，该技术最初是作为“Y”型支架的一种替代方法来治疗位于基底动脉尖端的WNBA[14]。构建“T”型支架的技术重点是使2 个支架相接但不相叠，该技术对操作者的要求较高，第二枚支架的近端必须覆盖瘤颈口，且与已展开的第一枚支架的网面良好接触。“T”型支架技术为WNBA 的治疗提供了一种可行有效的方法[15]；但能否降低血栓或其他并发症的发生率，仍需大样本量的研究予以证实。

3 类支架装置

3.1 Barrel vascular reconstruction device（VRD）

近年来新开发的Barrel VRD 是一种自膨式的镍钛合金支架。该支架的中间部分向外膨大，呈现出中间宽、两端窄的“酒桶状”结构，中间膨大的部分用于覆盖瘤颈的同时，使支架即使在血管的分叉部也能紧贴管壁展开。其目的是能够替代双支架辅助栓塞技术，使单支架联合弹簧圈即可完成对分叉部动脉瘤或WNBA 的致密栓塞，从而避免双支架对血管壁的额外损伤，以及降低术中的操作难度和缩短手术时间[16]。尽管目前尚无研究证实Barrel VRD 和双支架辅助栓塞技术在安全性或有效性方面具有显著差异；但已有学者报道了使用Barrel VRD 联合弹簧圈作为二次手术治疗1 例经栓塞后复发的WNBA 患者，取得了良好的远期栓塞效果，该学者认为Barrel VRD 中间部分向外膨大的设计，可以刚好适配栓塞后再通的瘤颈，并承接瘤腔内二次栓塞的额外弹簧圈[17]。但仍需更多的临床案例来评估Barrel VRD 对复发动脉瘤进行二次栓塞的有效性。

3.2 pCONus

pCONus 是针对血管内介入治疗WNBA 而开发的自膨式类支架装置，由电解脱激光雕刻的镍钛合金组成。pCONus 远端的冠状结构和花瓣式结构可放置于瘤颈口内侧，促进瘤腔内的致密填塞并防止弹簧圈逃逸，同时为流出道提供良好的保护。一项包含了pCONus 治疗115 例WNBA 患者的前瞻性多中心研究报道，术后即刻造影结果显示致密栓塞率为69.6%；在远期影像随访中，3～6 个月和7～12 个月的致密栓塞率分别为75.0%和65.6%[4]。该研究指出pCONus 可有效提高WNBA 的致密栓塞率，并降低手术相关并发症的发生率。

近年来随着技术的发展，在pCONus 的基础上研发了pCONus-HPC。pCONus-HPC 是在装置表面涂以新型聚糖基多层复合物涂层，具有抗血小板黏附作用。目前，已有研究指出使用pCONus-HPC 治疗未破裂或急性破裂的动脉瘤时，选择单一抗血小板药物治疗并不会增加相关并发症的发生率[18-19]。通常情况下，使用血管内置物如支架、类支架装置来治疗颅内动脉瘤时，都需要双联抗血小板药物（dual antiplatelet drugs，DAPT）来预防血栓栓塞并发症[20]。尽管DAPT 已被证明可以减少血栓栓塞的发生率[21]；但急性破裂的动脉瘤导致自发性蛛网膜下腔出血时，患者处于高凝状态，DAPT 会增加再次出血的风险。此外，DAPT 可能还会面临原有疾病如消化道溃疡加重、患者对抗血小板药物弱应答或过度应答等问题。因此，pCONus-HPC 在单一抗血小板药物下治疗颅内动脉瘤具有重要的意义，但目前仍需大样本量的随机对照试验和远期随访来证实这一方案的可行性。

pCANvas 则是在装置远端的花瓣式结构处有一张生物相容性的膜，类似于一张具有双相作用的大网，在防止弹簧圈突入载瘤动脉的同时，减少流入瘤腔内的血液，降低动脉瘤复发率。目前对于pCANvas的临床研究相对较少，一项小样本量的前瞻性研究认为在无弹簧圈栓塞的情况下，单独使用pCANvas 治疗分叉部动脉瘤或WNBA 时，虽然短期可取得良好的栓塞率，但长期的效果并不理想[22]。因此，pCANvas 装置可能仍需联合弹簧圈栓塞才能达到满意的治疗效果。

3.3 eCLIPs

eCLIPs 是治疗WNBA 开发的一种新型的类支架装置，与pCONus 不同的是，eCLIPs 除了作为支架固定弹簧圈，还兼顾血流导向的作用。eCLIPs 装置的外观形状呈鱼刺型，由2 个不同部分构成，前半部分较稀疏，被称为“锚”，作用是将装置固定在血管分叉部远端的一条流出道内；后半部分较密集，被称为“叶子”，可覆盖动脉瘤颈部以固定弹簧圈，并起到分流作用，减少血流进入动脉瘤腔，促进瘤颈部新生内膜生长。一项使用eCLIPs 联合弹簧圈栓塞治疗20 例分叉部WNBA 的研究结果显示，其技术成功率为90%，术后即刻与1 年后随访造影的致密栓塞率分别为80%和89%，并且在所有接受了1 年随访的患者中，未出现大面积脑梗死或死亡的病例[23]。

4 Woven EndoBridge（WEB）装置

WEB 装置是一种瘤内扰流装置，主要用于血管内介入治疗颅内分叉部动脉瘤或WNBA。WEB 装置是由镍钛合金编织而成的密网结构，通过微导管输送至瘤腔内，并自膨胀呈笼状形态贴合瘤壁，末端覆盖瘤颈部，干扰血流进入瘤内，从而诱导瘤内血栓形成，达到闭塞动脉瘤的目的。一项meta 分析纳入了使用WEB 装置治疗的737 例颅内动脉瘤患者，中期（6～24个月）随访造影显示，完全栓塞和致密栓塞率分别为67.3%和86.6%；远期（24 个月之后）随访造影中，完全栓塞和致密栓塞分别为69.3%和90.1%，出血性并发症和血栓栓塞并发症的发生率分别为1.2%和4.0%[5]。此外，还有文献通过回顾性或前瞻性研究，证实了WEB 装置用于治疗WNBA 在术中短期和中远期的有效性及安全性[5，24]。相较于SAC 和类支架装置，由于WEB 装置不属于血管内置入物，对于治疗急性破裂动脉瘤患者，围手术期无需抗血小板药物治疗，这也是WEB 装置的一大优势[25]。

目前，WEB 装置已更新了多款迭代版本，由最初的双层笼状结构版本（WEB-DL），到后来的单层笼状结构版本（WEB-SL/SLS）。有研究对双层和单层笼状结构版本进行了评估发现，临床更倾向于选择WEB-SL/SLS 治疗体积较小或位于前交通动脉的动脉瘤[26]。可能是因为WEB-DL 的双层笼结构会增加装置在血管内导航和在瘤腔内部署的难度。

近年来在单层笼状结构的基础上，又开发了配备更小直径的微导管版本（WEB-21 配备0.021 英尺微导管、WEB-17 配备0.017 英尺微导管）[27]。目前，WEB装置已显示出较高的安全性与有效性，设备不断的升级也将其治疗的适应证逐渐扩展到瘤体更小和更远处的动脉瘤，但新版本的远期稳定性和有效性仍需进一步评估[28]。同时，其他类型的瘤内扰流装置如Medina 装置、Artisse 装置和Contour 等装置也将逐步应用于临床[29]。

5 小结

随着介入技术的发展与设备的更新，目前已有多种治疗WNBA 介入方式，包括双腔球囊微导管、双支架辅助技术、类支架装置和囊内扰流装置等。目前，尽管上述部分方式或设备已被证实了治疗颅内动脉瘤的可行性、安全性与有效性，但针对治疗WNBA 这类特殊类型的复杂动脉瘤，累计病例的数量仍然相对较少。其各自的最佳适应证、治疗经验及远期预后，仍需通过进一步的研究予以证实。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。