基于周仲瑛“抓核心病机”学术思想探讨新病机十九条的产生与学术内涵

刘珂,谢鹏飞,关惠芳,李青伟,李修洋,于晓彤,仝小林

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学研究生院,北京 100029;3.长春中医药大学中医学院,吉林 长春 130117)

国医大师周仲瑛教授(以下简称“周老”)作为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人[1],善于学习,善于钻研,善于抽提,善于总结,其“抓核心病机”思想,在临床应用颇广,对中医药做出了突出贡献。周老认为抓住病机,就抓住了病变实质,治疗也就有更强的针对性,即审证求机,辨证论治,而求机的过程就是辨证的过程,因此审证求机是辨证的基本要求[2]。在临床上,周老通过审证求机从而立法治疗的思路,对临床证治大有帮助,尤其在流行性出血热的治疗方面更是疗效显著。

仝小林院士作为周老的首位博士,在1985-1988年间,跟随周老进行国家“七五”攻关课题“病毒性高热的中医药治疗”的研究。仝小林院士长期从事疫病的一线临床及科研工作,组织学生编写《流行性出血热》一书。流行性出血热的辨治充分体现了周老“审证求机”思想的核心,受此影响,仝小林院士在后来抗击传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒感染(以下简称“新冠病毒感染”)等疫病时均意识到核心病机的重要性[3]。随着时代的变迁,现代社会流行的更多是慢性非传染性疾病,传统的病机十九条已不能适应其诊治,亟需在此基础上结合时代背景归纳总结新的病机,故仝小林院士结合多年临证经验,组织团队编写成“新病机十九条”,以期结合现代医学理论,为中医药在现代疾病诊疗中的应用提供新思路。

1 从流行性出血热谈“抓核心病机”思想的重要价值

流行性出血热又称“肾综合征出血热”,是一种严重危害人类健康的急性传染病,归属于中医“瘟疫”“疫疹”“疫斑”“温毒发斑”等范畴[4]。周老通过深入临床一线对疾病全面观察,深入思考,研究其规律性后,首次将其命名为“疫斑热”,并将疾病的发展过程分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五个阶段,提出“清瘟解毒”为治疗的大原则,同时针对每一阶段的核心病机(气营两燔、内闭外脱、瘀热互结、阴虚热郁、邪去正虚等),制定相应治法(清气凉营、开闭固脱、泻下通瘀、凉血化瘀、滋阴生津和补肾固摄等),从而确定主要方剂,万人一方,最终短时间内使大量患者获得新生,打破了传统中医“一人一方”的局限。

面对新冠病毒感染这一历史上没有明确记载的疫病,仝小林院士受周老“抓核心病机”思想启发,深入社区一线,通过对疾病的全程观察,深入研究后,提出新冠病毒感染属于寒湿疫范畴,并将其整个发展过程分为郁、闭、脱、虚四个阶段,针对每一阶段抽提核心病机(邪伏膜原、寒湿郁肺、寒湿困脾;疫毒闭肺、腑气不通;内闭外脱;正虚邪恋和肺脾气虚等),确定基础方剂(小达原饮、散寒化湿颗粒;子龙宣白承气汤;破格子龙宣白承气汤;正虚邪恋方和肺脾气虚方等),亦在临床取得显著疗效[5]。除防治疫病之外,仝小林院士认识到“抽提核心病机”对于现代社会中常见慢性疾病的诊治同样重要,他带领团队根据临床实际重新对疾病进行梳理,进而重新分类、分期、分证,针对不同阶段的核心病机确定主要方剂,以糖尿病为例重新构建了一套符合中医理论的诊疗体系,从横向(分类、分证)到纵向(疾病发展时间轴)统筹全局,实现了对疾病的全面认识[6]。这不仅是对周老“抓核心病机”思想的传承,亦是在此基础上的发展与创新。

2 新病机十九条的产生

随着时代的变迁和现代疾病谱的变化,老龄化社会带来的老年病、与医疗进步伴行的慢性病、与经济发展伴行的代谢性疾病、与社会节奏加快伴行的心因性疾病、药物不合理使用或滥用造成的医源性或药源性疾病,以及与交通出行发达伴行的全球性传染病,都给人类社会提出了巨大挑战,这使得中医药有机会重新回到医学的主流和前沿[7]。面对时代带来的新问题、新挑战,中医药的发展也要与时俱进,即中医现代化,而其核心问题是用中医的方法治疗现代疾病。

面对当今社会的疾病特点,传统病机十九条中五脏和六淫的病机已无法满足现代多元化、复杂化的疾病。仝小林院士提出“谨守病机,各司其属”,即从病机角度对主症和证候进行重新梳理和总结,针对现代疾病的新特点,补充“各司其属”的“属”之不足。他认为辨证求机是一个思辨的过程,是象思维比象、意象、抽象的过程。随着时代疾病谱的变化,加之许多现代检查手段的延伸,使许多“隐症”被发现,而传统的四诊,往往是“无症可辨”,许多病机已经不能简单地套用传统五脏、六淫的认识,需要重新思考和总结,以指导临床。对新的疾病病机的抽提、凝练,再验之于临床,就可以增加治疗的把握,是传承中的发展。基于此,仝小林院士根据现代疾病特点,结合临床实践,补充《黄帝内经》十九条之所未备,从病位、病因病机、疾病分类等方面进行了扩充和延伸,并依照临床经验对疾病传统病机、治法进行新的思考,对多种疾病规律进行精要概括,从而总结出新病机十九条。

3 新病机十九条的学术内涵

在探索中医学现代化的进程中,“新病机十九条”作为一种创新性的理论体系,不仅深化了我们对传统中医概念的理解,而且还促进了与现代医学理论的融合,为多种现代疾病的治疗提供了新的视角,从而成为沟通传统中医经典与现代医学理论的桥梁。“病机十九条”出自《黄帝内经》,是古代先贤在长期实践中对疾病病理机制认识的高度归纳与概括,虽不能全面勾勒,但可初绘当时疾病之轮廓,并以举例的形式为病机分析提供了范式,由此指导后世医家辨证求机。仝小林院士认为,审因论治,求机论治,辨证论治,对症治疗,是一个问题的多个方面,各有其用,亦各有其长,不可偏执,故而在病机十九条的基础上丰富发展了病位、病因病机、疾病分类等方面的内容,关注疾病的全方位发展,使求机的过程体现在动态、状态、态势三方面,而不仅仅是“刻下证”,从而全方位关注疾病的发生发展,更贴合现代中医诊疗。

新病机十九条内容如下:诸型感冒,太卫胃表,皆属于膜。诸脏沉疴,屡感加重,皆属于痹。诸温内发,有表无表,皆属于伏。诸疹痒喘,嚏涕窍塞,皆属于敏。诸狂躁癫,痰瘀火毒,皆属于神。诸颤瘫痿,腰脊难挺,皆属于髓。诸扑抽哑,查无实变,皆属于癔。诸颓抑郁,易感易疲,皆属于霾。诸屑肤燥,窍干肢凉,皆属于燥。诸火郁阻,肤灼窍热,皆属于脾。诸脏纤化,久病久痛,皆属于络。诸寒湿郁,久治不愈,皆属于瘀。诸结癖瘤,菱形发病,皆属于郁。诸呆迟弱,四道虚损,皆属于老。诸汗尿多,神耗阴伤,皆属于散。诸病缠绵,入络累脏,皆属于慢。诸糖脂酸,上溢中满,皆属于浊。诸眠焦躁,烦倦压抑,皆属于心。诸病乱投,百药杂陈,皆属于医。

3.1 对病位的延伸

随着现代解剖学的发展,仝小林院士逐渐认识到传统中医的解剖学之不足,进一步对人体的生理功能、病理变化进行了系统的梳理,除传统五脏外,延伸了膜、神、髓、络等病位,如“诸型感冒,太卫胃表,皆属于膜”强调了黏膜在人体免疫防御中的核心作用,即感冒的病位在皮肤黏膜、呼吸道黏膜及消化道黏膜。感冒的起病主要由三条途径:一曰皮肤黏膜的免疫功能低下,则走太阳之表,对应选用葛根汤类方治疗;二曰呼吸道黏膜免疫功能低下,则走卫分之表,对应选用银翘散类方治疗;三曰消化道黏膜免疫功能低下,则走胃肠之表,暑湿对应三仁汤类方,风寒则对应藿香正气散类方[8]。这是中医理论与现代免疫学和解剖学的结合,有助于我们更全面地理解感冒的发病机制,现代感冒常“三表”并见。认识到黏膜免疫的共性机制后,仝小林院士创立三表汤,无论是在表的风寒感冒还是在里的胃肠感冒,调节黏膜免疫平衡均为重要的一环。

又如“诸狂躁癫,痰瘀火毒,皆属于神”和“诸颤瘫痿,腰脊难挺,皆属于髓”,仝小林院士在传统三焦辨证理论的基础上创立了四焦八系理论,扩充完善了传统中医对脑、髓功能的认识,根据解剖学位置,将颅腔和脊髓腔合称为“顶焦”,并将其分为神系和髓系[9]。随着现代医学的进步,人们逐渐认识到,精神、意识、感觉及认知活动等,最根本的控制中枢在脑而非心,故提出“脑主神明”[10]。脑之体为髓,脑之用为神,“神系”主管意识、思维等精神系统,“髓系”主管感觉、运动等周围神经系统,故在治疗时遇到精神狂躁不安等疾病,偏于豁痰开窍;若遇肢体痿软无力、颤抖等疾病,偏于填精益髓。

3.2 对病因病机的阐发

传统的审因常见有饮食、水土、先天禀赋、外感六淫等,求出来的因除了原始的启动之因(内因、外因、不内外因)更多的是病机的内容(如阴阳的平衡、邪正的盛衰、气血的流畅及病理产物),其因经常以刻下证来进行推测,较为模糊。而态靶辨治的审因,以现代疾病为一个单元,结合了现代医学研究,其审因的精准性更高,也充分吸收了现代医学的最新成果,故仝小林院士认为审因论治最高明,在传统病机十九条的基础上扩展丰富了相关疾病病因病机的总结。如“诸颓抑郁,易感易疲,皆属于霾”强调临床上出现的抑郁症、慢性疲劳综合征等多是由于阳气不足,脏腑功能低下引起的。“霾”即晦暗、阴沉、衰落的阴霾之象。阳气不足,不行气化、温煦之职,导致痰饮、水湿、血瘀等病理产物堆积,阻碍人体气血流通,从而使体内产生阴霾之象,引起这种变化的病邪统称为“霾邪”。病因明确后,治疗上采用中医取类比象的原则,常选用淫羊藿、附子、干姜等温阳散霾之药,即“离照当空,则阴霾自散也”[11]。同时需要注意,抑郁之治,虽强调“给点阳光”的特殊治法,但并不是一味扶阳,临床中应根据实际证候兼顾益肾、培元、调畅气机等治法。

又如“诸屑肤燥,窍干肢凉,皆属于燥”扩充了燥邪作为病因病机对人体的影响。传统中医认为,皮肤干燥起屑或皴裂,眼耳口鼻等官窍处的干燥性感觉是由外感燥邪或内伤津液所致,但仝小林院士结合自身临证经验,认为内伤燥证仍可分为温燥与凉燥,结合自然气象变化引申解释燥证理论:若气温高,地表水分少,阴液不足,则气化相对不足,空气中的水蒸气减少,于是形成燥热的气候,对应人体的温燥;若气温低,地表水分少,则气化无力且无源,空气中的水蒸气减少,则形成缺水型的凉燥气候,对应人体的津亏凉燥;若气温低,地表水分充足,仅单纯是阳气不足引起的气化不足,则形成多水型的凉燥气候,对应人体的津充凉燥[12]。故在临床诊疗燥证疾患时,探寻“燥”从何来,属于何种类型的“燥”,而不是一以贯之的选用滋阴生津之法治疗,常可收获事半功倍的效果。

3.3 对疾病分类的总结

由于人们生活水平的提高和全球气候变化的影响,使得社会环境日益复杂,多种新诊断的疾病逐渐出现,面对纷繁杂乱的现代疾病谱,对多种不同疾病进行分类,从而在治疗时体现这一类疾病的共性规律显得尤为重要。如“诸呆迟弱,四道虚损,皆属于老”,各种因衰老导致的认知功能减退、行动迟缓、身体机能衰退等症状均属于老年病[13]。老年病的主要特点便是精、气、神的不足,具体可分为脾肾不足、气血亏虚、络脉瘀阻,抓住这一核心病机,在临床治疗各种由衰老引起的疾病时,便可在此基础上根据个体情况的不同辨证论治,从而制定综合性的抗衰老方案。如仝小林院士治疗一例因老年肾功能减退同时伴有2型糖尿病的夜尿增多症患者,根据老年病的核心病机,在补肾培元,活血通络的基础上加以固肾缩尿,患者最终夜尿次数减少,血糖也随之降低,这说明抓住不同问题的主要矛盾,便可收效甚捷。

“诸病缠绵,入络累脏,皆属于慢”则提示一些一时难以治愈、病程较长、疾病缠绵的顽症痼疾均属于慢性非传染性疾病(简称“慢病”)的范畴[14]。仝小林院士认为多虚(脏亏)、多痼(入络)、多变(难愈)是慢病的三大主要特征,治疗以补法为主,宜用“围方”,峻补不如缓补,剂型上宜选用丸、散、膏、丹,坚持长期治疗,守法守方,采用蚕食策略,根据慢病这一特点,采用综合防治策略,在糖尿病、慢性肾功能不全等慢性疾病的诊治上常常获得良好疗效[15-16]。

4 总结

“新病机十九条”不仅是对传统中医理论的继承,更是在新时代背景下,结合现代医学研究成果提出的创新性思想。这一理论的提出,标志着中医学在理解人体发病原因、发病机制和治疗原则等方面迈出了新的步伐,是新时代疾病谱发生改变的呼唤,展现了中医学与现代医学融合发展的巨大潜力。

总而言之,“新病机十九条”在传统中医与现代医学的融会贯通中发挥了重要的桥梁作用,不仅为传统中医的概念提供了现代医学解释,也为现代医学的实践和研究提供了新的视角和方法。这一理论的综合性和实用性有助于我们更全面、更深入地理解和治疗各种现代复杂性疾病。通过这一理论,我们可以看到,无论是在理论研究还是在临床实践中,传统与现代的结合都将带来更全面有效的治疗方法。“新病机十九条”为中医经典的传承与发展提供了一个良好范式,彰显了中医文化的深厚底蕴和创新活力,预示着中医学在新时代将迎来更广阔的发展前景,为人类健康事业作出新的更大贡献。