袁磊,杨砚池
(1.云南大学马克思主义学院,昆明 650504;2.大理大学经济与管理学院,云南 大理 671003)
建设健康中国,是中国式现代化的题中应有之义。中国共产党从成立之日起就致力于民族解放和振兴事业,创立和发展人民卫生事业,提高中华民族的健康素质。中华人民共和国成立后,创建了农村合作医疗模式,用占世界卫生费用总投入的1%,高效解决了占世界22%人口的基本卫生保障,成为世界卫生组织(World Health Organization,WHO)以及发展中国家所推崇借鉴的“中国模式”〔1〕,是新中国向世界传播贡献较早的“中国经验”。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康置于更加突出的地位,作出“推进健康中国建设”的战略部署,制定实施《“健康中国2030”规划纲要》。党的十九大提出“实施健康中国战略”,党的二十大进一步明确提出到2035年建成“健康中国”。党的二十大报告关于“推进健康中国建设”的系统部署,与中国式现代化的科学内涵和本质要求一脉相承,要以中国式现代化推动卫生健康事业现代化,为人民幸福生活提供健康保障。
大理市地处云南省中部偏西,国土面积1 815平方千米,辖3个街道、9个镇、1个民族乡,截至2022年末全市户籍总人口65.64万人。中华人民共和国成立以来,大理市在党的卫生工作方针指引下,迅速创建了县、乡、村三级卫生服务体系,并日益发展成为医疗卫生资源富集的区域中心城市,正在积极推进滇西医疗中心项目建设。近年来,大理市以创建国家卫生城市为重要载体,围绕建成云南践行习近平生态文明思想实践基地、大理国家级洱海保护绿色发展示范区、绿水青山就是金山银山的全国示范样板目标,全力推进建设世界一流旅游和健康生活目的地。大理市卫生健康事业发展的显著成效和经验,是健康中国建设的缩影,也是中国式现代化的鲜活实践与有益探索,值得研究与借鉴。
健康是人类社会文明进步的重要基石,是民族昌盛和国家强盛的重要标志,是人民群众幸福生活的共同追求。中国共产党始终坚持人民至上、生命至上,高度重视维护人民健康。在革命战争年代,毛泽东等老一辈革命家组织军民开展防疫的卫生运动,移风易俗,防治疾病,促进身心健康。中华人民共和国成立后,中国共产党组织民众进行大规模的卫生建设和国民生活方式改造,迅速建立覆盖城乡的县、乡、村三级卫生服务体系,卫生健康事业成为国家治理的重要主题,人民健康水平显著提升。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央全面推进实施健康中国战略,建成世界上规模最大的医疗卫生体系,为全面建成小康社会夯实了健康基础。2017年7月5日,WHO授予中国政府“社会健康治理杰出典范奖”。推进卫生健康事业现代化,要把中国共产党领导卫生健康事业发展取得的宝贵经验传承好和发扬好,尤其是聚焦于“中国法宝”“中国模式”和“中国奇迹”,客观认识和评价国家健康治理史,坚定历史自信,增强历史主动。
爱国卫生运动是由毛泽东等中国共产党人探索开创的健康治理工作方式,其内涵是发挥国家、集体、个人作用,运用群众路线的方法,组织社会力量,除害灭病、革除陋习,增强社会卫生意识,改善环境、改造自然,消除危害健康的因素,提高全民生活质量和健康水平的卫生活动,是人类卫生事业发展史上的伟大创举,被WHO评价为“中国法宝”〔2〕。随着科技的进步发展,卫生事业趋于标准化、规范化发展,群众运动式的卫生工作模式日益转变为卫生专业人员的专业技术工作〔3〕。与此同时,1989年以来全国爱卫办牵头组织实施的国家卫生城市创建工作,也是“政府主导、各部门参与、全社会动员”的公共政策实践典范,能够综合体现一个城市的宜居程度、管理水平、发展成效和潜力空间,成为新时代爱国卫生运动的重要落脚点和城市品牌。新冠疫情暴发以来,全国各个地方加大财政投入力度,探索开展了一系列爱国卫生专项行动,群策群力构筑起疫情防控屏障。大理市2018年启动创建国家卫生城市,成立了大理市创建国家卫生城市工作领导小组,下设办公室(以下简称大理市创卫办)①大理市加强对创建国家卫生城市工作的组织领导,2016年8月成立大理市创卫办,设立9个专门工作组,强力推动完善城市基础设施和环境卫生设施,治理影响群众健康的危险因素,提升城市综合服务功能,保障人民群众身体健康,同时,在创建工作中形成了较为完善的本底资料,澄清了大理市卫生健康事业发展的底数,本文所采用的诸多数据由大理市创卫办相关工作组提供。,对标对表《国家卫生城市标准》推进创建工作,并与云南省2020年7月起推进的爱国卫生“7个专项行动”②云南省爱国卫生“7个专项行动”,指云南省在常态化疫情防控的背景下,贯彻落实习近平总书记反复要求坚持开展爱国卫生运动的重要指示,着力提升云南省城乡面貌的公共卫生健康治理实践。2020年7月,云南省人民政府印发《云南省推进爱国卫生“7个专项行动”方案》,开启为期一年半的“7个专项行动”(包括:裸露垃圾全消除行动、公共厕所全达标行动、公共场所洗手设施全配套行动、餐饮服务环境卫生全改善行动、公共场所清洁消毒全覆盖行动、农贸市场环境卫生全提升行动、健康文明生活方式全参与行动),推动全省129个县、市、区达到国家卫生县城(城市)标准。有机融合,显著提升了城市品质和人居环境,2021年1月被全国爱国卫生运动委员会正式命名为国家卫生城市,“健康大理”建设迈出了坚实步伐。
新中国卫生健康工作面临的一个挑战是,“如何才能以最好的方式把医学知识传授给缺乏文化的民众,使之在普通百姓中生根并从中受益”〔4〕。到20世纪60年代末,中国共产党已经在全国范围内建成基于集体所有制基础的合作医疗,县、乡、村三级卫生服务体系,培养了立足于群众需求提供初级卫生保健服务的赤脚医生队伍。这一套行之有效的以预防为主的初级卫生保健体系显著改善了当时广大农村地区的医疗卫生条件。中国用相对廉价的医疗卫生体制保护了世界人口最多国家人民的健康,对全球卫生政策和卫生体制的发展产生巨大影响,受到西方国家尤其是美国的高度关注,被世界银行和WHO评价为“用最低廉的成本获得了最大健康收益”的“中国模式”〔5〕。1978年9月,WHO和联合国儿童基金会在苏联阿拉木图市召开国际初级卫生保健会议,发表《阿拉木图宣言》,确定了实施初级卫生保健(Primary Healthy Care),中国医疗卫生体制还被会议推崇为“发展中国家解决基层医疗卫生问题”的唯一典范〔6〕。
中华人民共和国成立后,大理市认真贯彻“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针,相继建成县、乡、村三级卫生服务体系。1950年,按照当时的行政区划,下关市、大理县、凤仪县成立卫生院,后更名为人民医院;1956年起,相继成立各区(乡)卫生院(所);1958年,创设各大队保健室,配备经过短期培训的保健员、卫生员、接生员、血防员。随着县、乡、村三级卫生服务体系的建立和不断充实完善,卫生队伍不断加强,卫生事业实现了日新月异的发展。50年代初,大理市范围内仅有医疗卫生机构6个,工作人员59人,病床78张;1988年,市域内已经建有医疗卫生机构111个(其中医院21个),工作人员3 506人,病床1 973张〔7〕。目前,全市共有各级各类医疗卫生机构587个,其中医院48个,已经形成较为富集的医疗资源。2019年以来,大理市抓住国家深入推进医疗卫生领域供给侧结构性改革和云南省在大理市建设滇西医疗中心的机遇,致力于将大理打造成国内一流的医疗中心城市,进一步提升优质医疗资源服务供给能力。综上所述,大理市医疗卫生事业在党的卫生健康工作方针指引下,取得了显著成效,为经济社会发展作出积极贡献。这是中国共产党领导建立和完善中国医疗卫生体制的缩影,正是“中国模式”的具体写照。
党的二十大报告指出,十年来,深入贯彻以人民为中心的发展思想,在病有所医等方面持续用力,建成世界上规模最大的医疗卫生体系,书写了经济快速发展和社会长期稳定两大奇迹新篇章。我国的基本医疗保险制度从无到有并朝着全民医保的目标高质量发展,基本医疗保险制度覆盖率从2000年不足5%提升扩大到2020年达96.4%,财政对基本医疗保险基金的补助从2013年的3 114.04亿元增加至2020年的6 066.48亿元,职工医保、城乡居民医保的住院报销比例分别高达约75%和60%〔8〕。党中央着眼于不断满足人民健康需求,2018年在党和国家机构改革中组建“国家卫生健康委员会”,首次在国家部委名称中使用“健康”一词,蕴含着卫生健康事业高质量发展的着力点从以治病为中心转变到以人民健康为中心,为人民提供着力于不生病、少生病的全方位、全周期、高水平健康服务保障。此外,政府坚持公益性的宗旨,不断增加公共卫生事业费用的财政支出。例如财政部、国家发展和改革委员会联合制定出台《关于进一步清理规范行政事业性收费相关政策的通知》(财税〔2017〕20号),从2017年4月1日起全面取消原由疾控部门有偿提供的卫生检测费、委托性卫生防疫服务费和预防性体检费等三项收费,取消收费后的所需费用由同级财政预算予以保障。就大理市而言,据大理市疾病预防控制中心提供的资料,取消三项收费以来,全市每年财政预算支出增加300万元用于承担这三项服务的成本费用。
邓小平曾指出,“发展起来以后的问题不比不发展时少”〔9〕。发展在解决问题的同时,也会产生新的问题。国家在经济社会快速发展的过程中,与疾病斗争取得显著成效的同时,也面临着新形势下的健康治理现实问题。2016年8月19日,习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出:“我国仍然面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面。”〔10〕面对民众对健康需求日益增长的形势,解决制约“健康中国”建设的突出问题就是卫生健康事业现代化的重要切入点和有效着力点。
我国实行卫生工作内容与群众工作方式相结合,构建起覆盖城乡的疾病、疫病防治与公共卫生体系,长期满足于以较少的投入来高效保障居民的健康状况,但是难以满足新时代人民群众对健康覆盖面更广、层次更高的美好生活需求。现阶段存在着人民健康服务供给总量与人民日益增长的多元化、多样化、多层次的健康需求之间的矛盾。多年来的医疗体制改革注重于发挥医疗机构在维护民众身体健康中的重要作用,未能跳出医疗领域优化顶层设计,弱化了民众作为自身健康“第一责任人”的健康促进职责,难以从根源上预防和减少疾病的发生。因此,在资源配置上存在重医疗、轻预防的问题,导致医院建得越多、病人越多、看病越难、治病越贵的局面,反而加重了个人、家庭、财政和社会的医疗负担。2017年,大理市政府成立了公立医院管理委员会,统一取消市级三家公立医院的行政级别,推动公立医院去行政化改革。但是,卫生健康事业改革是一项系统工程,人事编制、薪酬制度、公共卫生运行机制等配套改革措施进展缓慢,加之健康教育与健康促进缺乏整体规划,在信息沟通共享、配套政策的制定、医院的发展规划、公共卫生重大项目建设等方面仍难以实现高效统筹协调,公立医院管理委员会的作用发挥不充分。
我国的医疗卫生资源配置最初是按区划的行政级别进行设计,优质医疗资源主要布局在城镇尤其是城市,基层医疗力量薄弱,区域分布不均衡。此外,由于长期存在的城乡“二元”经济结构,实行向城市倾斜的卫生资源配置模式,导致城乡居民的卫生资源可及性差距较大。加之,疾病预防控制体系不健全,特别是农村三级医疗预防保健网存在人员缺编、财务投入不足等“破损”问题,在一定程度上影响了基层疾病预防控制技术措施的可及性,不能有效满足农村疾病防控的现实需要。大理市辖区内医疗资源相对丰富,但是城乡分布不均衡,辖区内的4个三级医院均布局在主城区。据2020年大理市卫生健康局开展的村卫生室发展情况普查统计资料,当时在111个村卫生室主点(下设的28个分点除外),有独立庭院、面积180 m2以上、六室分开的仅有17个卫生室;面积60 m2以上、四室分开、基本能满足日常业务需求的有24个村卫生室;面积达60 m2及以上、房屋漏雨、墙体开裂等存在严重安全隐患或四室未规范分开的有70个卫生室(经住建部门鉴定的危房级别是:A级21个,B级24个,C级19个,D级6个)。总体而言,大理市乡村卫生事业建设发展的财政投入不足,硬件设施破损,乡村医生收入偏低,高学历和技艺精湛人才培养和留住难,尽管在健康扶贫中进行了整改提升,但是建强基层卫生事业的网底依然任重道远。乡村卫生机构的不健全严重损害了农村居民的健康权益,不利于从源头上减少疾病发生和减轻群众疾病负担,导致农民看病难、看病贵。然而,作为弱势群体的农民,其健康权益更需要公共财政的强力支持。
健康素养水平是群体层面衡量基本公共卫生服务水平和公众健康水平的重要指标,是卫生服务需求与个人技能之间互动互促的重要纽带,成为健康促进的重要决定因素。居民具备健康素养,可以更好地促进自身做出有利于健康的决策和行为方式。国家卫生健康委的监测结果显示,全国居民健康素养水平从2011年的8.8%稳步提升到2021年的25.4%〔11〕。大理市2021年居民健康素养总体水平为20.5%,其中组中健康素养水平最低的群体是农民和工人人群。总体而言,居民健康素养总体水平仍然偏低,而且存在较大的城乡差距,居民的健康知识水平、防病意识和行为能力亟待提高。
由于慢性病患者或慢性病前期人群数量庞大而且呈继续增长的趋势,已成为“看病难、看病贵”的又一个重要原因,并且在慢性病诊疗费用的医保报销等方面加重了财政支出的负担。据大理市卫生健康局提供的资料,大理市积极探索影响城乡居民健康问题的干预措施,对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行体格检查及饮食、运动、心理等健康指导,2020年纳入规范化管理的高血压患者38 853人、糖尿病患者10 020人。2020年,大理市医保特慢病预算支出达3 286万元,近三年特慢病支出维持在160%的增长率,慢性病防治的财政负担、医疗机构负担、家庭负担呈现出日益沉重的态势。随着经济社会的发展和人民生活条件的改善,居民日常膳食摄入和体能消耗的平衡朝欠科学、不合理的方向转化。人们日常生活中与慢性病密切相关的吸烟、过量饮酒、缺乏运动、熬夜晚睡等危险因素影响较为突出,高脂、高盐、高糖等不健康的饮食状况较为普遍。研究表明,通过调适培塑健康生活方式,可以有效预防40%的肿瘤、55%的高血压、80%的心脑血管病和2型糖尿病〔12〕。显而易见,不健康的生活方式是诱致慢性病的关键因素,迫切要求倡导健康的生活方式,共同提升全民健康素质。
中国式现代化道路必须坚持人民健康至上、健康优先发展,稳步、持续、高效推进健康中国建设。推进公共卫生健康事业现代化,要坚持新发展理念,更加注重从中国国情出发、预防为主促进全民健康、提高质量和促进均衡、综合治理与系统协作、加强国际交流合作构建人类卫生健康共同体,为全面推进中华民族伟大复兴奠定坚实健康根基。
中国式现代化必须切实把握好基于自己国情的中国特色,从国情出发想问题、做决策、办事情〔13〕。以习近平同志为核心的党中央坚持把人民生命安全和身体健康放在第一位,体现了中国式现代化的重要特征〔14〕。基于国情制定的新时代卫生与健康工作方针是:以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享〔15〕。预防为主是党领导公共卫生事业经验的凝练和总结,也是最经济、最有效维护人民卫生健康权益的卫生健康策略。疾病预防的落脚点在基层,要通过优化资源配置全面提升基层公共卫生服务能力。坚持以基层医疗卫生技术人员能力建设为核心,筑牢医疗卫生服务体系发展的基础,把优质资源引向基层,强化基层卫生机构的医防服务,切实发挥基层工作者的健康“守门人”作用。
落实健康融入所有政策,要在制定和执行公共政策的时候系统地考虑可能带给健康的后果,寻求协作并避免损害健康,达到改善人群健康及健康公平的目的〔16〕。从国家政策层面来讲,要通过健全统领机制,树立“大卫生健康”观念,构建公共政策健康审查制度,任何决策之前均要评估可能产生的健康影响,决不能以牺牲健康为代价。除了要构建新的统领模式外,还要考虑从立法和执法层面加以规范,做到固化于制、实化于效。大理市隶属于大理白族自治州,积极参与和推动自治州用好地方立法权,制定实施《大理白族自治州乡村清洁条例》等制度,以法治保障健康大理建设。大理市是大理州的州府所在地,把创建“国家卫生城市”作为活动载体,以“全民发动、全市参与,共建共享健康大理”为主题,辖区212个中央、省、州、市属单位结对挂钩180个网格、101条街巷、142个村(社区),构建全面覆盖、各方参与、上下联动、分片包干的网格化、常态化、精细化爱国卫生管理模式。
社会经济不断发展,健康的理念也不断更新。1948年,WHO在《世界卫生组织宪章》中指出:“健康是一种个体在身体上、心理上、社会上完全安好的状态。”1977年,WHO将健康的定义确定为:“不仅仅是没有疾病和身体虚弱,而是身体、心理和社会适应的圆满状态。”1989年,WHO又增加了“道德健康”的新内容。健康的完整含义是以生理机能为特征的身体健康、以精神感情为特征的心理健康和以社会实践为特征的行为健康。每个人都是自己健康的第一责任人,深刻领悟健康的完整意蕴,践行健康文明的生活方式,塑造自主自律的健康行为。
积极锻炼身体是可以全周期、全人群保障人的身心健康的首要途径,与罹患伤病后“高成本、高投入、高技术、低产出”的被动医疗相比,是一种“较少投入产生显著效益”主动促进健康的生活方式。在全民健身与全民健康深度融合的视野中,政策支持要落脚于满足人民群众日益增长的体育健身需求,不断提升国民的身体素质和健康水平。目前,大理市建成体育基础设施活动场所428个,社区15分钟健身圈的覆盖率为90.85%,经常参加体育锻炼的人口比例为38%。一方面,在硬件上加大体育设施的投入,支持建设全民健身公共服务体系;另一方面,多措并举普及科学健身的知识技能和培养体育兴趣,促进人人自觉健身、科学健身、终身健身,培塑“大体育、大健康”的全民健康生活方式。
共同富裕需要全民健康作为支撑,要坚持“健康第一”的观念促进主动健康,不只是强调个体健康,更要注重群体健康和社会健康,以更加公平高效的健康服务增进民生福祉。要坚持“医防结合、预防为主”的理念,深化改革医疗卫生服务体系和全民医保体系,促进人人享有均等化的基本医疗卫生服务。医疗、医保、医药支出都是公共财政民生支出的重要领域。长期以来,“三医联动”改革“难以联动、联而不动、互促性差”的一个重要的原因是未能构建起责任与利益共同体。医院必须“看病挣钱”保运转、促发展,这依赖于医保资金。医保部门承担着“节约医保资金”的职责,但这又主要依靠医院的规范诊疗及疾病预防。对此,较为有效的探索经验是建设医疗健康共同体和医保资金打包付费。
大理市人民政府在2019年11月印发《大理市紧密型医疗健康共同体建设方案(试行)》和《大理市紧密型医共体城乡居民医保资金按人头打包付费工作实施方案》,从2020年1月启动运行大理市紧密型医疗健康共同体和医保资金打包付费。组建了以大理市第一人民医院为牵头医院,大理市第二人民医院、大理市中医医院、大理市妇幼保健院、大理市疾控中心协同,各乡镇卫生院、各社区卫生服务中心为枢纽,各村卫生室为基础的大理市紧密型医疗健康共同体(简称医共体)。在牵头医院设立管理中心,履行医共体运行的财务核算、医保管理、资产管理、人力资源与绩效管理、感控、药事、转诊服务、信息管理等职能。同时,实施医保资金打包付费,将市域内筹集的城乡居民医保资金整体打包给医共体,建立“人头包干、结余留用、超支自付”激励约束机制,引导医共体内各成员单位合理诊疗。通过医疗、医保、医药联动互促的改革探索,医共体成为了利益和责任共同体。通过严格落实分级诊疗制度,实现“小病不出乡(镇)、大病不出市”,基层就诊率达到65%,市域内就诊率达到90%的预期目标。2023年2月,大理市医共体牵头医院的成功经验“依托紧密型医共体,促进医疗资源共享与协作”获人民网·人民健康组织评选的“2022年公立医院高质量发展典型案例”。
2016年8月19日,习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调,“良好的生态环境是人类生存和健康的基础。”“要继承和发扬爱国卫生运动优良传统,发挥群众工作的政治优势和组织优势,持续开展城乡环境卫生整洁行动,加大农村人居环境整治力度,建设健康、宜居、美丽家园。”〔17〕建设健康中国必须关注人民健康和需求,既要守护好绿水青山、蓝天白云、良田沃土,也要改善城乡环境卫生,保持干干净净的卫生环境,引导全社会形成健康文明生活方式,不断提升居民获得感、幸福感、安全感。据大理市创卫办市容环境卫生工作组提供的资料,大理市在创建国家卫生城市中,以“治脏、治乱、治污”为主题开展城乡人居环境综合治理,建成了由3 400千米污水收集管网、32座村落污水处理设施、10个污水处理厂、2.39万亩湿地有机组成的城乡全覆盖截污治污体系,城乡生活污水集中处理率达96.51%。城乡垃圾收集、转运、处理环节全过程实行信息化管理,餐厨垃圾实行“城乡一体、单独投放、统一收集运输、集中定点处置”制度,生活垃圾无害化处理率达100%,畜禽粪便收集资源化利用率达88.7%。同时,着力从体制机制层面理顺关系、强化责任,努力实现从集中整治向建立长效机制转变,推动爱国卫生运动常态化、规范化、精细化。
2016年11月,中国成功举办第九届全球健康促进大会,擘画出“全球健康”的美好愿景,开辟了公共卫生发展的新境界。习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述,具有鲜明的人民性、创新性、实践性特征,并在应对全球重大公共卫生事件实践中呼吁和致力于“共同护佑各国人民生命和健康,共同护佑人类共同的地球家园,共同构建人类卫生健康共同体”〔18〕,将“健康中国”作为全球卫生健康事业发展的“中国方案”,为实现全球健康提供中国经验、阐发中国理论、贡献中国智慧。大理市秉持“世界眼光看大理”的理念,将卫生健康事业发展与休闲旅游产业等相结合,把建设世界一流旅游和健康生活目的地的目标定位与激励社会办医机制相结合,着力培育“大健康+全域旅游+康养+特色小镇”全产业链,形成“宜居、宜游、宜养、宜医”的人文氛围和健康品位。此外,大理大学以建设“大理大学—合作医院科研中心”为重要目标,与接壤老挝、越南、缅甸的云南省25家边境县级医院,在2023年4月签订实践教学基地、就业育人基地合作协议,充分发挥综合性大学的医学教育优势,主动融入国家发展战略,致力于服务云南面向南亚东南亚辐射中心建设,不断探索和生成地方高校参与构建人类卫生健康共同体的鲜活经验。
综上所述,推动实现卫生健康事业现代化,要传承和发展好“中国模式”“中国法宝”“中国奇迹”的优良传统和宝贵经验,自信自强,主动作为。同时,要坚持问题导向,守正创新,解决好制约卫生与健康事业高质量发展的短板弱项,更好地满足全民健康需求。具体而言,就是要以中国式现代化推动健康中国战略的深入实施,坚持从中国国情出发探索和生成健康治理的“中国经验”,坚持身体健康、心理健康、行为健康并重普及健康生活,坚持全民健康支撑全体人民共同富裕,坚持人与自然和谐共生的理念建设健康环境,坚持和平发展道路推动构建人类卫生健康共同体作出中国贡献。