距下制动器治疗成人扁平足的研究进展△

段志豪，周游

（三峡大学附属仁和医院骨科，湖北宜昌 443000）

成人获得性扁平足畸形（adult acquired flatfoot deformity,AAFD）是一种以内侧纵弓塌陷、后足外翻和前足外展为特征的疾病，同时支撑足踝的后内侧软组织功能失效［1］。通常由胫骨后肌腱功能障碍（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）引起，AAFD 已成为临床上一种常见的疾病，虽然确切的患病率仍然未知，但据估计会影响超过3%的成年人口［2］。近年来，距下关节制动器在治疗AAFD 中的应用越来越广泛，其既可以作为一种独立的手术，也可以作为一种附加手术［3］。一项对美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）成员的问卷调查显示，美国40%的成员做过距下关节制动术（subtalar arthroereisis, STA），其中60%的成员仍在用STA，在非美国受访者中，66%的成员做过STA，其中80%的成员仍在做STA，STA 仍然被广泛应用于治疗扁平足［4］。

1 AAFD 分期分类

1989 年，Johnson 和Strom 提出了与PTTD 相关的基于胫后肌腱的状况、后足的位置和畸形的柔韧性的3 级分类［5］。Myerson 等［6］增加了第4 个阶段，包括踝关节和三角韧带受累。2007 年，Bluman 等［7］将II 期细分为3 种类型，详细分期为：I 期为压痛和腱鞘炎，但无足弓部塌陷畸形；IIA1 期以足跟部外翻为主，前足柔软；IIA2 期以足跟部外翻为主且前足僵硬；IIB 期以足外展为主；IIC 期后足外翻伴有内侧柱不稳；III 期有无法矫正的前足外展和后足外翻的固定畸形；IV 期有踝关节畸形。目前临床上应用最广的还是Bluman 等改良后的分期方法。

2012 年，Raikin 等［8］提出一种新的分类系统，更关注中足，称为后足、踝、中足（rearfoot, ankle and midfoot,RAM）分类，RAM 分类对每个部位畸形进行评估和分级，包括临床和影像学，Raikin 等保留了最初的I～III 级分类以及Bluman 等的子分类，但将它们分别应用于后足、足踝和中足，进行评估分级，每个解剖位置都相互独立地进行评估，从而选择针对患者的个体化干预措施。

2020 年，Myerson 等［9］提出最新的分期方法为进行性足部塌陷畸形（progressive collapsing foot deformity, PCFD），它基于柔韧性（I 期）或僵硬性（II期）的畸形，并通过添加1 种或多种现有畸形（A-E类）进一步描述，见表1。Myerson 等认为柔韧性AAFD 的解剖结构不仅包括胫后肌腱的断裂，最重要的是弹簧韧带和三角韧带，特别是弹簧韧带对跗跖骨-舟骨关节的悬吊效应提供的关节支撑，在评估任何AAFD 时，必须对其进行评估并始终将其考虑在内。

表1 进行性足部塌陷畸形（PCFD）分期Table 1 Classification and nomenclature of progressive collapsing foot deformity(PCFD)

2 制动器分型

Graham 等［10］将制动器按结构外形分为I 型（包括IA 和IB）和II 型两类。IA 型为圆柱形设计、IB型为圆锥形设计、II 型呈内侧圆柱形和外侧圆锥形相结合的结构，各型制动器放置位置也稍有不同（图1）。以往应用于STA 的均属于I 型，只能置入到跗骨窦的外侧部分，因此不能完全稳定距下关节，并且限制了距下关节的正常活动，常易脱出，术后疼痛症状较多，移除率亦较高。近年来，II 型制动器应用越来越多，制动器前缘越过纵向等分线，其在I 型优点的基础上，还能保持距下关节正常范围的运动［11，12］。许鉴等［13］通过对两类制动器治疗IIa 期AAFD 的生物力学比较，结果表明不论是I 型还是II型制动器，均能降低足底及内侧柱各骨块应力，将内侧应力转移至外侧并稳定足弓，但是II 型矫正效果更为理想。Xu 等［14］比较了两类制动器在II 期AAFD中的生物力学效应，分析了足底应力分布、内侧柱和外侧柱的峰值等结果，研究显示两类制动器对AAFD都有良好的矫正效果，然而II 型的设计比I 型显示出更明显的效果。制动器应用于STA 和距下关节稳定术（extra-osseous talotarsal stabilization,EOTTS）［11］。

图1 距下关节制动器放置位置示意图（红线为距骨纵向等分线）。Figure 1.Schematic diagram of the placement position of the subtalar arthroereisis(the red line is the longitudinal bisector line of the talus).

3 制动器基础研究

Wong 等［15］对定制制动器治疗AAFD 的有限元分析，发现其可能在舟状骨高度升高、韧带劳损缓解和侧化关节负荷等方面有积极的治疗效果。Wong等［16］通过对STA 治疗AAFD 的生物力学结果进行分析，发现结果不支持STA 可以将内部负荷转移和压力恢复到正常水平的假设，STA 可能无法完全弥补PTTD 对中足稳定性的破坏，而且在生物力学上也不足以治疗PTTD。Saxena 等［17］对100 例接受STA 手术的AFFD 患者进行前瞻性研究，平均年龄53 岁，平均随访6.7 年，研究显示，因跗骨窦疼痛导致的制动器去除率为22.1%，患者年龄不是制动器去除的危险因素，然而制动器大小是去除的危险因素，7 mm和11 mm 的制动器去除率明显更高，制动器取出后，矫正效果没有改变。Tarissi 等［18］研究发现，置入制动器直径越大，后距下关节的外侧开口和跟骨的内侧平移越大，但超过一定尺寸后，与矫正效果不再有关联。Saxena 和Tarissi 等认为中等大小的制动器（9 或10 mm）可能是首选。

4 手 术

4.1 单独手术

其适应证为AAFD Ⅰ期和Ⅱ期。禁忌证为晚期退行性距下关节炎、炎症性关节病、化脓性关节炎、更晚期的PTTD 、胫后肌腱舟骨附着点的疼痛和压痛、手术部位活动性感染、存在巨大的副舟骨或胫后肌腱完全断裂［11，19］。

解冰等［20］对27 例AAFD 患者采用HyProCure 跗骨螺钉实施EOTTS 治疗的早期疗效分析，只有1 例患者发生切口浅表感染，给予加强换药后完全愈合。影像学结果得到明显改善，AOFAS 评分由术前的（44.2±11.1）分，提高到术后（77.3±10.7）分，短期疗效显著。刁乃成等［21］对24 例应用STA 治疗的AAFD 患者进行研究，术后患者均没有伤口感染和不愈合发生，影像学结果和AOFAS 评分均有明显改善，制动器取出率为18.2%，患者的总体满意率为72.7%。

Silva 等［22］对76 例IIB 级AAFD 患者进行研究，患者接受侧柱延长（lateral column lengthening,LCL）手术（43 足）或STA 手术（36 足），LCL 组和STA 组在术后24 个月的放射学结果相当，LCL 组有更高的AOFAS 和视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分，Silva 等认为即使STA 的并发症发生率较高，但STA 仍然是治疗AAFD 的一种可靠手术。Viladot 等［23］对35 例IIA 期接受STA 的患者进行研究，平均随访47.5 个月，结果显示74%的病例获得了优秀或良好的结果，手术最常见的并发症是跗骨窦疼痛，发生率大概35%，术后1 年去除制动器即可缓解疼痛。

Ceccarini 等［24］对29 例接受STA 治疗的IIA 期AAFD 患者进行研究，平均年龄46.4 岁，平均随访34.2 个月，术后AOFAS 显著增加，VAS 评分显著减少，23 例（79.4%）患者术后满意度为优或良，在术后的前3 个月，有5 足（16.1%）报告有跗骨窦疼痛，Ceccarini 等认为对于60 岁以下的IIA 期AAFD患者来说，STA 可以取得良好的术后结果，可以纠正过度的后足外翻。De Retana 等［25］认为与跟骨内侧截骨术（medializing calcaneal osteotomy, MCO） 相比，STA 的优点是操作简单快速，需要较少的固定，没有不愈合的风险，并且避免了足踝部内侧神经血管损伤和畸形愈合，STA 比MCO 具有更大的矫正后足外翻潜力。

Zhu 等［26］对STA 治疗的24 例II 期AAFD 患者进行研究，平均随访29.7 个月，术后AOFAS 评分平均为85.6 分，术前距骨第一跖骨角和距舟覆盖角（talonavicular coverage angle, TNCA）平均为13.9°和38.3°，术后平均为1.6°和11.2°，末次随访时无畸形复发。Zhu 等认为STA 是II 期AAFD 患者的有效治疗术式之一，它可以单独用于矫正轻度后脚外翻，也可以与MCO 一起进行，以使严重II 期AAFD 畸形得到更多矫正。Graham 等［27］在9 具新鲜冰冻尸体上进行EOTTS，用微型差动变磁阻传感器测量胫后肌腱的伸长，研究发现制动器通过稳定距跟关节复合体和减轻异常的后足内旋，有效减少了施加在胫骨后肌腱上的过度异常应变，Graham 等认为EOTTS 可以预防或治愈PTTD 导致的AAFD。

4.2 联合手术

早在2005 年成人扁平足的临床实践指南中，STA 便被建议为一种辅助手术方式［28］。Bernasconi等［29］对21 例IIB 级AAFD 的患者进行回顾性分析，这些患者接受了MCO 等手术以及有或无STA。结果显示STA 是TNCA 和跟骨-第五跖骨角（calcaneofifth metatarsal angle, CFMA）变化的唯一预测因子，在TNCA，使用STA 辅助治疗的足影像学改善的标准差为（19.7±3.4）°，而未使用STA 时为（11±2.7）°。在CFMA，有STA 时平均改善的标准差为（6.9±1.4）°，无STA 时为（1.8±1）°，最终建模表明STA 独立影响TNCA 10.1° 和CFMA 5° 。4 例（33.3%）主诉跗骨窦持续疼痛，术后7～14 个月内取出制动器，疼痛立刻缓解且矫正的影像学结果没有显著变化。Yasui 等［30］研究认为，关节镜下STA 联合注射血小板血浆是治疗症状性IIA 期AAFD 的一种安全有效的手术方法。

Walley 等［31］对45 例接受了MCO 等的II 期AAFD 患者进行回顾性研究，其中15 例患者附加了STA，平均随访4.5 年，结果显示附加STA 的患者获得正常TNCA 的可能性增加，跗骨窦疼痛导致的制动器去除只有1 例（6.7%），Walley 等认为附加STA时可以有效改善前足外展，这与Bernasconi 等的研究结果一致。Fang 等［32］对21 例IIB 级AAFD 患者进行回顾性研究，目的是对LCL 和STA 两种手术进行比较，所有患者都接受了关节镜下腓肠肌移位术和MCO，9 例患者接受了LCL 手术，12 例患者接受了STA，结果显示两组患者的功能都有显著改善。影像学上，STA 组矫正效果不及LCL 组。Fang 等表明，尽管STA 手术置入物去除率相对较高（33.3%），但是STA 仍然是用于治疗AAFD 的有效术式。

与上面结论不同的是，Merĉun 等［33］使用第二代制动器HyProCure®治疗87 例扁平足患者，年龄6～75 岁，包括单独（76 足）或联合手术（47 足），术后平均随访30 个月，EOTTS 术后患者总体满意度为84%。患者对足部稳定性的感知改善率为75%，足部畸形改善率为85%，日常生活活动改善率为64%，作为单独手术，二次手术率低，满意率高，接受联合手术的患者接受了更多的二次手术，满意度大大降低。

Irgit 等［34］通过综述分析认为STA/EOTTS 是微创、低风险、有应用前景的手术方式，治疗AAFD具有良好的短中期效果。段志豪等［11］通过综述分析认为STA 是治疗AAFD 的可靠手术方法，但是AAFD 与软组织功能障碍引起的骨结构紊乱有关，STA 能恢复骨结构，但是不能解决软组织问题，所以STA 联合其他手术应用更广，手术疗效更好。Mattesi等［35］通过综述分析，纳入12 篇文献，共包括395 例患者，平均年龄46.6 岁，平均随访38.3 个月，所有文献都报告了患者功能改善，主观结果为优秀或良好，在单独的STA 中，AOFAS 评分从平均53 分增加到75 分，在联合手术中，AOFAS 评分从平均51.3分增加到84.1 分。Mattesi 等发现STA 很少作为II 期AAFD 的一个独立手术，良好的放射学和临床结果是由于将STA 与一种或多种辅助手术相结合得到的。Lee 等［28］建议无论是单独使用还是作为一种辅助手术，STA 都应该只考虑用于早期PTTD 导致的柔韧性扁平足。Chang 等［36］认为整形外科和足踝外科都发现了STA 在治疗AAFD 中的益处，并报道了他们的早期结果，但是长期结果有待进一步研究。与前面结论不同的是，Jackson 等［37］通过综述分析，认为制动器会导致跗骨窦疼痛从而引起置入物去除，在AAFD患者中并没有显示出更优良的结果。

5 并发症和优点

并发症包括由尺寸过小的制动器引起的矫正不足和跗骨窦疼痛；过大制动器引起的过度矫正、滑膜炎、感染和腓骨痉挛；以及神经损伤和距骨颈骨折。并发症的补救措施包括用更大或更小的制动器替换不合适的制动器，在持续疼痛的情况下移除制动器，或适当的抗炎或抗生素治疗［38］。手术的许多优点与其相对较小的侵入性和畸形易逆转性有关；STA/EOTTS的一个关键优势是在任何术后并发症的情况下，可以移除制动器，以及在移除后矫正效果不变；患者能够在术后立即承重，这使得该手术能在门诊进行。这种手术的安全性、成本效益和较小的侵入性表明，它可能是一些患者合适的选择［39，40］。

6 小结和展望

AAFD 是临床治疗的难点也是热点，近年来随着距下关节制动器的不断改进，手术方式也从STA 发展到了EOTTS，制动器在儿童扁平足中的应用较为广泛，手术效果也得到越来越多医生和患者的肯定。但是制动器应用于AAFD 的疗效一直存在争议，绝大部分作者认为制动器是前期AAFD 患者一种可靠的手术选择，其具有微创、花费少和易操作等优点，单独的STA/EOTTS 可恢复骨性结构，但不能解决软组织问题，当结合其他手术时，临床和放射学改善更大，因此临床上建议联合手术治疗。