综合护理干预对耐多药结核病患者心理状态及服药依从性的影响*

王淑梅,热依娜·麦德力汗

(新疆塔城地区人民医院,新疆 塔城 834700)

耐多药结核病,是指结核分枝杆菌至少对利福平和异烟肼两种一线药物产生耐药性[1]。2010年全国第五次结核病流行病调查显示,我国结核病患者中耐药感染率为6.87%[2],且近年呈明显升高趋势,目前已成为难治性结核病的重要原因[3]。由于耐多药结核病治疗难度大,治疗费用高,治愈率低,治疗时间长[4],严重威胁着患者的身心健康,导致部分患者治疗依从性差。因此,如何帮助患者改善治疗依从性、提高治愈率是临床医护人员迫切需要解决的关键问题。本研究自2018年10月起开展耐多药结核病的护理综合干预措施,经历了3年余,实施干预100例耐多药结核病患者,现将干预过程及干预效果做以下汇报。

1 对象与方法

1.1对象 选取新疆塔城地区人民医院门诊及住院治疗的耐多药结核病患者200例作为研究对象。其中男性132例、女性68例;年龄18～72岁、平均年龄40.0岁;职业以农民为主。200例耐多药结核病患者随机分为干预组和常规组,100例/组。纳入标准:纳入患者均被确诊为耐多药肺结核(诊断标准依据《肺结核诊断和治疗指南》[5]);Gene-xpert、MTB/RIF、结核分枝杆菌培养+药敏以及结核分枝杆菌培养(罗氏法)检测利福平和异烟肼同时耐药的情况;年龄≥18岁;患者了解病情,意识思维清晰,语言交流正常。排除标准:有意识、精神障碍的患者。本研究方案获得医院医学伦理委员会审核批准,在实施前向每位患者详细解释本研究的目的、意义,并告知其在调查过程中的权利、义务及可能产生的风险和收益,确保患者知晓本研究的相关事项,签署知情同意书,并自愿接受调查。

1.2方法

1.2.1干预方法 两组患者均给予抗结核治疗。常规组采用常规健康教育及一般常规护理,干预组采用心理干预、团体活动等多形式的综合护理干预。患者在确诊治疗后,当周进行第1次干预,以后每个月进行1次干预,4个月后比较两组患者的心理状况分值及治疗依从性分值。12个月后,比较两组患者结核杆菌涂片检测结果、罗氏培养检测结果及血常规结果。

1.2.2研究的变量 本研究是纵向研究。收集的资料包括4个部分:(1)患者社会统计学资料,包括患者性别、年龄、文化程度、家庭经济状况等。(2)患者疾病相关资料,包括患者症状、既往病史、结核病程、疗程、治疗前后体重变化等。(3)参与干预活动情况,包括心理疏导、健康宣教、团体活动的频次和内容。(4)治疗效果,包括干预前后的服药依从性情况和心理状况及治疗前后的痰涂片检测结果、痰培养结果、血常规结果等。

1.2.3心理症状自评调查 采用症状自评量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)[6]调查问卷、使用通俗易懂的多种语言针对不同民族的患者进行调查,采用面访法在系统里填写选项,对于文化程度较低、理解能力差的患者给予适当的解释和指导,以提高患者的理解能力。认真指导患者完成SCL-90症状表,包括90个项目,10个症状因子,患者根据自己的实际情况做出独立判定。无遗漏、无错选,测评时间约20 min/次。从感觉、思维、情绪、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多方面综合评估患者心理健康状况。每个项目均采用5级评分制,A表示没有该症状,B表示该症状很轻的程度,C表示该症状中等程度,D表示该症状比较严重,E表示该症状非常严重,得分越高说明症状越明显、心理健康水平越低。对患者进行单独访谈,发放量表共200份,回收200份,有效回收率100.0%。

1.2.4服药依从性调查 采用修订版Morisky服药依从性量表[7]。量表Cronbach α系数为0.81,量表效度较好,CVI为1.00。量表包括8个条目,其中前7个条目答“否”计0分,答“是”计1分,条目5为反向计分,条目8按“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直”分别计1.00、0.75、0.50、0.25分,总分为8分。得分越高提示受试对象的服药依从性高,其中<6分为依从性低,6-7分为依从性中等,8分为依从性高。本研究采用面访法,统一指导语言进行问卷调查,对200例耐多药结核发放量表共200份,回收198份,有效回收率99.0%。

1.2.5心理干预 (1)心理支持疗法:首先尊重患者、理解患者并且关心患者,建立良好的医患关系,使患者充分信任医生,达到心理上的安全感,将患者心理中不良情绪和存在的症状真实地反馈给医生。主要内容包括心理咨询、心理暗示、生物反馈疗法,通过主动与患者沟通交流了解患者的担忧,为患者实施相应的心理疏导,尽量缓解患者的不良心理和情绪,促进患者主动配合医护人员进行治疗,提高患者的治疗依从性。(2)心理疏导:根据不同心理负性情绪的患者,针对性地使用个性化心理疏导,消除患者的心理问题,同时提高患者对耐多药结核病的认知,使患者了解到耐多药结核病的治疗方案,并且认识到耐多药结核病是可治的疾病,以提高患者战胜疾病的信心。(3)运动疗法:医护人员根据患者的爱好及身体状况针对性指导其运动方法及强度,告知患者运动对情绪好转的促进作用,指导患者一边听音乐,一边散步,或者跳健身操、打羽毛球等。

1.2.6团体活动 团体活动是医护人员组织的健康宣教活动,干预组每个月组织患者参加一次活动,活动的主题为“遏制结核,健康呼吸。”针对患者存在的各种问题,进行相应的干预。如:针对患者医学知识缺乏、服药和治疗依从性差、心理状况不佳等,进行讲解并给予指导。在活动室内张贴宣传海报、悬挂气球,营造欢快的现场气氛。科室工作人员将双语的宣传手册发给患者,大屏幕播放科室医务人员原创的结核病科普知识宣传短视频,通过文字、图片、视频等多种形式表达内容,展示出生动、形象、丰富的效果。在活动现场还为患者准备各种小礼品、日用品等,最大程度地调动患者参加活动的积极性。活动现场,患者相互交流、互相倾诉、共同进步。患者交流疾病的感受与体会,提高社会支持力度,缓解社会孤立而造成的不良情绪。建立医患微信群,医护人员在微信群里分享疾病知识科普、各种药物的作用和不良反应,通知各种检查的注意事项,提高患者认知水平。

1.2.7资料收集 通过访视调查、记录实验检查结果获得相应的资料。

2 结果

2.1两组患者基本特征分析 两组患者年龄、性别、文化程度、民族、职业、家庭经济状况各资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本特征分析[n(%)]

2.2两组患者SCL-90情况分析 SCL-90中躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、偏执、精神病性、睡眠及饮食几个维度,干预组得分均低于常规组(P<0.05),干预组SCL-90情况总均分低于常规组(P<0.05);而焦虑、敌对、恐怖3个维度两组得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者SCL-90情况对比分析分)

2.3耐多药结核病患者治疗依从性总分分析 干预组患者治疗依从性总均分(8.80±1.41),高于常规组患者的(8.21±1.63)(t=-2.740,P=0.007)。

2.4两组患者用药依从性比较 将服药依从性分为8个条目,其中有3个条目,即“结核病治疗周期长,您是否觉得长期服药有困难?”“您多久会有一次忘记服药?”“在过去的2周内,是否曾经忘记服用结核药?”,干预组得分均高于常规组(P<0.05);其他5个条目干预组和常规组得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者用药依从性比较分)

3 讨论

耐多药结核病是一种慢性传染性疾病。由于耐多药结核病治疗周期长、治愈率低、花费高、见效慢、抗结核药物不良反应发生率高,导致许多患者未遵医嘱进行全程、规律服药。马雪雪[8]对耐多药结核病患者服药依从性现状调查认为,耐多药结核病服药依从性不容乐观,不依从率高达63.75%。因为患者对结核病的认知程度低,当患者治疗一段时间后,早期症状得到改善,误认为自己已痊愈而自行停药。缺少针对性管理最终导致耐多药肺结核患者未按照医嘱用药[9]。本研究干预组的服药依从性总分明显高于常规组,说明干预组患者服药依从性明显提高了,通过综合干预有计划、有组织地对患者实施团体活动及健康教育,使患者了解抗结核药物的相关知识,使患者充分认识到坚持服药、定期复查的重要性,从而提高服药依从性。有研究表明,参加团体干预次数越多,患者在过去一个月忘记服药的情况越少、漏服药的次数越少,依从性更好[10]。

耐多药结核病治疗时间长、抗结核药物不良反应发生率高、家庭和社会成员歧视等较多因素可对患者造成严重的心理压力和沉重的经济负担[11]。在漫长的治疗过程中,患者逐渐丧失了对疾病的治疗信心,导致患者出现情绪低落、抑郁等负性情绪。此外,部分肺结核患者对本病缺乏认识,增加了其不安和焦虑情绪影响治疗和康复[12]。研究表明,耐多药肺结核患者的心理健康状况低于健康人群,患心理疾患的危险水平高于敏感患者和健康人群[13]。本研究显示,干预组SCL-90评分低于常规组,说明针对耐多药结核病患者实施心理干预和团体活动,能有效减轻患者的负面情绪,提高患者的治疗依从性,对患者的治疗有着重要的意义。由此可见,对患者实施针对性心理干预,并且有计划、有组织地指导患者参加团体活动,增加了患者的社会支持度,使患者“躯体化”“强迫症状”“人际关系敏感”“抑郁”“偏执”“精神病性”“睡眠及饮食”等多方面症状得到明显改善,提高了患者的心理健康水平,提升了患者治疗疾病的信心。

研究表明,患者通过参加不同的主题活动,能提高对结核病的全面认知,从而选择积极的应对方式,改善治疗的依从性,提高治疗信心[10]。本研究发现,心理干预与团体活动加强了患者的归属和团队意识,增强了患者社会支持力度,为患者提供了情感支持,加强了患者之间的沟通与经验分享,实现同伴之间的支持,减少社会孤立。通过团体活动,患者之间交流,促进患者互帮互助,互相倾诉,分享治疗经验与体会,增强患者治疗的信心,能够提高治疗效果。接受健康教育前后的患者对结核病的认知存在差异,接受过健康教育的患者其依从性和有效率明显提高[14]。患者对疾病知识知晓率提高,可提高其服药依从性,患者的治疗有效率也明显提高,因此,患者治疗的依从性和治疗质量息息相关[15]。本研究通过团体活动,提高了患者对疾病知识的知晓率,使患者了解规律服药的重要性,能以积极的心态坚持治疗,不仅提高了患者的治疗依从性,同时也提高了患者的治疗效果。

综上所述,在耐多药结核病的治疗过程中,应加强患者的针对性干预,团体活动应加强宣教内容和形式的策划,对患者进行多种形式的健康指导和管理,能有效提高耐多药结核病患者的治疗依从性,达到治愈结核病的目的。