13例侵袭性肺曲霉菌病继发机化性肺炎的临床特征分析

赵顺鑫,王 楠,叶立群,王红民△

(1．郑州大学第一附属医院呼吸内科,郑州 450052;2.郑州市中医院医院感染管理科,郑州 450007)

机化性肺炎是肺部非特异性炎症,表现为肺泡、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管内肉芽结缔组织填充,是间质性肺炎的一种[1]。机化性肺炎分为隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)和继发性机化性肺炎(secondary organized pneumonia,SOP),前者机制不清,后者多数继发于感染、结缔组织病、药物、放射性肺损伤、毒物等[2]。本文回顾性分析侵袭性肺曲霉菌病继发机化性肺炎患者的病例资料,总结临床特征、实验室检查、影像学特点、治疗和预后等,以便临床医生能更好地认识该病并作出早期诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析郑州大学第一附属医院呼吸内科2019年1月至2021年1月经病理确诊的13例侵袭性肺曲霉菌病继发机化性肺炎患者的临床资料。病例共同临床特征：侵袭性肺曲霉菌病均为临床诊断或确诊诊断,在标准抗曲霉菌过程中出现发热、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰加重,且伴有影像学进展,后经气管镜或经皮肺穿刺活检病理证实存在机化性肺炎。

1.2 方法

收集患者一般资料：包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病等;主要临床特征：包括发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、咯血等;主要实验室检查：包括血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、肝肾功能、肿瘤标志物等;影像学特征：包括发病部位、形态等;治疗和预后情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

13例患者中男8例,女5例,年龄45～77岁,平均(60.0±10.0)岁;有吸烟史7例;合并糖尿病10例,合并慢阻肺3例,合并血液系统疾病1例。

2.2 临床特征

13例患者从诊断为侵袭性肺曲霉菌病开始抗真菌治疗到出现机化性肺炎的时间为8～28 d,平均(18±5)d,中位时间20 d。13例患者均有发热、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰加重,最高体温38.0～41.0 ℃,其中低热1例,中度热9例,高热3例,无超高热病例;咯血2例,胸痛1例,呼吸困难5例;11例可闻及湿啰音,4例可闻及干啰音。

2.3 实验室检查

发生机化性肺炎时,白细胞计数、中性粒细胞计数部分高于正常水平,但无明显升高,且发生机化性肺炎前后无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。C反应蛋白、红细胞沉降率发生机化性肺炎前无明显升高,发生机化性肺炎后明显升高,差异有统计学意义(P<0.05);发生机化性肺炎前降钙素原有所升高,但均<0.30 ng/mL,但发生机化性肺炎前后无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。入院时患者AST、ALT均无升高,9例白蛋白低于30 g/L,2例尿素氮轻度升高,1例肌酐升高;肿瘤标志物中癌胚抗原升高1例,细胞角蛋白升高2例,神经元特异性烯醇化酶升高1例。确诊为侵袭性肺曲霉菌病时8例血GM试验升高。

表1 血常规和炎症指标比较

2.4 影像学特征

机化性肺炎主要病灶均在原感染灶周围出现,13例表现为斑片状阴影伴实变、晕征,合并支气管充气征9例、空洞6例、胸腔积液3例,胸腔积液均为单侧且为主要病变侧;发生机化性肺炎后均出现双肺多叶段受累,受累叶段表现为小斑片状影11例、结节影7例、树芽征9例,见表2。

表2 胸部CT影像学特征

2.5 治疗和预后

13例患者均在确诊机化性肺炎后加用糖皮质激素治疗,治疗方案为甲泼尼龙起始剂量0.5 mg·kg-1·d-1,1个月后逐渐减量,疗程3～6个月,1周内所有患者发热、咳嗽、咳痰症状得到控制,中位时间4 d。糖皮质激素治疗1个月后复查CT均较前吸收好转,3个月后病灶均明显吸收,其中8例病灶完全吸收后停止糖皮质激素治疗,5例患者未完全吸收,但也在6个月内完全吸收后停药。后续的随诊观察中,有1例患者在停药1个月后复发,重新给予甲泼尼龙起始剂量0.5 mg·kg-1·d-1,1个月后逐渐减量,疗程6个月,后续随诊未再复发。

3 讨 论

SOP与COP相比有明确的病因,在诸多的病因里感染无疑是最常见的一种[3]。感染的病原菌包括细菌、真菌、病毒、支原体、立克次体等[4]。COP有相对典型的临床症状、实验室检查结果、影像学特点,易被临床医生发现[5]。而SOP,尤其是感染性SOP起病相对隐匿,易被临床医生误认为感染进展,如病原菌耐药、病原菌未覆盖等,进而错误的升级抗感染药物,从而延误病情,造成医疗资源的浪费[6]。

侵袭性肺曲霉菌病继发机化性肺炎的报道较少[7],很多国内外的病例报道多为细菌感染继发机化性肺炎[8]。COP的典型临床特征有发热、咳嗽、呼吸困难,血常规白细胞和红细胞沉降率、C反应蛋白升高,双肺可闻及湿啰音,干啰音较少出现,有报道指出SOP和COP有相似的临床特征[6]。本研究显示：所有病例均有发热、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰症状加重,38.5%的病例有呼吸困难,伴红细胞沉降率和C反应蛋白明显升高,白细胞有所升高但差异无统计学意义;13例病例中有84.6%可闻及湿啰音,30.8%可闻及干啰音。

COP胸部CT表现为双肺多发斑片状阴影,伴实变、磨玻璃、小结节影、反晕征等,病灶多处在外周的多灶实变影伴或不伴支气管充气征,多为双侧,也可以单侧;病变也可呈小叶周围分布,具有多形性和多态性,长期随访可呈现一定的游走性[9]。而SOP的胸部CT表现与COP是否有一致性,目前的研究仍无定论[10]。本研究病例CT特点是原感染灶周围出现斑片状阴影,伴实变和晕征,但未能观察到反晕征;69.2%的病例伴有支气管充气征,少部分伴有单侧胸腔积液,且均为主要病变侧;出现机化性肺炎后,所有病例均出现多肺叶受累情况,受累叶段主要表现为小斑片状阴影、小结节影、树芽征。

COP的治疗多采用糖皮质激素,推荐起始剂量为0.5～1.0 mg·kg-1·d-1,多数在2～3 d得到控制,起始剂量维持2～4周后逐渐减量至0.25 mg·kg-1·d-1,维持4～6个月后根据病情逐渐减量,总疗程推荐6～12个月,但仍有将近25%的病例出现复发[11],而SOP的复发率多数研究认为相对较低[12]。本研究中所有病例采用起始剂量为0.5 mg·kg-1·d-1,4 d左右症状得到控制,治疗1个月后逐渐减量,总疗程3～6个月,只有1例患者存在复发。对比COP,本研究病例的糖皮质激素起始剂量相对偏低,疗程相对较短,亦能取得很好的疗效,且复发率低。

综上所述,侵袭性肺曲霉菌病继发机化性肺炎症状以发热、咳嗽、咳痰为主要表现,多在确诊曲霉菌感染2～3周出现,伴C反应蛋白和红细胞沉降率升高,影像学表现为原感染灶周围出现斑片状阴性伴实变,且多叶段受累,治疗上对糖皮质激素敏感,多在糖皮质激素治疗6个月内病灶完全吸收,与隐源性机化性肺炎有一定相似性,预后更好。