临床麻醉住院医师规范化培训的探索与实践

王恒跃 薄禄龙 范晓华 翟蓉 卞金俊

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要阶段，是医学生成长为合格医师的必经阶段，同时对培养合格的临床医师、与国际医学教育体系接轨具有重要意义[1-2]。麻醉学是一门涉及面广、整体性强，融汇了解剖学、外科学、内科学、妇产科学、儿科学、疼痛诊疗学、临床麻醉学、危重病学等知识于一体的医学综合性的临床学科[3]。麻醉学的专业性强，学习难度较大，不仅要学习内外妇儿等临床基础学科，还要掌握各种麻醉药物的使用，精通各种麻醉技术，并且要掌握各种麻醉设备的使用。海军军医大学第一附属医院自2018 年开始实施住院医师导师制模式，并承担临床麻醉住院医师规范化培训任务，通过不断探索、实践、创新，取得了较为显著的培养成效，现报道如下。

1 导师负责制在麻醉住院医师规范化培训的实施

导师是临床住院医师职业生涯的领路人[4]，住院医师在轮转的过程中，对于住院医师而言，他们每到一个新科室都是一个全新的开始[5]。本院正式推出住院医师导师制，原则上要求具有本科及以上学历，中级及以上专业技术职称，具备丰富的临床经验、扎实的医学理论基础、较强的实践技能、较好的综合素养、较高的临床科研能力及较强的临床教学观念的医师来担任带教老师。根据上述条件严格筛选后再正式聘任教师，确保师资队伍质量。

在教学期间，导师根据教学方案和目标对麻醉住院医师进行全面负责管理，通过系统化、规范化、科学化、制度化的培训和周密严格的考核帮助麻醉住院医师打下扎实的临床基础，包括麻醉学基本理论知识、麻醉前访视、麻醉前会诊与讨论、器械准备、术中麻醉管理、麻醉后随访，导师要求麻醉住院医师能正确书写麻醉记录单、术后访视单等，能基本正确和独立地实施临床常规手术的临床麻醉，以及基本生命功能的监测与治疗。为了让麻醉住院医师达到要求，对学有余力的住院医师加强对其临床综合能力、英文能力、科研能力等的指导与培养，不断提升麻醉住院医师的素质，培训期间导师还需注重培养麻醉住院医师良好的职业道德和人际沟通能力。

2 麻醉科住培中的实践教学安排

2.1 麻醉科住院医师的分级培训与轮转计划

根据住院医师的学历，培训时间分为3 年、2 年和1 年三种方式，分别适用于具有本科学历、硕士学历和博士学历的住院医师。采取麻醉科、非麻醉科和社区医院轮转的方式进行。轮转时间和顺序由各培训基地根据具体情况适当调整。（1）3 年培训制科室轮转的安排：非麻醉科室轮转或社区实践10 个月，在神经内科、呼吸内科、心血管内科、普通外科、胸心外科等非麻醉专业科室及社区医院中选择5 个科室（全科门诊、慢性病管理、传染病管理、儿童保健、妇幼保健、计划免疫、全科病房等），各轮转2 个月。（2）2 年培训制：麻醉科轮转2 年，必须包括ICU 和疼痛门诊或病房，两者共计3 个月。（3）1 年培训制：全部为手术室内的临床麻醉轮转。通过管理患者，参加门、急诊临床工作和多种形式的教学活动，完成规定的病种和例数、基本技能（手术）操作数量，学习麻醉科的相关理论知识、基本麻醉方法、特殊麻醉技能等。以上所有轮转时间和顺序各培训基地可根据具体情况进行适当调整。

2.2 麻醉科住院医师的培训内容与教学

麻醉科住院医师培训着重培养住院医师的临床实践技能和科研教学能力。对于手术室外非麻醉专业轮转科室中，各个培训基地可以根据具体情况而定，结合医院住培工作实际，制定住培制度、轮转计划、轮转考核标准和培训质量监督机制[6]，以达到轮转目的为基本要求。例如，轮转胸心外科需要掌握临床常见病种的诊疗规范，结合医院住培工作实际，制定住培制度、轮转计划，明确轮转考核标准，并建立培训质量监督机制，以确保心脏外科、外伤、肺、食管等专科的医师具备扎实的解剖学和生理学基础、准确的临床表现判断能力、有效的诊断方法和全面的治疗原则，以及手术适应证的选择和围手术期处理；掌握基本急救技能，如心肺复苏、血气胸急救、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、心包穿刺术等；能阅读分析患者的心电图、超声、胸部X 线片、胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）片、肺功能检查结果等。熟悉胸心外科专业医学词汇，并能阅读该专业英文书籍[7]。住院医师需完成科室轮转，并达到规定的学习病种和例数、技能操作例数、检查单阅读项目的要求，积极参与抢救工作、疑难病例讨论和死亡病例讨论等活动，同时认真填写《住院医师规范化培训登记手册》，以确保培训质量。

2.3 麻醉科住院医师的教学培训方式

采用导师制＋进阶式教学法进行住院医师规范化培训，培训期间住院医师严格遵照住院医师住培大纲设计教学内容，包括理论授课、技能培训、临床实践、科研培训。培训共分为四个阶段。第一，准备阶段：麻醉科住院医师进入临床后，应严格遵守医院的各项规章制度。导师对住院医师进行集体入科宣教，内容包括介绍科室布局、麻醉毒麻药品管理、麻醉设备、手卫生、医德医风以及科室规章制度，明确住院医师规范化培训的目标和内容，提高对麻醉风险性的认识，强化无菌观念，尽快适应科室工作环境。第二，基础阶段：导师带领住院医师参与麻醉前访视（麻醉前病史采集、病情评估、拟定麻醉方案及应对围手术特殊情况的预案，向患者及家属介绍麻醉方式及相关注意事项，签署麻醉知情同意书，填写麻醉术前访视单）、麻醉前会诊与讨论（对于伴有严重疾病或麻醉对其有重要意义的患者，术前需要由麻醉科高年资麻醉医师会诊或组织多学科会诊）、器械准备（麻醉机、监护仪、插管器具、动静脉穿刺器、注射泵等）、药品准备（麻醉药品、液体、血管活性药物以及必要的抢救药品）、麻醉管理、麻醉后随访、麻醉文书的记录等管理。主要让住院医师熟悉临床麻醉相关的工作流程，熟练正确填写手术麻醉信息系统内的电子麻醉单、麻醉前评估单、麻醉知情同意书，全方面了解临床麻醉日常工作。在导师指导下，通过麻醉前访视培养住院医师的医患沟通能力。第三，巩固阶段：导师指导住院医师进行基础麻醉方法培训，包括局部麻醉、全身麻醉、外周神经阻滞、骶骨麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、监测下麻醉等[8]，保证住院医师全面掌握麻醉技能操作和监测下麻醉管理。第四，提高阶段：导师指导住院医师进行特殊麻醉技能、ICU 基本技能、急救技能和麻醉管理的培训，包括心肺复苏术、除颤术、麻醉机管理、血流动力学监测、动脉、中心静脉穿刺、气管插管、血气分析、快速气管切开造口、自体血回输等培训；同时结合临床工作，导师指导住院医师进行病例讨论、读书报告、专题讲座等多形式的学习。通过导师制联合进阶式教学的这一连续培训过程，建立明确的师生关系，规范带教行为、培训流程。导师需要对住院医师进行个体化指导，提高了责任感，发挥了导师在教学中的主导作用，也培养了住院医师的临床思维能力和语言表达能力[9-10]。

3 麻醉科住培的五个重要环节

3.1 教学查房

教学查房是住培临床实践教学的重要环节。通过教学查房可以提高学生的临床诊治能力、思维能力和解决临床问题的能力，也是培养高素质医学人才的重要教学环节和手段[11-12]。培养过程中需要适当“放手”，提高住院医师采集病史、体征、辅助检查的能力，随时了解和评估住院医师的掌握情况[13-14]。与其他临床专业不同，麻醉医师与患者接触的时间较短，其工作范围更侧重于手术间内手术患者的诊疗和术中管理[15]，如何有效实施临床麻醉教学查房尤为重要。教学查房通常设置为早晨麻醉开始前，且不影响择期手术的正常进行，麻醉科教学查房为每3 周1 次。教学查房由1 名副主任医师以上技术职称人员进行带队查房，依据住院医师规范化培训的内容和要求，选择1 例合适的病例，就1 个或数个关注点展开相应提问及讨论，由主治医师和所有麻醉科住院医师共同参与。主持教学查房的医师和住院医师应提前熟悉病例，做好教学查房的准备工作，制定本次教学查房的计划[16]，撰写查房教案，明确教学查房的主题、目的、重点等，结合专业知识，查阅相关进展与知识更新要点，设计一些恰当的、具有引导性的问题，采用提问的形式进行互动。通过将麻醉相关的基础理论知识与临床实践融会贯通，逐步培养麻醉科住院医师的临床逻辑思维水平[17]。

3.2 定期晨课制度

麻醉科医师每天承担大量手术麻醉的任务，学习时间相对碎片化。麻醉科开设了晨课制度，每周五早晨7 ∶00 开始，要求住院医师准时参加。晨课学习是一项长期的学习制度，有助于麻醉科医师夯实理论基础，及时掌握临床进展与动态。这种“晨课”的形式创造了良好的学习氛围和环境，深受麻醉医师的欢迎。

3.3 全科业务学习

麻醉专业是一个高风险专业，为了提升住院医师的理论素养和业务能力，麻醉科坚持每周组织1 次全科业务学习，主要内容包括近期发生的重要临床麻醉问题、疑难病例、重症病例、专家共识与指南、麻醉领域内最新进展、热点研究等。时间安排在每周一晚上19 ∶30，要求住院医师准时参加，培训期间要求出勤率大于80%。通过集中学习与讨论，提高了住院医师的理论知识水平，积累了临床实践经验。

3.4 杂志俱乐部

杂志俱乐部是麻醉科日常教学活动之一，主要选取国外高影响因子的杂志进行双语解读。要求住院医师准备2 篇读书报告，文献由导师选取，要求住院医师对文献解读透彻，并制作幻灯片，鼓励住院医师用英文讲解文献，提出问题，现场进行交流与互动，最后由导师进行点评。杂志俱乐部每月举行1 次，有助于培养麻醉科住院医师的临床科研思维，并提升专业英语能力及综合素质。

3.5 科研沙龙

医学是一门不断发展的综合性学科。除了需要掌握扎实的理论基础和大量的临床实践经验，还必须具有较高的科学研究能力。由科研骨干从多角度、多实例授课，从选题视角、拟题视角、提纲视角等方面分享经验，讲解规范伦理和学术诚信的审查和管理等问题，培养住院医师科研能力，让其熟练掌握了利用数据库查找文献，了解如何将素材转化为论文、设计临床研究基本程序和方案，麻醉科科研沙龙为每月一次。导师以问题为出发点抽丝剥茧，循序渐进引导与指导住院医师论文写作，督促住院医师能积极参与教研室各项教学科研活动。通过培训，拓展麻醉科住院医师科研思路，科研方法，营造科研氛围，对于自身的科研水平和个人素质都得到了充分的培养和锻炼。

4 住培定期考核和评价制度

4.1 住培考核内容和方法

住院医师规范化培训考核是住院医师规范化培养中非常重要的一环，包括过程考核和结业考核。过程考核是对住院医师轮转培训过程的动态综合评价，一般安排在完成某专业科室轮转培训后进行，分为日常表现、日常考核、出科考核、阶段考核、中期考核、年度考核等，由培训基地统一组织实施[18]。结业考核包括理论考核和临床实践能力考核，由医院教务处负责组织实施。结业考核包括理论考核和临床实践能力考核，包括综合知识、病史采集、体格检查、病例分析、临床操作技能等。考生们需根据考官提供的简单病例，对标准化病人（standard patient，SP）进行术前访视评估[19-20]，不仅考查考生的临床业务水平，也考查考生的沟通能力以及人文关怀能力。也可给考生1 例常见病例及1 例特殊病例，要求考生给出简要的麻醉计划，并且回答考官提出的问题，考查考生处理常见及复杂临床麻醉事件的应变能力。考核成绩结果分为合格和不合格，各项考核成绩也将作为“上海市住院医师规范化培训优秀住院医师”评选的重要指标。以考核为切入点，进一步做好、做强、做实住院医师相关考核管理工作，发挥以考促学、以考促教、以考提质的作用[21-22]。

4.2 双向考评与质量评价

为了保证教学质量，本院实行双向考评制度，即住院医师和带教老师互相评价。住院医师规范化培训结业考核既是住培实施的“指挥棒”，是保证培训质量的最后关卡，也是对麻醉专业基地、带教老师教学质量和教学成果的一次重要检验。考官需是具备国家住培考官资质的副主任医师以上人员，认真履行和严格遵守考官职责，对所有考生保持客观、公平、公正的态度。通过双向考评与质量评价，可以对住院医师的理论知识、临床技能、沟通能力等进行全面的评估，同时也是对麻醉专业基地、带教老师教学质量和教学成果的一次重要检验。

综上所述，海军军医大学第一附属医院麻醉科坚持临床、教学、科研三位一体，努力完善住院医师规范化培训基地培养制度，以国家住培标准为基线，结合麻醉科的特点，通过多种培训形式提高麻醉科住院医师的基础知识储备、麻醉操作技能，培养住院医师开阔的临床思维能力，为高质量、高层次的医师储备奠定了基础。