免疫肠内营养结合中医中药治疗急性放射性肠炎的疗效

常学锋 曲萌 初贵富 何援越 张淑胜 邹德利 何玉

(北华大学 1附属医院急诊科,吉林 吉林 132011;2基础医学院分子生物学教研室;3附属医院心内科;4临床医学院2023级研究生)

随着腹腔、盆腔癌发病率不断增加〔1〕,需要做癌肿放射性治疗的病人亦增加,故急性放射性肠炎(ARE)的发病率亦不断提升〔2〕。ARE发生后肠黏膜上皮细胞及毛细血管内皮细胞受到损伤,以致出现局部黏膜糜烂、溃疡〔3,4〕,后果严重。对于ARE研究者尝试了各种的治疗办法,例如抗炎药及糖皮质激素的应用,调节肠道菌群、保护肠道黏膜药物的应用及生长激素、生长抑素的应用等〔5,6〕,一些患者ARE相应的症状确实得到了缓解,但停药一段时间后ARE病情又会反复,且部分患者炎症反应不断加重,致机体出现高代谢状态,加之癌细胞本身对机体的消耗及饮食不良等,使机体能量被较快消耗,出现进行性营养不良、低蛋白、负氮平衡等情况,增加了死亡的风险,故早期营养支持成为必然。在应用肠外营养的同时早期应用肠内营养尤显重要。但部分ARE患者由于腹胀、排气、排便不畅,早期肠内营养不耐受,严重影响疗效。本研究采用清热凉血方保留灌肠,通过药物作用于肠道局部病灶,同时药物的精华进入体循环,可增加肠道平滑肌的收缩及舒张力、减轻腹胀,结合穴位定向透药疗法能更快速增强肠蠕动,缩短排气、排便时间,降低患者肠道炎症反应程度,使肠内营养得以早期分批应用。本研究采用免疫肠内营养结合中医中药治疗辅助传统的ARE治疗方法,效果良好。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取北华大学附属医院急诊科及放射治疗科2021年1月至2023年1月ARE患者91例,年龄40～76岁,平均(56.1±3.2)岁。原发病:结直肠癌术后26例,宫颈癌术后23例,胃癌11例,卵巢癌10例,前列腺癌术后9例,肾癌6例,膀胱癌术后6例。大部分患者以腹痛、腹胀为主诉来院,其中少部分伴有呕吐;部分患者以轻、中度腹泻为主诉,其中少部分患者偶伴少量黏血便。选取的患者术后均行局部辅助放疗,剂量:45～50 Gy,均无明显的腹膜刺激征,均行腹部增强CT检查:无癌肿复发。随机分为免疫肠内营养组44例及肠外营养组47例,两组性别、年龄、病情状况及营养状况〔转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)〕差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 早期两组均给予5～7 d的依替米星(无锡济民可信山禾药业股份有限公司)0.1 g,2次/d,静点,均给予肠外营养及对症治疗,同时均给生长抑素(上海源叶生物科技有限公司)25 μg/h速度静脉均匀泵入,至呕吐、腹泻、腹胀症状消失。免疫肠内营养组:对于腹胀、呕吐的患者应用穴位定向透药疗法、清热凉血方保留灌肠等疗法,中药组成:白头翁、秦皮、黄柏、败酱草、地榆、紫草、生甘草、马齿苋(药剂制备:分2次加水共500 ml,浓缩取汁,每毫升含生药约3 g),中医、中药使肠蠕动增强、促进排气、排便,待腹胀、呕吐症状消失后于介入下置空肠营养管,给予爱伦多肠内营养粉剂(EA制药株式会社产品,每盒80 g、氮2 g总热量300 kcal)温开水稀释后加入深海鱼油(汤臣倍健股份有限公司)2 g,再加入谷氨酰胺(江苏神华药业有限公司)3 g强化免疫。初始肠营养管滴入剂量为一日剂量的1/8,逐渐增加剂量,给药浓度1 kcal/ml,前几日肠内营养热量不足部分由肠外营养补充,平均4.3 d后转为全肠内营养。肠外营养组:行深静脉置管,继续行肠外营养。营养袋:选用华瑞制药有限公司的结构脂肪乳注射液(C6～24,力文脂肪乳)、复方氨基酸注射液(188AA-Ⅱ,乐凡命)、葡萄糖、注射用水溶性维生素(水乐维他)、脂溶性维生素注射液(维他利匹特)、多种微量元素注射液(Ⅱ,安达美)各1支。两组患者治疗过程除管饲肠内营养外均禁食,均按32 kCal/(kg·d)给予总热量,热(kCal)氮(g)比均为128∶1的原则,总有效营养治疗时间为14 d。

1.3患者治疗前后T淋巴细胞亚群检测比较 应用医疗流式细胞仪(型号:BriCyte E)检测两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+值。

1.4炎性因子指标检测 用酶联免疫吸附试验测定两组治疗前后白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)及脂多糖(LPS)值。

1.5生活质量随访调查 采用现场见面随访为主、辅以电话调查的方法。参照欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)设计的生命质量测定量表(QLQ-C30)〔7〕包括5个功能领域(躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能),7个症状领域(腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便秘、血便、黏液便等),根据ARE患者特殊性并记录了相应的症状;采用100分制,功能领域分数越高,表示功能好。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行正态性分布检验、独立样本t检验,计数资料采用χ2检验或校正χ2检验。

2 结 果

2.1两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+值比较 两组治疗14 d后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+值均显著回升(P<0.05),且免疫肠内营养组较肠外营养组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+值回升显著(P<0.01)。见表2。

2.2两组营养治疗前、后炎性因子指标的变化 两组治疗14 d后血清CRP、LPS及IL-6水平显著降低(P<0.05),且免疫肠内营养组CRP、LPS及IL-6水平比肠外营养组降低显著(P<0.01)。见表3。

表3 两组营养治疗前、14 d后炎性因子指标比较

2.3生活质量随访调查结果 3个月后随访了85例,6例失访(其中肠内营养组2例,肠外营养组4例)。随访发现两组生活质量部分存在差异,免疫肠内营养组躯体功能、情绪功能均显著高于肠外营养组(P<0.01)。见表4。免疫肠内营养组与肠外营养组治疗3个月后症状腹痛(5 vs 7例)、轻度腹胀(3 vs 5例)、呕吐(2 vs 3例)、腹泻(3 vs 4例)、便秘(2 vs 3例)、血便(0 vs 1例)、黏液便(2 vs 4例),总发生率(40.47% vs 62.79%)差异无统计学意义(χ2=1.188、P=0.065)。

表4 两组营养治疗3个月后功能领域生活质量分)

3 讨 论

研究认为〔8,9〕免疫肠内营养能明显抑制氨基酸的分解、有利于多肽及蛋白质的合成,保持肠黏膜完整性,有助于受损肠黏膜的修复。特别是加入深海鱼油及谷氨酰胺强化免疫后,大大增强了机体的免疫性,深海鱼油含有大量的卵磷脂、不饱和脂肪酸及氨基酸成分,能快速补充身体必需的物质,谷氨酰胺对受损的肠道黏膜具有保护和修复功能,有利于恢复机体的免疫力。该肠内营养是经管饲途径对各种营养素进行补充,该营养支持方式符合人体正常生理过程,安全性较高,可有效减少并发症。T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+参与人体多种免疫反应,CD3+阳性T淋巴细胞是人体的成熟T淋巴细胞,代表人体免疫功能状态;CD4+阳性T淋巴细胞是辅助性T淋巴细胞,主要的功能是增强抗感染作用、增强B淋巴细胞介导的免疫应答,CD4+淋巴细胞大量减少就会出现细胞免疫缺陷,身体抵抗力迅速降低;CD8+淋巴细胞是T抑制细胞,可清除机体有害物质。本文结果说明,免疫性肠内营养结合中药治疗能提高机体免疫力,ARE治疗初期应用免疫肠内营养及中药治疗,效果良好。

有学者〔10〕认为,ARE实施肠内营养行之有效,主要是因为能明显减轻较为严重的炎症性氧化应激反应。首先,正常肠黏膜组织被过量辐射后,黏膜细胞内的水分子产生大量的自由基。自由基能使细胞DNA断裂和蛋白质等大分子严重受损,引起细胞的凋亡〔11,12〕;其次,辐射激活的自由基可上调胶原蛋白基因和纤维蛋白基因表达,最终导致被辐射段肠壁纤维化及闭塞性动脉内膜炎的发生〔13〕;自由基亦作用于脂质发生过氧化应激反应,氧化终产物为丙二醛(MDA),故ARE发生后MDA含量显著增加;MDA能影响线粒体呼吸链复合物及线粒体内关键酶活性,且具有细胞毒性,使蛋白质变性、肠道细胞膜结构损伤。正常机体具有完备的抗氧化系统,如酶促防御系统可通过产生超氧化物歧化酶(SOD)等清除氧自由基,中断链锁反应,使氧自由基产生和清除实现动态平衡,但ARE炎发生时酶促防御系统受损,因而产生SOD的活性受到抑制,MDA含量显著增加。免疫肠内营养能减低氧化应激反应,因而使MDA含量降低;清热凉血方亦可降低ARE大鼠机体的氧化应激及脂质过氧化反应,提高SOD活性,清除氧自由基,减轻肠黏膜被过度氧化,因而减轻了肠黏膜受损程度,有利于肠道黏膜修复〔14〕。

有研究表明〔15〕,ARE是在免疫细胞介导下的多种炎症因子参与的肠黏膜炎症反应,持续的炎症反应诱发肠黏膜巨噬细胞分泌炎性因子、诱发促炎因子IL-6等含量增高、肠黏膜炎性反应不断增强,肠屏障功能严重受损,细菌移位随之发生。CRP是一种炎症反应标志物,当组织受到细菌感染时,血浆中CRP迅速升高〔16〕。LPS是革兰阴性菌细胞外壁的主要成分,脂质A是LPS的主要毒性成分,当细菌损伤、死亡后细胞膜破裂,脂质A就会暴露,导致对组织及器官的损害,LPS一旦进入血液炎症反应就会发生。LPS进入血液的主要途径之一就是肠黏膜炎性反应增大,继之肠壁通透性增加,故它也是肠功能屏障严重受损的标志物。本实验清热凉血方保留灌肠,通过药物作用于肠道局部病灶,同时药物的精华进入体循环,减轻肠黏膜被过度氧化,因而减轻炎症反应的同时,亦可增加肠道平滑肌的收缩及舒张力、减轻腹胀,结合穴位定向透药疗法能更快速增强肠蠕动、缩短排气、排便时间,使免疫肠内营养得以早期应用,说明免疫肠内营养联合中医、中药治疗能抑制肠道黏膜炎症反应、有恢复肠屏障功能。

综上所述,免疫肠内营养联合中医、中药治疗能提高机体的免疫功能,减轻氧化应激反应、抑制肠道黏膜炎症反应、减轻肠黏膜的损伤,对情绪功能及躯体作用是显著的,可提高患者的治疗积极性,但本文缺乏对急性放射性细胞免疫、炎性因子及氧化应激反应三者之间信号通路的深入探究,且样本量略小,观察有效时间略短。后续仍需进一步大样本量、多中心全面持续深入的研究。