呼吸内科护士实施病人安全进食行为调查分析

邓 英,王 园,刘秋文,冯晓瑜,罗冠祥

吞咽是指“通过口咽清除食物和饮料,并以适当的速率和速度将食物送入胃中”,是运动行为中复杂的刻板模式之一,涉及口、咽、喉和食管中超过25对肌肉[1]。在生理中吞咽与呼吸密切相关,因为两者都共用咽部作为导管,呼吸和吞咽之间的精准协调是防止肺误吸的重要机制[2-4]。然而,慢性呼吸系统疾病病人通常存在通气模式的改变,这会影响吞咽功能和吞咽与通气的精准协调,病人就会出现吞咽障碍[5]。有研究表明,吞咽困难在慢性呼吸道疾病病人中非常普遍,有35%～78%的慢性阻塞性肺疾病病人报告出现吞咽困难[6]。呼吸内科老年病人居多,由于老年人身体机能退化,加之处于应激状态,自理能力较差,更易引发吞咽障碍[7-9]。当慢性呼吸系统疾病病人发生吞咽障碍时,病人的通气功能和呼吸道感染更容易迅速恶化,营养不良、误吸风险增加[10],导致病人更频繁地住院,康复时间延长,生活质量下降[6,11]。因此,关注呼吸内科病人的吞咽状况,并予以针对性的早期护理干预及康复训练至关重要。本研究旨在了解目前呼吸内科护士对病人实施安全进食行为情况,提高护理人员对病人安全进食的认知,以期探索吞咽障碍病人安全进食有效干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年1月—3月全国综合性三级甲等医院的300名呼吸内科护士作为调查对象。纳入标准：获得护士执业证书;从事呼吸内科临床一线护理工作;自愿参加本研究。排除标准：脱离呼吸内科临床护理工作≥3个月。

1.2 调查工具

1)护士一般资料：由研究者自行编制,内容包括医院名称、医院级别、年龄、性别、所在科室、职称、工作年限、学历、是否接受过吞咽障碍相关培训、是否接受过专科护士培训等。2)呼吸内科护士对吞咽障碍病人实施安全进食行为调查问卷。本研究调查问卷基于冯晓瑜等[12]于2020年编制的《脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表》进行修订。在取得冯晓瑜研究团队同意后,经过课题组反复讨论、筛选及相关专家审定,修订后量表共有17个条目,“总是”计5分,“经常”计4分,“一般”计3分,“偶尔”计2分,“从不”计1分,得分越高说明护士实施安全进食行为越正确。原量表重测信度为0.754,Cronbach′s α系数为0.931。本研究中量表的总Cronbach′s α系数为0.936,具有良好的信度。

1.3 调查方法

本研究通过问卷星平台进行调查,该问卷在发放前致函相关医院负责人,对问卷的调查目的与问卷内容进行了详细的说明,经知情同意后发放电子版问卷链接,被调查护士匿名填写,同一IP地址只能填写提交1次。线上调查结束后由2名研究成员对问卷填写情况进行严格筛查。本次研究共发放问卷304份,剔除4份同一性作答问卷,有效问卷为300份,有效率为98.7%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 呼吸内科护士一般资料

本次参与调查的护士年龄为20～56(31.97±7.30)岁;男17人,女283人;工作年限0.50～37.00(10.14±7.95)年;职称为护士62人,护师126人,主管护师91人,副主任护师及以上21人;学历为专科51人,本科246人,硕士及以上3人;接受过专科护士培训的护士有93人,接受过吞咽障碍知识相关培训的护士有200人,没有培训有100人。呼吸内科护士吞咽障碍相关知识培训途径(可多选)包含为本院内的培训174人,文献查阅、网络、书籍等自学89人,专科护士培训69人,院外进修24人,学习班5人。

2.2 呼吸内科护士对病人实施安全进食行为情况

呼吸内科护士对病人实施安全进食行为得分为[66.00(58.00,73.75)]分。得分较高前3位条目分别为在工作中会指导或协助病人选择合适体位进食[5(4,5)]分、告知病人进食后维持坐位或半坐卧位30 min[5(4,5)]分、告知病人保持口腔清洁[5(4,5)]分。得分较差的3位条目分别为病人进食前确定一口量[3(2,4)]分、病人进食前行反复唾液吞咽试验[3(2,4)]分、进食前行洼田饮水试验[3(2,4)]分,其中病人进食前行容积-黏度(VVST)评估条目得分最低[2(1,3)分],有35%的护士从不对病人进行容积-黏度进食评估。详见表1。

表1 呼吸内科护士对病人实施安全进食行为情况(n=300)

2.3 呼吸内科护士对病人实施安全进食行为得分的单因素分析

研究结果显示有无接受过吞咽障碍相关知识培训的护士对病人实施安全进食行为得分存在统计学差异(P<0.001);在性别、年龄、工作年限、职称、学历、有无参加专科护士培训方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 影响呼吸科护士为病人实施安全进食行为得分的单因素分析 单位：分

3 讨论

3.1 呼吸内科护士对于病人进食前筛查与评估需加强

在临床中筛查与评估不只是筛查病人是否存在吞咽障碍,更重要的是评估病人吞咽的安全性及有效性方面是否存在风险及其风险程度[13-14],可前瞻性地发现和降低风险,预防并发症。其中洼田饮水试验及反复唾液吞咽试验具有安全快捷、经济等特点,是目前临床中广泛应用的吞咽障碍筛查工具[15]。本研究结果显示,有35名(11.7%)护士从不对病人进行进食前的反复唾液吞咽试验,有13.3%的护士从未对病人进行洼田饮水试验。说明目前呼吸内科护士对吞咽筛查的重视度仍有待提高。

本研究结果显示,有35.0%的呼吸内科护士从不对病人进行VVST,该结果与冯晓瑜等[12]的研究结论基本一致。在护理过程中护士多关注于病人的进食中及进食后的护理,而忽视了进食前的评估[16]。汤玉蓉等[7]研究表明,洼田饮水试验联合VVST使用可有效降低吸入性肺炎发生率,降低呼吸科老年吞咽障碍病人胃管留置率、留置时间及住院时间,提升进食的安全性,提高病人生活质量[17]。因此,应加强病人进食前的筛查与评估,降低病人呛咳、误吸等风险,提升进食安全性,降低进食不良体验。

3.2 医院应积极开展吞咽障碍相关知识教学培训

有研究指出,所有参与吞咽障碍筛查和管理的工作人员应接受专业的知识技能培训[18-19]。护士作为临床中与病人直接接触时间最长的医务人员,他们最能首先观察到病人是否存在吞咽障碍,制订具体的饮食计划和注意事项,从而减低病人发生误吸的风险,保证病人进食安全[20]。然而多数护理人员缺乏系统的、专业的吞咽知识体系,缺乏吞咽管理临床实践能力[21-23]。国外研究表明,经过培训的护士能够成功地将吞咽筛查的准确性和意识水平提高到100%,病人的吸入性肺炎的发生率从19%降低到7%[24]。因此,对临床护士展开吞咽障碍相关知识的培训至关重要。临床护士可从多种途径获得吞咽障碍相关知识,但主要来源还是院内学习,本研究中有200名(66.7%)呼吸内科护士接受过吞咽相关知识培训,其中有174名(58.0%)是在本院进行的吞咽相关知识培训。因此,医院管理者应根据临床护士对于吞咽障碍相关知识的需求,制订相应的培训计划,可采用图文讲解、视频展示、操作示范、主题培训、案例教学等多种方式相结合的教学方法[25]。在培训后还应对培训效果进行评价,如理论考核和临床实践考核,理论考核可评估护士对吞咽障碍的病理及生理、临床表现、筛查、吞咽功能评估及吞咽障碍护理要点的掌握情况,通过吞咽护理专科操作考试和个案汇报评分评价护士培训后的临床实践能力。有研究显示,经吞咽护理专科培训后的学员理论考核得分明显高于培训前,各项操作技能的步骤和要点掌握水平较好[26-27]。综上所述,开展吞咽障碍相关知识教学培训可提高护士吞咽障碍的识别能力,规范护士吞咽障碍筛查流程,降低误吸性肺炎、窒息、营养不良发生率[28]。

4 小结

本次调查表明,呼吸内科护士对病人的安全进食行为有待提高,不应仅关注病人进食过程中的安全进食行为,对吞咽障碍病人进食前筛查与评估还需加强。医院管理者应积极开展吞咽障碍相关知识教学培训,多种教学方式相结合,还应在培训后进行考核,评价培训的效果。提高护理人员吞咽障碍筛查意识,提高对病人安全进食的认知,从而提升病人进食的安全性,提高病人生活质量。