口腔诊疗操作中高频接触表面的量性研究

徐丹慧,丁建芬,杨周蕊,胡 凯,陈霄迟

(北京大学口腔医学院·口腔医院 1.医院感染管理与疾病控制处; 2.信息中心 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心,北京 100081)

口腔诊疗操作中使用超声设备、高速手机等动力设备时,不可避免地产生大量含有血液、唾液、微生物、牙齿及牙石碎屑等的喷溅物,污染诊室环境表面。受人员活动及操作流程的影响,一个环境表面的污染物在被接触后可迅速污染其他环境表面[1],接触频率越高往往污染越严重。高频接触表面(high-touch surface)指患者和医务人员手频繁接触的环境表面[2],其清洁消毒质量已被证实与医院感染暴发和多重耐药菌传播密切相关[3]。因此,明确口腔诊室中高频接触表面,对指导清洁消毒工作及清洁消毒质量管理工作具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择北京市某三级甲等口腔医院口腔颌面外科、口腔黏膜科、口腔修复科、口腔预防保健科、牙周科、口腔正畸科、口腔种植科7个门诊科室,涉及口腔颌面外科、口腔黏膜病、口腔修复、牙体牙髓病、儿童口腔、牙周病、口腔正畸、口腔种植8个专业的代表性操作,选取正在进行诊疗操作时诊室内的医务人员、患者及家属为调查对象,诊室中所有环境表面均纳入观察。

1.2 调查方法 由该院医院感染管理部门1名医务人员,采用直接观察法,于2023年7月门诊工作时间,即8:00～11:30、13:00～16:30进行观察记录。在Microsoft Visual Studio Professional 2022(版本17.6.5)软件中,运用C#语言在NET Framework 4.6.1目标框架下开发记录工具,设计计算机键盘上字母、数字与观察的环境表面的对应关系,用buttons_Click事件与DateTime.Now()函数记录环境表面接触事件发生的时间。

1.3 接触环境表面的纳入与排除标准 纳入调查对象的手与环境表面的任何接触,工作服、身体其他部位等与环境表面接触不纳入。当手与任何区域表面接触超过1 s,则该接触被认为一个连续的整体,记录为1次接触,如持续敲打键盘。不记录医务人员、保洁员进行环境清洁消毒时的接触。忽略为方便清洁消毒而覆盖的薄膜,如忽略无影灯手柄上覆盖的薄膜,仍记录调查对象的手与无影灯手柄的接触。环境表面若被无菌布巾或敞开的器械包装材料覆盖,包括器械盒、纸塑包装袋、医用无纺布等,则接触不纳入。

1.4 质量控制 本次调查由同一名观察者进行观察记录,确保了观察记录标准的一致性。采用自主开发的计算机程序作为记录工具,减少记录时间,避免因记录错过观察。因不具备实施单盲法的条件,为避免霍桑效应,在调查开始前向调查对象充分解释该调查的目的和意义,获得调查对象的认同,使其正常进行日常诊疗操作与接触。

1.5 统计分析 应用SPSS 18.0软件进行统计分析,以口腔操作为计量单位计算环境表面的平均接触频次、95%置信区间(CI)及累积接触频率。参考以往研究[4-5],取累积接触频率前50%的环境表面定义为高频接触表面。

2 结果

2.1 基本情况 本研究调查了8个口腔专业,合计观察44.5 h,观察医务人员59人,患者及家属162人。观察口腔检查、拔牙、根管治疗、取印模、牙冠预备、牙周洁治、固定矫治器加力等各科室代表性操作138次,平均操作时长为0.23 h。记录无影灯手柄、综合治疗台操作台面、三用枪手柄及线前端、电脑键盘及鼠标等环境表面49类共3 691次接触,环境表面平均接触26.75(95%CI:24.83～28.95)次/操作,平均接触频次最高为牙体牙髓病专业46.25(95%CI:30.75～66.00)次/操作,最低为口腔黏膜病专业10.19次/操作(95%CI:7.94～13.00)。见表1。

表1 各口腔专业接触环境表面的基本观察结果

2.2 不同环境表面接触情况 口腔诊疗操作中高频接触表面为无影灯手柄、综合治疗台操作面板及

手柄(医生侧)、电脑键盘及鼠标、三用枪手柄及线前端、高速牙科手机及线前端,接触频次分别为3.99、3.85、2.65、1.86、1.40次/操作,累积接触频率达51.4%,35.5%的环境表面平均接触频次在0.50～1.25次/操作,剩余13.1%的环境表面平均接触频次低于0.50次/操作,见图1。

图1 口腔科不同环境表面平均接触频次

2.3 各口腔专业高频接触表面比较 各专业的高频接触表面为3～5个不等,口腔颌面外科、口腔黏膜病专业观察到的环境表面种类数较少,高频接触表面也较少,仅3个;所有专业的高频接触表面均包含综合治疗台操作面板及手柄(医生侧),75%的专业包含电脑键盘及鼠标,50%的专业接触频次最高为无影灯手柄,见表2。

表2 各口腔专业环境表面接触频次前5位分布情况

2.4 各口腔操作高频接触表面比较 本调查观察了33类口腔操作,除仅观察1次、不具有代表性的17类口腔操作外,其他16类口腔操作中,环境表面平均接触频次最高为牙冠预备操作(113.50次/操作,95%CI:112.00～115.00次/操作),最低为正畸咨询(8.50次/操作,95%CI:7.50～9.50次/操作);37.5%的口腔操作高频接触表面数量为2个,分别是牙周洁治、数字化取模、正畸照相、正畸咨询、伤口拆线/换药、口腔检查,18.8%的口腔操作高频接触表面数量为5个,为根管治疗、树脂充填及取印模,见表3。

表3 各类口腔操作环境表面接触情况及高频接触表面分布

3 讨论

3.1 确认高频接触表面有助于环境清洁消毒质量提升 研究[6]表明,环境表面已被视为可能的感染源。一项前瞻性队列研究[7]显示,重症监护病房入住多重耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌感染患者,增加了后续入住患者感染同种病原体的风险。有研究检测到口腔治疗结束后靠近椅位的推车表面有链球菌和葡萄球菌污染[8];金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌和白念珠菌等可在干燥的表面存活数日、数周,甚至数月[9]。由于口腔专业临床操作的特殊性,若无及时的环境清洁与消毒,诊室环境表面的污染物极易通过污染的手和物品扩散或返回患者身上。高频接触表面具有在临床工作中使用频率高,直接与医务工作人员手接触,以及医院环境内分布广泛等特点[10],明确各口腔专业及各类口腔诊疗操作中的高频接触表面分布,有助于了解口腔门诊环境清洁消毒的重点与难点,选取适宜的口腔诊室环境表面采样位点,有效提升环境清洁消毒质量。

3.2 口腔诊疗操作中环境表面的清洁消毒建议 参考国外学者Huslage等[4]确定高、中、低频接触表面的图表分析方法,本研究中口腔诊疗操作高频接触表面为无影灯手柄、综合治疗台操作面板及手柄(医生侧)、电脑键盘及鼠标、三用枪手柄及线前端、高速牙科手机及线前端5个环境表面,最高接触频次为3.99次/操作,与陶西萍等[11]观察的最高接触频率3.64次/操作较接近。不同之处在于,本研究中电脑键盘及鼠标的平均接触频次居第3位,且75%的口腔专业高频接触表面包含电脑键盘及鼠标。许红梅等[12]调查发现,8:00～15:30门诊电脑鼠标菌落数合格率从87.50%降低至18.75%。研究[13]显示,保洁人员对于平整的表面能认真实施清洁与消毒,但易忽视诸如电脑键盘等不易清洁的物品表面。除医务人员的手接触外,牙椅旁的电脑键盘及鼠标还可能受到喷溅或气溶胶的污染,建议每天对其清洁消毒1～2次,或使用透明防污薄膜覆盖保护。在门诊工作中,为方便每例患者治疗后的牙椅诊间消毒,无影灯手柄、综合治疗台操作面板、三用枪与牙科手机的手柄及线前端,使用防污薄膜覆盖的比例较高。需注意的是,这些防污薄膜在诊间消毒时应同时更新,若薄膜在使用中出现破损、渗透,应对环境表面清洁消毒后再覆盖新薄膜。本研究中观察到一些平均接触频次低的环境表面,如牙周塞治剂瓶等材料容器,在诊疗操作中仍存在被污染的可能。应注意将其存放在喷溅污染较少的区域或加盖保存,使用时用清洁的手取用,并定期对容器外表面进行擦拭消毒。

3.3 各口腔专业高频接触表面提示环境污染高风险科室 常规口腔治疗中使用的高速动力设备,如高速牙科手机、洁牙机、喷砂壶等,是口腔诊室喷溅和气溶胶污染的主要来源,喷溅范围水平方向上最远可达距操作点1.6～2.0 m处[14-15]。在各口腔专业环境表面接触频次前5位中,包含高速牙科手机及线前端的专业有牙体牙髓病、儿童口腔、口腔修复、口腔颌面外科,提示进行该口腔专业操作的科室可能是潜在的环境污染高风险科室,应重点进行环境清洁消毒质量监测。口腔黏膜病专业环境表面平均接触频次仅10.19次/操作,观察到的环境表面接触种类数及高频接触表面较少,且未观察到高速/低速牙科手机等动力设备的使用,故进行该口腔专业操作的科室可能是环境污染低风险科室。郑思源等[16]通过荧光素示踪后发现,口腔诊疗中使用强吸基本能够完全控制喷溅物,使用弱吸后粒径小于100 μm的小颗粒喷溅物占比下降。本研究观察到50%的口腔专业操作中环境表面接触频次前5位包含吸唾器(强吸/弱吸)。但因本研究中超过1 s的接触被认为一个连续的整体,且未对接触时长进行记录,吸唾器可能由于持续的接触和使用而被记录到较少的接触频次。

3.4 各口腔操作的高频接触表面提示操作污染风险 牙冠预备、根管治疗、树脂充填的高频接触表面数量较多,平均接触频次高居第一、第二、第四位,三者高频接触表面均含高速牙科手机,提示该操作环境污染风险较高。口腔的一般诊疗操作如口腔检查,专科特色诊疗操作如正畸的固定矫治器加力、正畸照相、正畸咨询,口腔颌面外科的伤口拆线/换药,口腔黏膜病专业的口腔黏膜切取术,平均接触频次低,高频接触表面少,这些口腔操作可能具有较低的环境污染风险。值得关注的是,与传统取印模相比,数字化取模的环境平均接触频次低,高频接触表面少,两类操作用时接近,从诊室环境清洁的角度出发,数字化取模操作值得推广。本研究观察到取印模、龈下刮治、口腔黏膜切取术、正畸照相的高频接触表面中包括边台抽屉及柜子把手、边台台面。边台抽屉及柜子一般存放与诊疗相关的设备、材料或当天需使用的清洁/无菌物品,在操作中反复打开易造成污染。建议在操作开始前充分准备相关用品和材料,诊疗过程中减少取用次数及时间,边台抽屉及柜子把手、台面遇污染及每天诊疗结束后应进行清洁消毒。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。