基于“阳化气,阴成形”论治非酒精性脂肪性肝病的探讨*

陈 颖 蒋开平△ 莫小艾

1.广州中医药大学第八临床医学院 (广东 佛山, 528000) 2.佛山市中医院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是与代谢综合征密切相关的肝脏疾病,在全球肥胖、糖尿病等代谢性疾病发病率迅速增加的基础上,NAFLD发病率亦随之持续上升[1],且发现越来越多的NAFLD患者合并乙型肝炎病毒慢性感染[2],潜在患者群体数目庞大,已成为全球引起肝功能异常的最主要的慢性肝病[3]。此外,NAFLD有明显的种族差异,相同基线下,亚洲人存在更严重的肝组织损伤和脂肪变性[4]。目前现代医学对NAFLD的治疗很有限,尚缺乏针对性的药物用于临床干预[5]。基于改善机体能量代谢的饮食控制、体重管理及身体运动等强化生活的方式能有效防治NAFLD[6],但常因患者自主性及坚持性参差不齐,最后成效多不乐观[7]。近年中医药治疗NAFLD成为研究热点,越来越多实验研究显示中医药可以改善肝脏脂肪代谢,逆转肝脏脂肪变性。中医是理论指导临床的学科,基于中医经典理论探讨NAFLD的中医内涵及其治疗意义重大。

“阳化气,阴成形”出自于《素问·阴阳应象大论》,强调气不同运动属性在物质变化中的关键作用,气运动活跃从有形化无形的过程为阳,气运动抑制从无形凝滞成有形的过程为阴,正如《医宗金鉴》所论:“乘气动静生阴阳者,谓太极乘气机之动而生阳,乘气机之静而生阴”。阴阳学说被广泛用来阐述人体的生命活动,而“阳化气,阴成形”在一定程度上是现代医学之人体新陈代谢过程的高度概括,其中“阳化气”与能量代谢过程相对应,而“阴成形”与物质代谢过程相对应[8]。NAFLD是一种重要的代谢相关性疾病,是代谢综合征在肝脏的主要表现[9],基于“阳化气,阴成形”理论对其论治进行探讨,具有充分的立论依据。

1 NAFLD病因病机不离“阳化气,阴成形”

城市化进程的加快,给现代人生活带来明显变化。热岛效应促使人们对空调等制冷设备使用增加,暴露在冷气环境的时间增长[10];以青年为主的群体承受着更沉重的生活和发展压力[11],精神健康问题不容忽视;饮食结构改变,冷冻软饮料消耗增多[12];智能电子设备普及,久坐行为越来越普遍[13]。现代人喜冷饮、少运动、过度使用冷气等不良生活方式最易损伤阳气[14],造成体质偏颇而形成阳虚体质。这与NAFLD的主要危险因素中的饮食、缺乏运动、抑郁症高度重合[3,15],从中医病因病机出发,可归纳为情志失调、饮食失节、劳逸失常。

1.1 情志失调 近年来相关研究显示NAFLD的发生、进展与抑郁症紧密相关[15]。抑郁属于中医七情内伤范畴,初始表现为忧思多,《内经》云:“思则气结……正气留而不行”,正气留而不行,久则正气耗损,气本乎阳,久之则阳气亦损而出现阳虚。肝用阳功能衰减则失疏泄,脾阳虚则失健运,中焦水液不布散,则生湿聚饮而成痰。临床上抑郁症患者精神不振、情绪低落、懒言少动等阴证表现是阳虚失养而神衰,亦如《内经》所言:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。因此,NAFLD患者精神抑郁与阳气相关,而情志失调可耗伤阳气。

1.2 饮食失节 随着生活条件普遍提高,人们饮食节制自控不力,“饮食自倍肠胃乃伤”,脾胃运化受累;膳食结构改变,肥甘厚腻高脂食物及高糖高碳酸化合物类冷冻软饮料摄入量增加[16],肥腻之味碍脾胃,寒凉之品伤脾阳,脾胃运化乏力。脾胃运化失常,一则化生水谷精微无力,脏腑阳气生发乏源而阳虚;二则输布水液不力,水液停滞,痰湿内生。

1.3 劳逸失常 缘于久坐少动的生活方式或低水平的身体运动。《素问·宣明五气》言:“久卧伤气,久坐伤肉”,张景岳认为:“久卧则阳气不伸”,久卧机体活动减少,气机失于畅达,则脏腑功能活动减弱,阳气不伸即阳气不振,阳气渐衰。张志聪云:“脾主肌肉喜运动,久坐则气不运”。脾主运化,脾气不运,其一则化生乏源,后天充养亏虚,脏腑阳气亦虚;其二水湿不化,停滞中焦,聚湿成痰,痰湿阴邪,损伤阳气。

综上所述,NAFLD患者在情志、饮食、劳逸等不良生活方式综合作用下出现脏腑阳虚,机体阴阳平衡失稳。阳虚则“阳化气”功能不足,平衡向阴成形移动,“阴成形”太过,痰湿等有形病理产物成形,停聚稽留,而为癥、瘕、积、聚之宿因,在肝则为积聚、肥气、肝癖等。从现代医学角度理解,“阳化气”的能量代谢过程缓慢,无力推进“阴成形”的物质代谢过程,致使肝脏脂肪代谢不利,过度堆积在肝脏,与现代中医对NAFLD的认识相契合。

2 NAFLD主要证候要素与“阳化气,阴成形”有关

证候要素是组成证候的内涵独立且最小的属性概念,分为病位要素与病性要素两类[17]。NAFLD以痰、湿证素为主。痰湿既为病理产物,又为致病因素,是NAFLD发病过程不容忽视的内容[18]。《儒门事亲》论曰:“积水则生湿……久则成痰。在左胁者,同肥气”,古代医家对NAFLD病因的认识不离痰、湿要素。

《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》 指出:NAFLD以痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素,究其病因为肝体用失调、脾肾亏虚致水液代谢障碍、精微输布异常,则水湿停聚,进而生痰,痰湿内蕴,继而生热化瘀[19]。因此,NAFLD的病理因素演变是以痰湿为始点的“痰、湿(浊)→热、瘀”病理链条[20]。肝阳用无能、脾阳虚运化无力、肾阳虚气化不利,肝脾肾三脏阳气俱虚是阳化气功能不足的基础。阳化气虚弱,津液代谢缓慢,导致痰湿阴性病理产物的形成。文献检索分析NAFLD中医证型病例发现,频次前20证型与中医“痰”“湿”证候要素占比最多,分别为30.69%、34.1%;例数前20位证型中以“湿”“脾虚”“肝郁”“痰”证候要素占前四,分别为40.38%、32.48%、30.35%、26.72%[21]。脾虚、肝郁与痰湿可相因为病,脾虚失运化、肝郁阳用无能均可致痰湿内生,而痰湿困脾滞肝,阻遏肝脾气机亦致脾虚、肝郁。对同时存在痰、湿证素,即痰湿证患者多表现为肥胖[22],而历代医家医著素有“肥人多痰湿、肥人之痰从湿”等认识。

综上所述,痰、湿证素是NAFLD最基本的中医证候要素,证候演变是以痰湿为基础,痰湿贯通疾病始终,而此证候要素的演化与“阳化气,阴成形”密切相关。

3 基于“阳化气,阴成形”理论的主要治则——温运阳气

人生有形,不离阴阳,然治病必求于本,此“本”即阴阳。《内经》言:“无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”,运用“阳化气,阴成形”理论论治NAFLD,主导在于阳气。叶天士认为“可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之”,提出施以“辛散温通之力”方能旋运阳气。通过温运阳气,助力激发体内“阳化”功能,脾阳振奋,痰湿得运;肝阳得用,癖积得化;肾阳温煦,阴翳得消,使蕴积于肝脏之痰湿浊阴邪,得阳气之温煦、推动而消散。

古今医家论治NAFLD,倡导温化为主趋向明显。据统计,明清医家治疗脂肪肝以温性药占比50.7%最多[23];现代学者提出,以温阳化气法恢复受损脾阳功能而治疗NAFLD[24];亦有学者治疗NAFLD以温阳化气为主,遣方循仲景“病痰饮者,当以温药和之”,以苓桂术甘汤等方剂为基础,用药药性以温性药最多(44.36%),药味以甘味(33.85%)、辛味(25.18%)居多[25]。

从现代医学角度认识,基于“阳化气,阴成形”为指导,以温运阳气法论治有形之病理产物,与中医阳气的功用与现代医学基础代谢有关。阳虚则基础代谢缓慢,通过温运阳气,促进人体新陈代谢,进而加快体内病理产物的代谢。因此,拟定方药用于临床NAFLD的治疗是承接先辈经验,融合中医基础理论与现代科学认识的结果。具体处方用药,从以下两方面考量。

3.1 处方要略——温药和之 张仲景论治痰饮有言:“病痰饮者,当以温药和之”。《医学三字经》强调:“盖痰,水病也。水归于肾,而受制于脾。欲水由地中行而归其壑者,非用温药以化气不可也;欲水不泛溢而筑以堤防者,非用温药以补脾不可也。如苓桂术甘汤、肾气丸、小半夏汤、五苓散之类,皆温药也”。兹列举主要代表方剂予以诠释。

苓桂术甘汤:温脾阳利水代表方,《医门法律》言:“痰饮阴象,阻抑其阳,用此阳药化气,以伸其阳”。实验研究显示:苓桂术甘汤可通过调控脂质代谢、恢复氧化应激平衡、改善肠道菌群环境、减轻肝脏炎症反应等多途径发挥作用[26]。

肾气丸:《金匮要略》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。此暗含治痰饮可予温肾阳法,诚如张景岳言“益火之源,以消阴翳”。有临床研究显示,肾气丸治疗脂肪肝效果显著[27]。

附子理中丸:《伤寒论》:“……喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,《金匮要略》:“……寒多不用水者,理中丸主之”,可知理中丸有温中阳、化寒饮之功。附子理中丸是在理中丸基础加上增强温阳散寒作用之附子,张锡纯以其为“复阳消阴法”代表方。实验研究发现:附子理中汤能显著降低NAFLD模型细胞脂肪沉积能力,缓解炎症反应[28]。

二陈汤:治痰之祖方,朱丹溪言:“痰清者属寒,二陈汤之类”。实验研究提示:二陈汤能上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ和蛋白表达,调控脂质代谢、减缓炎症反应、减轻胰岛素抵抗[29]。平胃散:张景岳云:“其性味从辛从燥……而能消能散,惟有滞有湿有积者宜之”。实验研究提示,平胃散可以改善湿阻模型大鼠线粒体糖类、脂类、氨基酸能量代谢[30]。五积散:可散寒积、食积、气积、血积、痰积五积,具散寒祛湿、理气活血、化痰消积之功,以辛温散邪为大旨,辛温壮气而消积。五积散中含有二陈汤、平胃散架构,完全切中NAFLD因阳化气不足而致阴成形病理产物的治疗。我们在临床上基于“阳化气,阴成形”论治NAFLD积累一定经验,顾及NAFLD痰、湿(浊)、瘀等病理产物尚未热化之前的综合病理因素,应用五积散治疗NAFLD初步显示临床疗效[20]。亦有临床研究表明,五积散减肥消脂疗效确切[31]。

3.2 用药萃取——温之以气 《内经》云:“形不足者,温之以气”。张景岳详述:“形不足者,阳之衰也”,可知“形不足”本质为阳虚,与NAFLD形成痰湿的根本为脏腑阳虚一致,故“温之以气”亦是中医论治NAFLD用药选择的切入点。

《医经溯洄集》论“温之以气”指出“温”是温养之义,非指温药;“气”指药之气厚、气薄。《汤液本草》认为“气厚为阳中之阳,辛甘温热是也;气薄为阳中之阴,辛甘淡平寒凉是也”,将“肉桂、桂枝、草豆蔻、厚朴等类”归属气厚,“茯苓、泽泻、猪苓、滑石等类”归属气薄;《得心集医案》指出:“气厚能扶阳”,故运用温运阳气药治疗NAFLD择气厚之药类最宜。然而,《黄帝内经素问注证发微》提及:“气味太厚者,火之壮也。用壮火之品,则吾人之气不能当之而反衰矣,如乌、附之类”。鉴于此,运用气厚之药应予量少之剂,以缓其性,使不专于温补而又能驱逐阴邪。故“形不足者,温之以气”可理解为“形不足者,温之以阳”,所以在治疗NAFLD用药斟酌上应着眼于“气厚为阳中之阳”。

虽然中医辨证论治强调整体观,但肝仍然是论治NAFLD的重要靶点,因此在应用温运阳气法处方用药时留意“补肝阳,助肝用”。《内经》:“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之”,故辛散助肝用,肝以辛为补。《汤液本草》载“辛以散之,川芎。以辛补之,细辛”,故川芎助肝用,激发肝阳,细辛补肝阳。此外,张锡纯认为黄芪温升可振肝阳,黄元御认为桂枝益肝阳。

遵《内经》“辛甘发散为阳”,结合临证经验,我们将温运阳气药物分为二类:其一,性温味香,善理脾胃气机之品,如厚朴、木香、砂仁、草豆蔻、草果、陈皮等;其二,性温走窜,善通阳气之味。如肉桂、桂枝、细辛、附片等[32]。其中,肉桂为笔者临床应用温运阳气法频次较多的单味药,国外研究结果表明:肉桂提取物具有很强的抗氧化性能,对NAFLD出现的肝组织损伤起防治作用[33]。

此外,肠道菌群代谢在NAFLD等肥胖相关的代谢性疾病发病中占重要地位,通过干预肠道菌群代谢来发挥对NAFLD的防治一直是现代医学研究热点。前已述及的苓桂术甘汤、附子理中汤、平胃散等处方均具有调节肠道菌群作用[26,34,35]。肠道菌群具有调控能量平衡与物质代谢功能[36],“阳化气,阴成形”理论与人体基础代谢观密切相关,所以基于“阳化气,阴成形”理论干预肠道菌群代谢论治NAFLD可为中医药临床治疗NAFLD提供新思考。

4 结语

根据欧洲肝脏研究协会(EASL)和亚太肝脏研究协会(APASL)最新诊断指南,非酒精性脂肪性肝病已被更名为代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD),它是一个重要的代谢相关性疾病[4],而现代医学代谢相关性疾病与中医阴阳的功用关系密切。本文从阴阳学说出发,着眼于“阳化气,阴成形”理论,关联现代医学代谢观以阐述NAFLD的发生发展,聚焦阳化气不足与代谢缓慢相关性而指导临床,治疗以“温运阳气”促进代谢,故基于“阳化气,阴成形”理论论治NAFLD是在中医理论体系框架内探索NAFLD中医内涵,可拓展NAFLD临床论治新视野。同时,在分析NAFLD病因病机的演变过程中,应注意痰湿是NAFLD发病的基本因素,任何证候的演变都以痰湿为始动,即便在证候转换阶段,如转化为痰热、瘀结者,临床论治亦要注重阳气的守护,清热苦寒勿太过,祛瘀通散不猛浪。