针刀松解联合Mulligan手法治疗中期膝骨关节炎临床观察

唐占英 肖 静 李唯薇 王诗云 胡志俊 仲卫红

(1 上海中医药大学附属龙华医院康复科,上海,200032; 2 上海市金山区中西医结合医院康复科,上海,201501; 3 福建中医药大学附属康复医院,福州,350003)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是临床常见骨退变疾病,该病好发于中老年人,以膝关节疼痛、僵硬、功能障碍等为主要临床表现。年龄、性别、体质量、创伤以及其他膝关节的过度使用等,都是KOA的高危因素。这些高危因素可导致膝关节软骨异常的压力负荷,进而引起关节软骨发生退行性变性,最后整个关节,包括关节软骨、软骨下骨、膝关节外周韧带、滑膜、滑囊和其他关节结构受到影响。

KOA严重影响老年人生命质量[1],特别是中晚期KOA。在KOA中期,患者膝关节逐渐开始出现关节间隙狭窄,关节软骨层变薄,膝关节周围骨赘形成等,并随疾病进展,晚期出现膝内翻或外翻畸形,最终导致膝关节置换。

因此,如何有效改善中期KOA患者临床症状,延缓其向晚期进展,提高其生命质量是临床治疗关注的重点。本研究应用针刀松解联合Mulligan手法治疗中度退变性KOA,取得令人满意的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年9月上海中医药大学附属龙华医院和上海中医药大学附属龙华医院金山分院门诊收治的KOA患者120例作为研究对象,按照随机数字表法随机分为针刀组、手法组和联合组,每组40例。

1.2 诊断和分期标准

1.2.1 诊断标准 临床诊断参考2018年中华医学会骨科学分会关节外科组《骨关节炎诊疗指南》制定相关标准[2]:1)过去1个月中膝关节疼痛反复发作;2)影像学检查:在X线图像上,关节间隙变窄,可见关节边缘的软骨下骨硬化症和(或)囊性变性以及骨赘形成;3)年龄≥50岁;4)晨僵时间≤30 min;5)活动时有摩擦音(感)。临床符合诊断标准中1)+2)、3)、4)、5)条中的任意2条可诊断KOA。

1.2.2 分期标准 参考中华医学会骨科分会关节外科学组2018年版《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[3]制定的中期KOA诊断分期标准:1)疼痛,长时间的严重膝关节疼痛;2)活动,由于疼痛,复发性膝关节肿胀,引起的日常活动受限;3)可能出现轻度膝内翻或外翻畸形;4)X线表现,关节间隙狭窄,中等程度的骨赘形成,轻度软骨下骨硬化症以及膝关节可能的骨畸形(包括内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形等)。K-L分级Ⅲ级。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准,分期属于中期的KOA患者;2)年龄50～80岁的原发性KOA者;3)患者及其家属签署了知情同意书。

1.4 排除标准 1)膝关节分期评定为初期、早期和晚期的患者;2)结核、感染、痛风、肿瘤或骨折引起的继发性膝骨关节炎者;3)合并有凝血功能障碍,严重的心血管、脑血管疾病和严重的肝肾疾病;4)孕妇和哺乳期妇女;5)精神障碍或沟通障碍。

1.5 脱落与剔除标准 1)依从性较差、未按规定时间复诊治疗,无法判断疗效者;2)临床研究资料不全,影响临床疗效评估者;3)在临床研究过程中发生严重不良事件,不宜继续接受本研究治疗者;4)非治疗因素自行退出者。

1.6 治疗方法

3组治疗周期均为3周,观察随访周期为24周。

1.6.1 针刀组 采用针刀松解松解治疗。具体治疗方法如下:应用直径0.8 mm的4型汉章针刀松解治疗。在膝关节周围用手指按压寻找高张力点和筋结点,以膝关节内侧为主,应用医用记号笔标记,局部常规消毒,戴一次性无菌手套,应用0.5%利多卡因在每个操作部位局部注射1 mL,进行浸润麻醉,再用小针刀沿麻醉点快速刺入皮肤皮下,再逐层深入至骨面,推针离开骨面,在筋膜层纵向疏通3～5刀、横向剥离3～5刀,刀下有松动感后出刀,清洁伤口皮肤,输液贴覆盖,嘱患者24～48 h保持操作部位干燥,防止感染。针刀松解治疗每周1次,3次为1个疗程,3次治疗无效即止。

1.6.2 手法组 采用Mulligan手法治疗。具体治疗方法如下:先让患者取端坐位,小腿自然下垂放松状态,将软垫或毛巾卷置于患者腘窝下,双手握住患者小腿远端,将小腿向足侧缓慢进行长轴牵引,牵引时双手用力均匀;然后,患者取俯卧位,膝下垫一枕头,将Mulligan手法治疗带一端系于患腿胫骨关节处,另一端系于手法操作者腰部,让患者屈曲膝关节,操作者利用皮带做内外侧滑动;然后,患者继续取仰卧位,膝关节屈曲略小于受限角度,操作者手握住患者胫骨平台,做出胫骨内旋的动作,将胫骨往背侧滑动,同时指导患者屈曲膝关节;最后操作在双手分别握住患侧髌骨,进行上下左右松动,松动等级为4级。Mulligan手法治疗每周2次,6次为1个疗程,6次治疗无效即止。

1.6.3 联合组 采用针刀松解联合Mulligan手法综合治疗。在每次针刀松解后2 d,开始Mulligan手法治疗。针刀松解和Mulligan手法操作方法和疗程同上。

1.7 观察指标与方法

分别于治疗前、治疗3周、治疗后24周进行临床观察和随访。

1.7.1 疼痛视觉模拟评分法(Visual Analog Scales,VAS) 应用VAS综合评估治疗前后和随访期,患者膝关节疼痛程度。0分代表无痛,10分代表严重疼痛,总分为10分。

1.7.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表评估 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)量表包括24个项目,其中与疼痛有关的有5项,与关节僵硬有关的有2项,与身体功能有关的有17项。每项根据症状按无、轻度、中度、重度和极重分别评分为0分、1分、2分、3分和4分。其中,疼痛有关项目总计20分;关节僵硬有关项目总计8分;关节功能有关项目评分总计170分。评分越高表明病情越重。

1.7.3 5次坐-立试验 以相关文献[4]为参考进行测试。患者首先取坐位,双手交叉抱于胸前,然后以最快的速度,连续完成5次从椅子坐位到站立起来的动作,记录完成连续5次坐站动作的时间,单位为“s”。该测试主要评估患者膝关节行走能力和肌力水平。

1.8 疗效判定标准 参考《中医病证疗效标准》(ZY/T001.1-94)[5]制定。临床痊愈,症状减轻程度≥95%;显效,症状减轻程度≥70%;有效,症状减轻程度≥30%;无效,症状改善程度不足30%,总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

针刀组有2例脱落,最终有38例纳入统计分析,其中男23例,女15例;平均年龄(65.16±5.28)岁;平均病程(10.77±3.59)个月。手法组有4例脱落,最终有36例纳入统计分析,其中男21例,女15例;平均年龄(63.21±6.76)岁;平均病程(10.39±5.27)个月。联合组无病例脱落,最终40例全部纳入统计分析,其中男19例,女21例;平均年龄(64.17±5.46)岁;平均病程(11.07±3.63)个月。一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.1 3组患者临床疗效比较 联合组显著优于针刀组和手法组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 3组患者VAS评分、WOMAC评分和5次坐立试验所用时间比较 VAS评分、WOMAC评分和5次坐立试验所用时间比较,3组患者治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后及随访期与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01)。在治疗后和随访期,3组VAS评分、WOMAC评分和5次坐立试验所用时间比较,联合组均优于针刀组和手法组(P<0.01)。见表3。

表3 3组患者VAS评分、WOMAC评分和5次坐立试验所用时间比较

3 讨论

KOA是一种以膝关节软骨退行性改变和继续骨质增生为主要特点的慢性病和多发病。随着年龄的不断增加,该病的发病率呈不断上升趋势。国内KOA患病率的流行病学Meta分析研究显示,我国KOA的总体患病率达18%,女性患病率显著高于男性。我国KOA呈现出患病率高,疾病负担较重的特点[6]。

关于KOA的发病机制,早在1995年有关KOA的国际研讨会就明确提出,KOA的发病是由于膝关节力学和生物学2个因素相互影响、共同作用引起软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨3者合成与降解失衡所导致。众多学者围绕KOA的软骨细胞退变机制,力学因素在KOA发病中的作用等开展了不同探索。膝关节的骨骼结构和软组织结构共同构成了膝关节动静力平衡系统。其中,韧带、肌肉、关节囊等软组织,承担应力和张力,构成了膝关节的动力系统;股骨、胫骨、髌骨和半月板等构成了膝关节的静力系统,动静力系统共同维持了关节运动的力学平衡[7]。有研究显示,由于各种因素导致膝关节周围肌肉、韧带等经筋系统力学平衡失调,进而导致关节软骨磨损增加,膝关节周围骨质过度增生,骨骼系统平衡失调,使得关节软骨进行性退变、坏死加速,促使病情恶化[8-9]。张英泽等[10]认为,内侧胫骨平台支撑着人体2/3的重量,而外侧胫骨平台在腓骨的支撑下承载的重量相对较小,这可能导致膝关节的退变过程中,膝关节内侧和外侧骨质疏松进程不均匀,膝关节周围的肌肉、韧带等软组织力学平衡体系受到破坏。这些肌肉和韧带长期反复地牵拉骨膜,导致局部骨赘形成,膝关节出现疼痛、功能活动受限等症状。也有研究提出,在KOA发生和发展的过程中,在膝关节退变中期和后期,多种因素引起筋骨失衡,出现膝关节不均匀沉降,下肢力线发生改变,导致膝关节稳定出现异常,关节内负重发生变化,进而引起KOA的不断进展[11-12]。因此,在KOA中期,及时改善筋骨力学失衡状态,平衡关节软骨所受应力,对于延缓疾病进一步进展,具有重要意义。

目前,在KOA保守治疗中,针刀疗法具有便于操作、疗效显著的特点。徐聪等[13]应用针刀治疗KOA患者发现,针刀疗法可显著改善KOA患者疼痛症状和膝关节功能。林木南等[14]采用三维有限元技术探讨针刀治疗KOA的生物力学效应,发现针刀可减轻KOA软组织压力,改善关节软骨的压应力,恢复关节内动静力平衡,延缓关节软骨退变。基础研究也显示,针刀可以改善KOA兔胫骨前肌疲劳程度,提高膝关节侧副韧带强度,改善膝周软组织力学特性,调整关节间隙,恢复膝关节力学平衡[15-17]。对于中晚期KOA,针刀局部松解不但可以有效减轻KOA兔模型股直肌、股二头肌肌肉萎缩状态,还能改善软骨下骨的异常骨重塑,延缓疾病进展[18-19]。

在本研究中,联用组在针刀治疗后辅以Mulligan动态关节松动术,以进一步调节膝关节静力平衡失调病理状态,巩固和增强针刀治疗的临床疗效。Mulligan动态关节松动术是主要针对关节错位和关节功能障碍的手法治疗技术,该手法以“无痛、即时变化、持久”为原则,通过特定方向的手法操作,改善关节功能,促进关节无痛活动范围。周知行等[20]发现,悬吊技术联合Mulligan关节松动手法可以显著缓解老年KOA患者关节疼痛症状,改善股四头肌、腘绳肌肌力,促进膝关节功能恢复。宋庆军等[21]对118例KOA患者进行关节松动术结合牵引疗法的随机对照试验发现,牵引结合关节松动术治疗KOA,能够增加股胫关节间隙,缓解关节对滑膜、半月板等的卡压,从而缓解疼痛,促进关节生理及附属运动功能的恢复。本研究通过针刀松解,降低膝关节异常增高的肌张力,缓解膝关节周围软组织痉挛,消除痉挛和紧张的软组织对膝关节周围神经、血管的牵拉,达到缓解患者膝关节疼痛、僵硬的目的。另外,由于中期KOA,膝关节内侧间隙开始出现狭窄,膝关节稳定性受损。因此,在针刀松解基础上,联合应用Mulligan手法,纠正膝关节下肢力学的结构,促使膝关节的运动重新回到正确的运动轨迹上。

综上所述,应用针刀松解联合Mulligan手法在减轻患者膝关节疼痛,改善关节功能方面,其疗效显著优于单纯针刀松解治疗和单纯手法治疗。在结束治疗后24周,联合组在膝关节疼痛和功能改善方面仍显著优于针刀组和手法组,体现出针刀联合手法“调衡筋骨”治疗在即时效应和远期疗效方面更具优势。

利益冲突声明:无。