血清肌炎特异性抗体与肌炎相关性抗体在多发性肌炎中的表达量及临床意义*

胡雅宁 田淑芬 曹绪维 黄梅 关家荣

(1.贵州医科大学临床医学院,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 550004;3.贵州贵黔国际总医院,贵州 贵阳 550024)

多发性肌炎(Polymyositis,PM)是一种以肌间质内炎性细胞浸润、肌纤维坏死、再生为特征的获得性炎症性肌病,典型特征是对称性肌无力,常累及咽肌、颈肌、近端肢带肌等肌群,具体表现为抬头举臂困难、步行障碍、吞咽困难、声嘶等症状[1-2]。PM如果得不到有效、及时的治疗,还会累及心脏、肺脏等多个脏器,增加心力衰竭、心律失常、肺间质疾病(Interstitial lung disease,ILD)等并发症发生率,对患者生命安全构成了一定威胁[3-4]。寻求一种可靠、准确的特异性指标,及早对PM患者病情、预后等作出准确的诊断与预测,对于临床医生制定治疗方案具有重要的指导意义。当前,临床对于PM的发病机制尚不明确,普遍认为与自身抗体有关[5]。而抗体又分为肌炎相关性抗体(MAAs)与肌炎特异性抗体(MSAs),MSAs以PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2最为常见,MAAs以Ro52最为常见[6]。目前有关MAAs与MSAs在PM疾病发生、发展以及预后预测中的报道较少。基于此,为探究血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体在PM中的表达量及临床意义,本研究选取贵州医科大学附属医院2015年1月—2017年1月接诊的60例PM患者展开回顾性研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月贵州医科大学附属医院收治的60例PM患者行回顾性研究,将其设为观察组,另选取同期本院门诊体检中心接诊的60例健康体检者设为对照组。本研究经医院伦理委员会审批(JD-LK-2017-103-02)。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准 诊断标准:观察组均符合《多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南》[6]中对“PM”诊断标准。①特征性皮肤改变。②肌活检结果异常:表现为肌纤维炎症细胞坏死、浸润。③肌电图可见肌源性损害:a.自发性高频率放电;b.插入活动、正锐波、纤颤增加;c.多相波、短时限、低幅运动单位电位。④血清酶谱增高,以血清肌酸激酶(CK)增高最为显著。⑤存在对称性肌无力症状,伴有呼吸肌无力、吞咽困难、关节痛、发热、皮肌炎等症状。满足以上≥3项,即可确诊PM。纳入标准:①年龄在18～80岁,不限男、女。②近1月未接受过硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗。③沟通、视听能力均正常。④临床资料完整、齐全。⑤患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:①合并其他结缔组织疾病者。②哺乳期、妊娠期女性。③合并全身严重感染性疾病者。④过敏体质者。⑤合并肺结核等传染性疾病者。⑥肝、肾功能、凝血功能异常者,例如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)≥2倍正常值上限(ULN);肌酐≥1.5倍ULN;白细胞计数<3×109/L(或者各单位ULN);血红蛋白<80 g/L;血小板计数<60×109/L。⑦合并狂躁症、焦虑症等精神障碍疾病者。⑧合并恶性肿瘤者。⑨合并肌营养不良症、药物性、代谢性肌病等相关性肌病。⑩中途由于病情变化从本研究退出者。

1.3 方法 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体检测方法:以BD公司生产的真空负压采血管采集所有受试者5 mL空腹静脉血,所有试剂均置于18～25 ℃的室温环境下平衡30 min,将所需膜取出后,预处理5 min,加入10 μL血清,温育血清30 min,清洗15 min,分3次进行,每次5 min,温育酶结合物30 min,清洗15 min,分3次进行,温育底物10 min,而后终止,采用蒸馏水清洗3 min,分3次进行,每次1 min,加入底物显色10 min,风干之后以EUROLineScan软件评价,以免疫印迹法(IBT)检测抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体,试剂盒均由广州欧蒙生物技术有限公司提供,一切操作谨遵实验室、试剂标准完成。灰度值≤5为阴性,6～10为临界,在11～25为弱阳性,26～50为阳性,≥51为强阳性,阳性率=(强阳性+阳性+弱阳性)/总例数×100%。

1.4 观察指标 比较两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率;比较PM患者中是否合并ILD、心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率。ILD判定标准[7]:存在肺部湿啰音、紫绀、气促、干咳等症状,肺部X线检查可见:肺间质纤维化、间质性肺病变,形成小结节或网状阴影,肺功能检查存在中度以上通气、弥散功能障碍。心脏损害判定标准[8]:具备以下标准之一,即可判定为心脏损害:①心律失常:心电图检查存在室性心动过缓、室性心动过速、室性早搏等。②心肌缺血:心电图检查:S-T压低>0.5 mV,连续3个导联T波双向、倒置或低平。③肺动脉高压:静息状态下超声心动图显示:肺动脉收缩压≥30 mmHg,平均压≥20 mmHg。④心肌损害:超声心动图可见:室壁运动异常、心肌肥厚、心室以及心房扩大。⑤传导阻滞。⑥心包炎。⑦肢导低电压:3个加压肢体导联或标准导联电压之和<0.5 mV。⑧瓣膜病。⑨超声心动图或心电图检查可见其他心脏功能、结构异常,如心肌梗死、主动脉增宽等。

1.5 随访 对60例PM患者进行为期随访5年,均无脱落病例。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组:女38例、男22例;年龄23～62岁,平均(42.52±3.04)岁;病程2～8个月,平均(5.16±0.94)个月;合并ILD:28例有,32例无;合并心脏损害:25例有,35例无;体质量指数(BMI)18～29 kg/m2,平均(23.22±0.48)kg/m2。对照组:女35例、男25例;年龄25～60岁,平均(42.44±3.12)岁;BMI 19～29 kg/m2,平均(23.31±0.42)kg/m2。两组在性别、年龄、病程、BMI、合并ILD及合并心脏损害等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 观察组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.3 观察组中有无ILD患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 合并ILD组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无ILD组(P<0.05),见表2。

表2 有无ILD组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.4 观察组中有无心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较 合并心脏损害组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无心脏损害组(P<0.05),见表3。

表3 有无心脏损害组抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率比较[n(×10-2)]

2.5 观察组患者抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体生存分析 60例PM患者随访5年,均无脱落病

例,中位生存时间48.14个月,观察5年的生存率为85.00%,通过Kaplan-Meire分析法及Graph Pad Prism8.0将抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性组、阳性组绘制生存曲线(图1),抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性、阳性组生存曲线比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性组、阳性组生存曲线

2.6 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体对PM患者预后预测价值 ROC曲线结果显示:抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体联合检测预测PM患者预后的AUC是0.795(95%CI:0.711～0.963),联合检测的灵敏度及特异度均高于单独检测(P<0.05),见表4、图2。

图2 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体预测PM患者预后ROC曲线

3 讨论

自身免疫异常是目前临床公认的诱发PM的重要原因,易感人群在感染埃可病毒、副黏病毒、柯萨奇病毒后,细胞免疫异常,可促进PM的发生,引起肌肉损伤[9-10]。PM患者体液免疫异常多表现为自身抗体阳性,其中MSAs又被称为“致病性抗体”,是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体,例如PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2等。PM是一种以肌痛、肌无力为典型症状的自身免疫性疾病,女性的发病率相对较高,部分患者既往存在感染史,当疾病发展至晚期,患者会出现肌萎缩、内脏损害、皮肤损害等并发症,甚至还会诱发恶性肿瘤,增加患者死亡率[11-12]。肺脏和心脏是PM最常见累及的脏器,也是导致患者死亡的重要原因[13]。近年来,随着临床对自身抗体的不断深入研究,使得对PM病情判断、有无合并症及预后预测有了一定进展。

本研究结果显示,观察组血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于对照组,说明PM患者MAAs、MSAs阳性率相对较高,不论是MAAs还是MSAs,自身抗体的检测在PM患者病情诊断与评估中均具有重要意义。究其原因,均为自身免疫介导所致,以上抗体血清标志物,一般在患者病情确诊或临床症状出现之前就可以检测到。抗Ro52抗体属于自身抗体ANA的一种,以TRIM21为靶抗原,因此,又被称为“抗TRIM21”,属于致免疫复合物,可以与IgG重链蛋白质发生反应,作用在C端B30.2区域,参与到免疫调节中,在多种自身免疫性疾病中均可检出抗Ro52抗体[14-15]。抗Jo-1抗体作为MSAs中最为常见的一种抗体,又被称为“抗PL-1抗体”,是一种细胞质磷酸蛋白,是氨酰酶tRNA合成酶家族的重要组成成员,将近80%的抗合成酶抗体是抗Jo-1抗体,初诊PM患者无症状时就可以检测到Jo-1阳性。抗Mi-2抗体的靶抗原在细胞核中,有学者发现[16],抗Mi-2抗体阳性的患者更容易出现吞咽困难等症状。目前,临床有关抗PL-7抗体的报道较少,翟莉等[17]学者认为,抗PL-7抗体阳性的患者,更容易发生间质性肺炎,肺部更容易受累,且抗PL-7抗体阳性的患者疾病进展速度加快、病情较重、预后较差。在临床诊治中,发现MAAs、MSAs阳性的患者,应积极进行相关影像学诊断,例如高分辨率胸部CT或胸片等,同时注意观察患者有无干咳、劳累后胸闷、气促等症状,加强随访,及早对病情做出准确的诊断,及早给予针对性治疗,避免患者丧失最佳治疗时机。

本研究显示,观察组中合并ILD、心脏损害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阳性率均高于无ILD、心脏损害患者。说明伴有ILD或心脏损害的PM患者MAAs、MSAs阳性率更高。分析如下:心肌病变在PM疾病诊治中较为常见,其病理表现为弥漫性炎性细胞浸润、心肌间质炎性细胞浸润、心肌纤维灶性水肿、心肌肌纤维坏死、心肌变性等[18-19]。既往临床采用血清肌酶学检查评估心肌受损程度,但乳酸脱氢酶(LDH)等心肌酶指标与PM患者的心肌受损程度相关性不大[20]。在康悦等[21]研究中,通过多因素Logistic回归分析发现,抗Ro52抗体阳性是ILD发生的危险因素,OR=3.062,95%CI(1.396～6.715),P<0.05,进一步验证了抗Ro52抗体阳性患者是ILD的高发人群,应当引起临床重视。另外,在该项研究中显示,抗Ro52抗体阳性的患者,生存率远低于抗Ro52抗体阴性患者,本研究结果与其相似,对于此类患者,临床应加强治疗与随访,尽可能提高患者远期生存率。王亚飞等[22]研究显示,并发ILD的PM患者抗Jo-1抗体阳性率(17.9%)高于PM患者(6.8%),本研究结果与其相似,验证了并发ILD的PM患者,抗Jo-1抗体阳性率更高。在李玉慧等[23]研究中,心脏受累组抗Ro52抗体(39.5%)、抗Jo-1抗体阳性率(25.6%)高于无心脏受累组(19.3%、7.5%),P<0.05,本研究结果与其相似,验证了抗Ro52抗体、抗Jo-1抗体阳性的患者,心脏损伤概率更高,极易发生心肌病变,对于此类患者应及时完善超声心电图、心电图等检查,明确心脏受损程度。

本研究结果显示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体阴性与阳性患者5年内生存率相比,无较大差异性,究其原因,可能与本研究样本病例数较少有关,故仍需临床继续对MAAs、MSAs阴性、阳性患者生存率研究与分析。本研究通过ROC曲线分析,结果显示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体联合检测预测PM患者预后的灵敏度、特异度均高于单独检测,说明以上抗体联合检测可提高对PM患者预后预测灵敏度、特异度,对PM尽可能做到早发现、早诊断、早预测。早期准确地诊断有助于临床医师及早根据个体差异性调整治疗方案,最大限度减轻对患者身体健康的损害,降低死亡率,具有广阔的应用前景。

本研究存在以下不足,样本病例数较小、以回顾性研究为主、在病例选取方面存在偏倚、病例均来源于同一医院,对结果的代表性、一般性等有所影响。因此,后续研究仍需临床扩大样本病例数、展开多中心、大样本前瞻性研究、增加不同医院PM病例,为评估不同MAAs、MSAs在PM疾病诊治、预后评估中的临床价值提供更多参考依据。

4 结论

抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗体可作为判定PM患者肺、心脏受累情况及预后的血清学标志物,联合检测具有较高的特异度、灵敏度,可指导临床对PM患者展开针对性治疗,值得参考、借鉴及推广。