25岁以下女性宫颈上皮内瘤变2级消退状况研究

徐海波，季进峰，姚涓*

(南通市肿瘤医院 1.妇科;2.中西医结合科,南通 226006)

宫颈癌是全世界范围内女性最常见的癌症之一。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的前驱病变[1]。目前的研究对于高级别CIN病变如CIN2级(CIN2)的治疗方案存在争议。CIN2被认为是介于低度和高度宫颈不典型增生之间的一种生物学上不明确的病变,但它通常被视为高度病变而行宫颈锥切术。然而,宫颈锥切术可导致不良产科事件的风险增加[2]。有研究指出,接受治疗的CIN2妇女患宫颈癌的风险较高,不完全切除的CIN患者具有更高的残留/复发高级别CIN或更严重疾病的发病风险[3]。近年来,关于年轻妇女CIN2的治疗方法受到了一些学者的质疑。有报道显示,CIN2的自然消退率较高,尤其是在年轻患者中[4]。大多数CIN1/CIN2会在不到24个月内自然消退,其中高危人乳头状瘤病毒(human papilloma virus,HPV)阴性和年轻女性进展为癌症的几率小于0.5%。因此,有学者提出对于生育期妇女的CIN2,应考虑保守治疗[5]。积极监测CIN2的变化及转归可使大多数病例有机会自然消退,从而避免不必要和潜在有害的治疗。在提供了关于CIN2不同治疗方案的利弊信息并给予选择时,大多数女性选择了主动监控而不是手术[6]。但上述结论尚缺乏前瞻性的数据支持。相较于25岁以上女性,25岁及以下妇女具有更高的高级别CIN病变消退率[7]。HPV被认为是导致宫颈癌发病的主要病原体[8]。有数据显示,国内妇女感染HPV的高峰在≤25岁组和>55岁组[9]。且与HPV感染的多重性相比,HPV基因型和病毒载量更能预测CIN2和CIN3的病情进展[10]。因此,本研究通过前瞻性观察的方法,纳入单一HPV感染的25岁及以下妇女为研究对象,观察这类人群中CIN2的自发消退和进展情况,以进一步明确观察性治疗在CIN2患者中的实用性和安全性,为临床实践提供更多的资料和参考。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年1月至2020年12月在我院妇科门诊筛查确认的540例CIN2患者为研究对象。

纳入标准:(1)年龄18～25岁;(2)对研究内容知情同意,且愿意在2年内至少每6个月行1次阴道镜检查;(3)活检后经组织病理学证实CIN2;(4)单一HPV型别感染。

排除标准:(1)妇科恶性肿瘤病史;(2)近期应用激素类药物;(3)免疫缺陷或长期应用免疫抑制药物;(4)检查前3 d有性生活、阴道给药、阴道检查经历;(5)宫颈手术史或盆腔化学治疗史、放射治疗史;(6)哺乳期、妊娠期;(7)存在难以进行充分取样的大型复杂病变;(8)性伴侣生殖泌尿系统疾病;(9)患者主观意愿要求行CIN治疗;(10)不能按要求完成阴道镜检查者。

根据随访期(24个月)内患者CIN2病变消退情况,将纳入患者分为消退组(273例)和未消退组(267例)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过(审批号20141223),纳入患者均充分知情研究内容并签署知情同意书。

二、研究方法

本次研究通过前瞻性观察证实,年轻妇女在被诊断为CIN2后,超过半数的患者可能在24个月内出现病变消退,无需进行创伤性治疗。还有数据显示,丹麦的CIN2患者中,超过一半的患者接受保守治疗,其中一半的患者出现病变消退[11]。宫颈癌在全世界范围内仍然是一个沉重的负担,而HPV感染,尤其是HPV16的持续感染,已被认为是主要的致病因素[12]。众所周知,持续感染高危型HPV,主要是HPV16和18,是宫颈癌发生的主要原因[13]。HPV16是目前认为与宫颈癌关系最密切的一种基因型[14],也是和CIN2/3患者手术治疗后残留或复发最密切相关的类型[15]。本次研究发现,HPV16感染是CIN2患者病变未消退的较强关联因素,提示临床工作中应高度关注HPV16感染的CIN妇女,其病变进展率可能较高。

3.宫颈液基薄层细胞学检测:患者取膀胱截石位,应用宫颈软毛刷深入患者宫颈管内,按照一定方向旋转5周后,收集宫颈管和宫颈外口处的脱落细胞。软毛刷头浸入标本管后,顺时针旋转、逆时针旋转、上下震荡5次,让毛刷上附着细胞进入管中保存液内。应用过滤器使细胞转移至玻片上。制备薄层细胞涂片,应用95%酒精固定,巴氏染色后读片。

首先对高原4月感热通量进行EOF分解,其前2个模态的解释方差分别为0.67、0.06。由第一模态的空间分布(图2a)看出,高原4月感热通量最大值分布在喜马拉雅地区。该空间分布和高原风速以及地气温差有关,高原风速极值中心位于高原西部,而地气温差最大的区域位于喜马拉雅地区。

2.基线资料收集:通过问卷调查收集纳入患者的基线资料。内容包括:(1)人口统计学特征:年龄、民族、教育年限、户籍、体质量指数(BMI)等;(2)孕产史及避孕措施:未产妇比例、孕次、产次、是否口服避孕药物;(3)疫苗接种史及基线宫颈检查状况:HPV疫苗接种史、CIN诊断年份、HPV基因型等;(4)合并疾病情况:是否合并其他性传播疾病及慢性宫颈疾病;(5)生活方式:是否吸烟、饮酒。

HPV检测在妇女宫颈癌筛查中起着重要作用[23]。本次研究通过ROC分析发现,HPV16联合阴道镜、细胞学检查结果对CIN2患者病变未消退的预测价值较高。提示临床医生应密切关注这3项指标的检测结果,因其在较大程度上决定了CIN2患者病变的临床转归。

高等职业院校注重校企合作，在科研成果转化实际生产这一方面，比其他高等院校应该更具有优势，然而实际调查数据显示并非如此，高职院校的科研成果转化率并不高，并未发挥出高等职业院校与产业一线合作的明显优势。同时科研成果转化率低，也成为阻碍职业院校发展、校企深度融合的一个重要因素。

三、统计学分析

5.HPV分型检测:女性受试者在非月经期内(且3 d内无性生活及阴道用药史)进行采样。宫颈脱落细胞标本使用HPV专用采样刷收集。使用棉拭子轻轻擦拭掉宫颈口或阴道的过多分泌物。将宫颈刷紧贴在宫颈口处顺时针稍用力旋转5圈后,置入含专用细胞保存液的试管中,于-20℃冰箱保存。女性受试者的性伴侣于检查前1 d禁止性生活。采用无菌尼龙棉签拭子,反复擦拭阴茎体、包皮内板、冠状沟、阴茎头等取样部位,取样后置于-20℃冰箱保存。使用HPV基因分型试剂盒(上海抚生实业有限公司),按照说明书进行毛细电泳及多重PCR技术,根据HPV基因组的早期表达基因E1、E6、E7设计引物,对HPV高危型别进行分型。

结 果

一、CIN2患者随访24个月时病变消退情况及单因素分析

进一步探讨HPV16联合阴道镜检查、细胞学检查结果等3个因素/指标对CIN2患者病变未消退的预测价值,使用样本同上。联合应用的预测指标为Log(P)参量,此参量以前述Logistic回归分析结果中该3因素/指标的偏回归系数β构建:Ln(P/1-P)=0.245×阴道镜印象+0.983×HPV16感染+0.380×细胞学检查。并以此进行ROC分析(组段法),结果显示:HPV16联合阴道镜检查、细胞学检查结果对CIN2患者病变未消退的预测价值较高,ROC分析的AUC(95%CI)为0.822(0.677,0.962)(表4、图1)。

对消退组和未消退组的基线资料进行单因素分析,结果显示:与未消退组比较,消退组年龄<20岁者占比显著增高、城市户籍及教育年限更长者占比显著增高、孕次与产次显著减少、诊断年份更早者占比显著增高、HPV基因型分布存在显著差别(HPV16感染率显著降低)、细胞学检查显示低度鳞状上皮内病变者占比显著升高、阴道镜印象≤CIN1占比显著增高、CIN2及CIN3占比显著降低、合并其他性传播疾病比例显著降低、吸烟者比例显著降低(P<0.05);消退组合并慢性宫颈疾病比例较未消退组降低,差异接近具有统计学意义(P=0.052)(表1)。

Ribociclib是美国FDA批准临床应用的第2个CDK4/6抑制剂，其抑制CDK4和CDK6活性的IC50值分别为10 nmol/L和39 nmol/L[3]，批准的适应证为与芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）联合应用于一线治疗HR＋和HER2-的绝经后晚期乳腺癌女性患者。

表1 消退组和未消退组基线资料的单因素分析(n=540)[n(%),(-±s)]

需特别指出的是:虽然两组均为活检确诊的CIN2妇女,但阴道镜印象却显示有少部分样本非CIN2,此误差符合临床实际情况,并非入组失误。

二、CIN2患者病变未消退的多因素分析

建立非条件Logistic回归模型,以CIN2患者随访24个月时病变消退情况为应变量,赋值1=未消退,0=消退。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标/因素为自变量。回归分析过程采用逐步后退法,进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。结果显示:阴道镜印象≥CIN2、HPV16感染、细胞学检查提示高度鳞状上皮内病变、吸烟是25岁以下CIN2患者随访24个月时病变未消退的危险因素(P<0.05);诊断年份较早则是CIN2女性病变未消退的保护因素(P<0.05)。对应的标准化回归分析结果见表2。

表2 CIN2患者病变未消退情况的Logistic分析结果

三、HPV16联合阴道镜检查、细胞学检查结果对CIN2患者病变未消退预测价值

为探讨HPV16对CIN2患者病变未消退的预测价值。以未消退组(n=267,其中HPV阳性171例,阴性96例)患者为阳性样本,消退组(n=273,其中HPV阳性138例,HPV阴性135例)患者为阴性样本,进行预测价值及参数计算(表3)。结果显示:HPV16对CIN2患者病变未消退的预测灵敏度和特异度均较低,分别为0.640、0.495。和金标准病理活检结果比较,关联性P<0.05,优势性P<0.05,提示HPV16确实关联于CIN2患者病变未消退情况的预测,但优势(差别)很显著(显著劣于活检结果)。综合分析认为,HPV16仅具有较低的对CIN2患者病变未消退的预测价值。

表3 HPV16对CIN2患者病变未消退的预测价值分析结果

在结束24个月随访时,540例纳入患者中有273例CIN2妇女发生了病变消退,病变消退率为50.56%(273/540);267例CIN2妇女患有持续的CIN2或病变进展为CIN3、原位腺癌,其中,原位腺癌患者占0.56%(3/540),CIN3患者占38.70%(209/540),CIN2病变持续占10.19%(55/540)。

图1 HPV16及其联合阴道镜检查、细胞学检查结果对CIN2患者病变未消退预测价值的ROC曲线

表4 HPV16及其联合阴道镜检查、细胞学检查结果对CIN2患者病变未消退的预测价值比较

讨 论

1.随访及干预:对纳入研究的CIN2患者至少每6个月进行1次阴道镜检查,并配合活检,持续24个月。CIN2病变的转归分为CIN2病变消退、CIN2病变持续或CIN2病变进展。CIN2消退指连续2次(间隔≤6个月)阴道镜检查并经活检证实为CIN1或更低级别的宫颈病变;CIN2病变持续指患者在24个月的随访期内,一直是CIN2病变;CIN2病变进展指患者由CIN2进展为更高级别的病变,如CIN3或宫颈癌。在随访期(24个月)内CIN2病变持续的妇女,建议其进行宫颈电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)或冷刀锥切治疗;CIN3患者建议进行LEEP治疗,宫颈腺癌患者建议进行手术治疗。

有研究报道,吸烟对妇女宫颈高度鳞状上皮内病变或CIN2的自然消退无显著影响[16]。但是,本次研究发现吸烟是CIN2妇女病变未消退的危险因素。暴露于烟草烟雾中的HPV阳性女性p16/Ki-67共表达检测阳性的风险更高,接触烟草烟雾的妇女患高级别宫颈癌的风险几乎增加了一倍[17]。吸烟可能影响高风险HPV阳性CIN2患者疾病消退的可能性。这些因素可以在患者咨询中考虑,以帮助临床决策是选择立即治疗还是保守治疗[18]。

高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要病因之一。对高危型HPV相关的高度鳞状上皮内病变进行临床干预是预防宫颈癌的关键,目前常见的治疗方法是手术(一种侵袭性治疗)。然而,有些患者会因为担忧手术治疗对未来的生育造成潜在的不利影响而拒绝治疗[19]。

初次阴道镜检查时阴道镜印象为低级别CIN的女性更有可能消退,提示肉眼观测相对较为良好的患者具有更好的临床结局。

在本次研究人群中,较早的诊断年份与较高的病变消退率相关,这可能是由于HPV16阳性率随着时间的推移而降低。在35岁以下的中国妇女中,HPV16的感染率最高[20]。众所周知,高危型HPV感染和妇女CIN病变的严重程度有关[21]。在25岁以上CIN2的妇女中,HPV16阳性的消退率为23.7%[22]。

4.阴道镜检查:应用RCZ-3001数码电子阴道镜(徐州施盟德电子科技有限公司)进行检查。调整阴道镜至合适焦距观察妇女宫颈表面血管、外形、有无白斑。用3%醋酸棉球浸湿宫颈表面30 s,1 min后进行宫颈观察3 min;之后用碘液涂抹宫颈表面,观察病变范围和不染色区域,并在碘液不着色位置取多点活检。

宫颈癌是中低收入国家妇女死亡的主要原因之一[24]。大多数CIN2病变,尤其是年轻女性(<30岁)可能自发消退。因此,积极监测而不是立即干预是合理的,特别是在可以坚持监测的年轻妇女中[25]。2012年加拿大妇产科学会(SOGC)的联合临床实践指南将对CIN2立即治疗改为对年轻女性CIN2进行更保守的治疗。对于25岁以下患有CIN2的女性,保守治疗似乎是一种安全、合理的方法[26]。有数据显示,CIN2病变消退率高达50%,许多国家建议积极监测CIN2,尤其是在25～30岁以下的妇女中,病变消退率甚至更高(可达60%),并且切除治疗可能会增加不良妊娠结局的风险,尤其是早产[27]。

综上,本次研究再次证实了CIN2具有较高的病变消退率,且临床广泛使用的一些测量参数和实验室检测指标可以作为病变消退的预测因子。未来的研究中或许可以通过研究其他生物学标记,如DNA甲基化或免疫反应标记等,获得进一步的预测信息。但本次研究仍存在一定的局限性,因并非所有符合条件的妇女都参与了研究,且一些妇女没有完成观察方案,故本研究纳入的样本量有限,研究结果可能存在一些潜在的偏倚。

于洪：其一，减税降负，特别强调减轻实际负担，并且对以前欠缴的税款不进行集中清缴，给企业吃“定心丸”。其二，在“放管服”深化过程中，明确提出再压缩10%的办税时间，营造高效的政府服务环境。其三，税收文件中有违市场公平竞争的内容一律修改或废止，保护公平竞争的市场环境。

一局终了，风影自然走不过师父，输了棋心里难免有些沮丧，脸上亦黯然神伤。了空将双手伸出来，问他手里有什么，风影说空空如也，什么也没有。师父笑道，这就对了，输即是赢，赢也是输，事实上无所谓输赢，最终都归于一个空字。风影若有所思，若有所悟，又觉得迷茫，怅然若失，如果一切的一切，结局都是空的，那人活着还有什么意思？

4.学生在课前几乎没有预习的习惯。据了解，学生认为各科作业较多，有的教师在晚自习时间仍然上课，没有时间预习；或者是学习方法指导不到位，学生不知道如何进行有效预习；当然，部分学生厌学情绪严重，学习效率极其低下。