2014-2020年广东省不同年龄段结核病患者耐药特征及应对防治策略

卓文基 魏然 陈燕梅 陈珣珣 余美玲 郭卉欣 梁鸿迪 梁静 赖晓宇

1广东省结核病控制中心（广州 510630）；2东莞市第六人民医院（广东东莞 523129）

抗生素的出现尽管在一定程度上遏制了结核病的传播，但随着抗生素的广泛应用，耐药结核病，如耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）和广泛耐药结核病（extensively drugresistant tuberculosis，XDR-TB）也随之出现，其发病率也逐年增长［2］。耐药结核病对临床现有药物具有较强耐药性，且治疗需时长、常需使用多种不良反应较大的抗结核药物，对患者的治疗依从性要求极高，这导致了耐药结核病相比药物敏感性结核病具有更高的病死率和治疗失败率［3］。因此，公共卫生系统有必要常规监测耐药结核病的发病情况、发病趋势和耐药趋势。本研究对2014-2020年广东省32个结核病耐药监测点的结核病患者耐药特征进行了分析，并总结出了一定的耐药结核病应对防治策略，在此分析总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2014-2020年广东省32个结核病耐药监测点结核病患者的39 048株MTB临床分离株为研究对象，回顾性分析资料完整的39 048例耐药结核病患者及实验室相关资料。

在本研究中，MTB临床分离株来自于如下监测点：珠三角地区的增城区、越秀区、番禺区、中山市、斗门县、台山市、惠州市惠城区、东莞市、深圳市宝安区、佛山市顺德区、佛山市，粤西地区的广宁县、湛江市、遂溪县、雷州市、信宜市、电白县、高州市、罗定市、阳西县，粤北地区的南雄县、仁化县、英德市、河源市源城区、连平县，粤东地区的潮州市潮阳区、梅州市梅江区、五华县、潮安县、揭西县、普宁市、汕尾市汕尾城区。

研究按年龄将患者分为儿童组（年龄≤ 18岁）、青壮年组（18岁 ＜ 年龄 ＜ 60岁）及老年组（年龄≥60岁）。

1.2 研究方法

1.2.1 分枝杆菌分离培养和菌群鉴定应用改良罗氏培养基进行分枝杆菌分离培养，应用硝基苯甲酸培养基（P-nitrobenzoic acid medium，PNB）培养鉴别结核分枝杆菌复合群（mycobacteriumtuberculosiscomplex，MTC）和非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）。

1.2.2 MTC体外药物敏感性测试痰培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》［4］进行。药敏感性检测采用WHO《抗结核药物药敏试验技术手册》［5］推荐的罗氏固体培养基比例法进行，选择治疗前首次培养阳性的分离菌株进行药物敏感试验。检测的药物包括异烟肼（isoniazid，INH）、链霉素（streptomycin，Sm）、乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、利福平（Rifampicin，RFP）、卡那霉素（kanamycin，Km）、丙硫异烟胺（protionamide，Pto）、卷曲霉素（capreomycin，Cm）、氧氟沙星（ofloxacin，Ofx）和对氨基水杨酸钠（para-aminosalicylic acid，PAS），药物浓度分别为0.2、40、2、40、30、40、40、4和1 μg/mL，具体操作严格按照《结核病实验室检验规程》进行。

在全球化大背景下，企事业单位可能会面临新的形势、新的任务、新的机遇、新的挑战，要想在新环境下有出色的表现，在现代经济中占一席之地，完善单位内部控制是关键，进而制定出合理的内部控制建设方案。

1.2.3 监测哨点检测质量控制各监测哨点定期（1-2次/月专人专车）将分离培养的菌株上送哨点所在地级市结核病防治机构结核实验室进行药敏试验，地级市结核实验室在完成药敏试验后将结果等信息向哨点反馈同时报送省结核病控制中心参比实验室，监测期内各地级市结核病防控机构结核实验室每年度接受国家疾病预防控制中心结核参比实验室组织的药敏熟练度测试一次，成绩均达到及格以上。

1.2.4 相关诊断和定义耐药结核病分类如下［6］：（1）单耐药结核病（monodrug-resistant tuberculosis，MR-TB），对1种一线抗结核药物耐药；（2）多耐药结核病（poly-resistant tuberculosis，PDR-TB）：对1种以上的一线抗结核药物耐药，但不同时耐INH和RFP；（3）MDR-TB，耐INH和RFP；（4）XDR-TB，对氟喹诺酮类抗生素中至少1种以及3种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中至少1种耐药的MDR-TB。患者则按治疗史分为初治和复治［7］：初治为从未因结核病应用过抗结核药治疗者、正在进行标准化疗方案规则用药而未满疗程者和不规则化疗用药未满1个月者；复治指因结核病不规则或不合理服用抗结核药品治疗超过1个月者以及复发和初治失败者。

1.3 统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，数据符合正态分布，应用t检验进行比较，计数资料以百分数表示，应用χ2检验进行比较，研究预设P＜ 0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况研究共涉及39 048例结核病患者。按年龄和地域可分层为：儿童组1 274例，年龄0 ～18岁，平均（15.8 ± 3.9）岁，其中珠三角地区患者757例，粤东西北地区患者517例；青壮年组28 184例，年龄19 ～ 59岁，平均（38.7 ± 12.0）岁，其中珠三角地区患者18 635例，粤东西北地区患者9 549例；老年组9 590例，年龄60 ～ 88岁，平均（69.1 ± 7.3）岁，其中珠三角地区患者4 481例，粤东西北地区患者5 109例。

2.2 总体人群和分年龄段人群对不同药物的耐药率

2.2.1 总体人群耐药情况对不同年份全省32个结核病耐药监测点患者MTB临床分离株对9种抗结核药物的耐药情况进行分析，耐药率从高至低依次为Sm（16.1%）、INH（11.0%）、EMB（7.0%）、RFP（6.9%）、Ofx（4.3%）、Pto（4.0%）、PAS（3.8%）、Cm（3.2%）、Km（2.9%），且各种抗结核药物不同年度间的耐药率差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

表1 各年度MTB临床分离株对9种抗结核药物的耐药情况Tab.1 Drug resistance of MTB clinical isolates to 9 anti-tuberculosis drugs in each year 例（%）

2.2.2 分年龄段人群耐药情况依年龄段分析发现，三个年龄段耐药情况基本相同，其中耐Sm均为最高，其次为耐INH，耐EMB和耐RFP情况相近。且各种抗结核药物不同年龄段间的耐药率差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。见表2。

表2 各年龄段人群MTB临床分离株对9种抗结核药物的耐药情况Tab.2 Drug resistance of MTB clinical isolates to 9 anti-tuberculosis drugs in different age groups 例（%）

2.3 总体人群、分年龄段人群和不同区域人群的耐单药、耐多药、MDR和XDR率

2.3.1 总体人群耐药情况32个结核病耐药监测点患者MTB临床分离株的单耐药率、多耐药率、耐多药率、广泛耐药率和总耐药率分别为14.46%、5.16%、4.58%、1.29%。不同年度间MTB临床分离株耐药率总体呈现平稳波动的趋势。见表3。

表3 按年份统计的MTB临床分离株的耐药情况Tab.3 Drug resistance of MTB clinical isolates by year

2.3.2 分年龄段人群耐药情况儿童组患者MTB临床分离株单耐药率（15.4%）高于青壮年组（14.9%）及老年组（12.9%），差异有统计学意义（χ2= 23.406，P＜ 0.001）；三个年龄组患者MTB临床分离株多耐药率差异无统计学意义（P＞ 0.05）；青壮年组（5.0%）和老年组（5.0%）患者MTB临床分离株耐多药率基本相同，高于儿童组患者（3.1%），三组差异有统计学意义（χ2= 11.357，P= 0.03）；老年组患者MTB临床分离株广泛耐药率（2.1%）显著高于儿童组（0.8%）及青壮年组（1.0%），差异有统计学意义（χ2= 65.935，P＜ 0.001）。见表4。

表4 按年龄段统计的MTB临床分离株的耐药情况Tab.4 Drug resistance of MTB clinical isolates by age group

2.3.3 分区域人群耐药情况来自珠三角地区的患者MTB临床分离株的单耐药率（14.8%）略高于粤东西北地区（13.8%），差异有统计学意义（χ2=1 592.594，P＜ 0.001）；珠三角地区的患者MTB临床分离株的多耐药率（5.3%）高于粤东西北地区（4.8%），差异有统计学意义（χ2= 552.633，P＜ 0.001）；珠三角地区的患者MTB临床分离株的耐多药率（4.7%）高于粤东西北地区（4.2%），差异有统计学意义（χ2= 481.171，P＜ 0.001）；珠三角地区的患者MTB临床分离株的广泛耐药率（1.4%）高于粤东西北地区（1.1%），差异有统计学意义（χ2= 165.01，P＜ 0.001）。见表5。

表5 按地域统计的MTB临床分离株的耐药情况Tab.5 Drug resistance of MTB clinical isolates by region

表6 各年度MTB临床分离株对重点药物的耐药情况Tab.6 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs in each year

表7 按年龄段统计的MTB临床分离株对重点药物的耐药情况Tab.7 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs according to age group

表8 按地域统计的MTB临床分离株对重点药物的耐药情况Tab.8 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs by region

2.4 总体人群、分年龄段人群和不同区域人群的耐重点药物（氟喹诺酮、利福平）率

2.4.1 总体人群耐药情况耐利福平患者率（6.93%）高于耐氧氟沙星患者率（4.35%）。

2.4.2 分年龄段人群耐药情况对三个年龄段患者耐重点药物（氧氟沙星、利福平）率进行χ2检验，其中年龄≥ 60岁的患者耐氧氟沙星率（5.79%）明显高于年龄19 ～ 59岁（3.45%）及≤ 18岁的患者（3.9%），差异有统计学意义（χ2= 63.849 ，P＜0.001）；三个年龄段耐利福平率差异无统计学意义（χ2= 1.383，P＞ 0.05）

2.4.3 分区域人群耐药情况对珠三角地区和非珠三角地区患者耐重点药物（氧氟沙星、利福平）率进行χ2检验，珠三角地区耐氧氟沙星率（11.33%）明显高于非珠三角地区（4.13%），差异有统计学意义（χ2= 810.507，P＜ 0.001）；珠三角地区耐利福平率（6.92%）明显高于非珠三角地区（2.71%），差异有统计学意义（χ2= 349.385，P＜0.001）。

3 讨论

本研究分析了2014-2020年间广东省32个结核病耐药监测点的结核病患者耐药特征，研究数据时间跨度广、监测点分布具有代表性、纳入样本量较多，其结果对广东省乃至全国的耐药结核病防治工作具有一定意义。

本研究发现，MTB临床分离株中，对链霉素、异烟肼、乙胺丁醇和利福平耐药率最高，且不同药物的耐药率分布在不同年龄、地域中无显著差异，这与国内外多个地区的研究结果相一致［8-10］。上述药物耐药率较高的原因可能包括药物临床使用时间长（如链霉素在临床应用已有近70年）、特定药物的耐药屏障弱［11-12］、抗生素滥用导致的交叉耐药［13］等有关。

研究表明，广东省的结核病患者总体耐药率在7年间保持平稳态势，这得益于近年来不断加强的结核病防治宣教、结核病直接督导治疗（directly observed therapy，DOT）的普及和耐药结核病的更有效药物的出现。在分年龄段耐药方面，儿童患者MTB临床分离株单耐药率较高，但多耐药率较低，有资料认为［14］，这一点和儿童结核病主要来自于家庭传播有关；老年患者MTB临床分离株的广泛耐药率较高，体现了耐药结核病在老年人群中发病率的急速增长［15］，而其原因可能与老年人抗生素暴露较多、身体一般条件差等有关［16］。此外，珠三角地区MTB临床分离株耐药率普遍比非珠三角地区高，这一差异的来源尚不明确，或与经济发达地区结核病筛查诊断率较高、既往抗生素暴露较多、人口流动性较大等因素有关。

此外，本研究还重点探讨了不同来源MTB临床分离株对重点药物（利福平、氧氟沙星）的耐药率差异。利福平和氧氟沙星属于结核病耐药性鉴别的“守门员”（gate-keeper）药物，有明确证据表明，利福平耐药与MDR-TB具有极强关联［17］，而氟喹诺酮类药物（如氧氟沙星）的耐药与MDR-TB/XDR-TB治疗结局不良密切相关［18-19］。根据WHO的相关指南，不论是否存在其他药物耐药，利福平耐药性结核病应直接采取和MDR-TB相同的治疗方案［20］，因此快速检测MTB临床分离株对利福平的耐药性尤为重要。本研究发现MTB临床分离株对利福平的耐药率处在较高水准（为第四常见的耐药药物），但氧氟沙星耐药率并非如此；且珠三角地区的MTB临床分离株相对其他地区更常见利福平和氧氟沙星耐药，与既往研究［21］相一致。这些差异的来源尚未明确，但可能与抗生素暴露较多带来的交叉耐药［13，21］有关。值得注意的是，现有的MTB分子学诊断方法（如Xpert MTB/RIF、MTBDRplus及多种全基因组测序平台等）可快速、高效鉴别耐利福平和/或耐氟喹诺酮类药物菌株，但此类方法亦有一定假阴性可能［22］，临床使用中应对此加以警惕。

综上所述，本研究通过对2014-2020年间广东省32个结核病耐药监测点的结核病患者的耐药特征进行了详细的分析与解读，阐明了广东省在此期间的耐药结核病流行情况及其特点，并对耐药结核病的防治提供了具一定参考价值的观点。当然，本研究同样具有一定局限性，如检测方法单一依赖培养、不同地区的样本选择可能存在偏倚、未能探究实验室检出的耐药结核病患者的相关临床结局等。以上问题将会在后续的研究中加以改进与进一步探讨。