基于风险感知的认知-态度-行为强化策略在2型糖尿病病人中的应用

朱婷婷,何莉华,施庆庆

2型糖尿病为糖尿病中常见分型,临床多表现为高血糖、多食、体重减少、多饮等特征,患病后易引发血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、糖尿病足等并发症,危害身心健康[1]。现阶段主要从饮食控制、用药、血糖监测、运动、教育等方面综合护理治疗,其中良好的自我管理行为是维持血糖水平、减少和延缓并发症发生的关键[2]。风险感知是指对疾病风险的主观认知,可作为其健康行为改变意识和维持的重要因素[3]。研究表明,风险感知与其自我管理能力呈正相关[4]。实践表明,当前临床实行的“五驾马车”管理中多以药物治疗为主,缺乏对病人血糖管理认知与态度的重视度,导致其在居家期间日常管理中风险感知水平较弱,影响自我管理能力和血糖控制效果[5]。为改善和稳定血糖控制情况提供保障,本研究在掌握社区2型糖尿病病人风险感知水平基础上明确其相关因素,并从认知-态度-行为等层面进行全面、科学且针对性的风险感知强化措施,以填补其风险感知空白,提升其各方面自我管理知识与技能水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年1月通州区社区建档在管的104例2型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：1)符合1998年世界卫生组织(WHO)糖尿病[6]诊断标准的糖尿病病人;2)年龄≥18岁;3)在该社区居住≥2年的常住居民;4)意识清晰,有正常的交流能力,能够完成合作,自愿参加的病人。排除标准：1)其他特殊类型糖尿病者;2)有不稳定重大精神病史者。

采用抽签法将其分为试验组和对照组各52例。试验组：男32例,女20例;年龄40～85(66.39±5.92)岁;病程3～15(8.34±2.34)年;文化程度高中及以下41例,专科及以上11例;婚姻情况已婚43例,离异或其他9例;体质指数(25.41±3.74)kg/m2。对照组：男31例,女21例;年龄42～83(65.58±5.34)岁;病程3～15(8.32±2.17)年;文化程度高中以下43例,专科及以上9例;婚姻情况已婚40例,离异或其他12例;体质指数(26.20±3.32)kg/m2。两组病人一般资料比较差异有统计学意义 (P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组提供常规风险感知教育。1)疾病风险知识：入院时通过发放手册对病人普及糖尿病相关知识,如发病机制、诊疗方法以及疾病可能引起的并发症(糖尿病足、心脑血管疾病、周围神经病变等)。2)自我管理风险知识：血糖控制差的危害、不良饮食对身体的影响、错误生活习惯对疾病的影响、不坚持正确用药的危害。同时为病人讲解正确的疾病管理知识,出院后通过每月电话随访对病人进行跟踪式健康教育,使其科学合理用药,并养成健康的生活习惯,共3个月。试验组在掌握病人风险感知水平基础上结合相关文献为病人制订和实施认知、态度、行为等方面的风险感知强化方案,具体如下。

1.2.1 明确病人风险感知水平

采用糖尿病风险感知量表(Risk Perception Survey-Diabetes Mellitus,RPS-DM)[7]进行现状调查,该量表包括个人控制、担心、乐观偏差、个人疾病风险、相对性环境风险5个维度,共26个条目,每个条目采用 Likert 4 级(1～4分)评分,总分104分,分数越高表明病人对糖尿病疾病认知与并发症风险的感知水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.620～0.947。结果显示,本研究试验组病人RPS-DM总分为(68.13±6.17)分,其中得分从低到高排序的维度为个人控制、个人疾病风险、相对性环境风险、乐观偏差、担心。以此作为后续护理方案的依据。

1.2.2 风险感知强化方案的制订

首先组建由科室护士长1人、主治医生1人、社区护士3人在内的干预团队,护士长负责护理方案的协调与社区护士的培训,社区护士负责方案的具体实施、监督、家庭随访以及数据收集整理工作,主治医生负责病人的综合评估、治疗方案的制订与症状控制的指导工作。由医院护理人员于出院前将不同病人的病历档案等重要信息转入社区医院的信息库,随后团队成员对前期现状调查结果进行分析和讨论,并查阅相关文献,明确病人风险感知水平的相关影响因素,发现除病程、文化程度等不可干预性因素外,病人自我管理能力、自我管理认知、态度及行为、临床健康教育的有效性、管理制度的规范性和全面性等均可影响其风险感知水平。最后,围绕2型糖尿病特点为病人制订涵盖认知、态度、行为等方面的风险感知强化的护理方案。

1.2.3 具体干预内容

1.2.3.1 认知层面的风险感知强化措施

该层面的干预通过游戏式模拟体验的形式开展,由社区护士提前2 d通知病人干预时间,并于开展前1 d进行逐一随访和提醒,以确保病人的参与率,干预地点在社区医院,每次45 min,每周2次,以小组形式开展。1)血糖跳棋游戏：将血糖管理知识设置成跳棋游戏,并制作分别代表起点、路径点与重点的彩色卡点和骰子,路径点卡片内容为健康食物图片、血糖监测知识、低血糖症状处理知识点。每小组5人,由护士或家属陪同进行,指导病人依据掷骰子数字来决定行走步数,从起点开始出发,遇到知识问答题时需回答,正确可前进2步,否则需后退2步,优先达到终点者获胜,可得到小红花奖励。2)词组联想记忆：制作词组卡片,每组词配对另一组相关的词汇,如“糖尿病食物——胡萝卜、茄子、玉米”“运动方式——散步、太极拳、有氧运动”“用药——胰岛素、降糖药物”“并发症——糖尿病足、心脑血管疾病、周围神经病变”等。由护士出示其中一组词卡,展示5 s,引导病人找出另一组关联词,共15对词组,用时最短且配对正确率为80%以上可得到小红花奖励。对病人不清楚的概念或回答错误的问题进行再次讲解,消除知识误区。

1.2.3.2 态度层面的风险感知强化措施

该层面的干预内容是以自我效能理论[8]和知信行理论模式[9]为依据而构建,涵盖2型糖尿病病人饮食、运动、生活方式、足部护理等日常自我管理内容,并以积极结果与消极结果对各模块内容进行阐述,使病人建立对自我管理的益处认知以及错误自我管理的危害性认知,改善其自我管理态度,为做出正确自我管理行为提供保障。干预地点在社区医院,每次50 min,每周1次,内容见表1。

表1 自我管理态度的干预措施

1.2.3.3 行为层面的风险感知强化措施

该阶段主要以同伴支持形式开展,干预地点在社区医院,每次60 min,2周1次,内容为：邀请以往遵医行为良好、沟通能力较强、血糖控制稳定者作为志愿者,分享生活经验与个人护理经验,讲述健康行为方式带来的益处、普及自我管理重点与血糖控制重要性、提出护理误区、解答病人疑问,以建立行为与态度转换动机。结束后由社区护士发放医院自制的自我管理日记提高自我管理行为,每隔2周由护士收集1次日记并进行批阅,见表2。干预后建立微信群,邀请家属与病人加入,在干预间歇期由护士定期发送疾病管理知识(饮食、用药、运动)、病人自我监测内容,并监督病人的管理日记完成度,针对未及时记录的病人实施个体化宣教,为持续性增强病人健康信念与自我管理能力提供保障,共3个月。

表2 自我管理日记

表3 两组病人干预后血糖控制情况比较

表4 两组病人干预前后自我管理知识、态度、行为比较 单位：分

表5 两组病人干预后生活质量比较 单位：分

1.3 观察指标

1.3.1 血糖控制情况

比较两组病人干预后空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PG)、糖化血红蛋白(glycosy-lated hemoglobin,HbA1c)等指标,各指标改善情况越好表明血糖控制效果越好。

1.3.2 自我管理情况

采用糖尿病自我管理知识、态度、行为评价量表[10]对两组病人干预前后自我管理知识、态度及行为水平进行评价,该量表包含知识(13个条目)、态度(5个条目)、行为(14个条目)3个维度。知识维度每个条目采用0～2分计分法,总分26分;态度维度每个条目采用1～5分计分法,总分25分;行为维度每个条目采用1～5分计分法,总分70分。量表总分121分,得分越高表明病人自我管理知识、态度及行为水平越好,量表Cronbach′s α系数为0.854。

1.3.3 生活质量

采用糖尿病病人生活质量特异性量表(the Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[11]对两组病人干预前后生活质量进行评估,包括生理功能、心理功能、社会关系、治疗维度4个维度,共27个条目,采用Likert 5 级计分法,总分27～135分,总分越低表示病人生存质量越好。该量表Cronbach′s α系数为0.945。

1.4 调查方法

采用横断面抽样调查的方法,选取5名调查员,接受专门培训,知晓问卷填写注意事项。以现场填写的方法对每例病人进行匿名、独立调查,确保调查统计结果都录入表格中,收集时间为干预时和干预3个月后。若选项超过15%未填写,则该问卷视为无效。本次问卷回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 基于风险感知的认知-态度-行为强化策略对2型糖尿病病人自我管理知识、态度、行为的影响

自我管理作为2型糖尿病病人护理过程的重要且可改变的因素,对病人健康结局具有重要意义[12]。王吉英等[13]曾对2型糖尿病病人自我管理能力进行调查发现,病人自我管理水平低下,主要体现在血糖监测、足部护理意识不强,对饮食、运动、遵医嘱用药管理行为的重视程度不够等。究其原因多与未接受过规范化的教育、对如何正确对待疾病存在疑问、自我管理的动机和信念不足、存在管理知识的误区等密切相关[14]。可见提升病人知识水平和自我管理态度有利于病人自我管理行为的建立和维持。本研究对病人实施多层面的风险感知强化护理干预后,试验组病人自我管理知识、态度、行为各维度评分均高于对照组(P<0.05),表明该干预与常规风险护理相较具有更明显的优势,可有效提高病人自我管理知识、态度及行为。分析原因：本研究以病人风险感知水平为基础,分析其相关影响的因素,并从改善病人知识、态度和行为等层面出发,实施多形式的风险感知强化措施。其中在具体实施中认知层面的风险感知强化干预通过游戏式模拟体验的形式为病人提供疾病相关知识,将健康知识融入游戏场景,能增加认知教育的趣味性,提高病人的学习兴趣和教育效果,从而帮助病人了解患病原因、危害,以及熟悉日常饮食、生活作息、用药等方面的自我管理知识[15]。同时态度层面的干预有利于病人掌握自我管理各方面的好处和错误管理行为带来的消极后果,继而提升自我管理信念和纠正管理态度,为促进行为决策及行为发生和维持提供基础。此外,行为层面的干预通过发放自我管理日记能使其日常生活中规范用药、饮食,维持健康的生活习惯,提高治疗依从性,同时微信群的应用能促进医患间无限制沟通,监督指导病人疾病管理行为,提高居家康复管理效率,促使病人养成良好疾病管理习惯,切实提高病人自我管理行为[16]。

3.2 基于风险感知的认知-态度-行为强化策略对2型糖尿病病人血糖水平和生活质量的影响

2型糖尿病是以高血糖为特征表现的疾病,稳定和控制血糖水平是治疗的基础和根本性目标。本研究干预后试验组病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于对照组(P<0.05),表明试验组病人的血糖指标改善情况优于对照组。分析原因：传统临床管理和干预缺乏对病人疾病认知和自我管理参与性的重视,且未严格规范和量化病人食物摄入量,多数病人在日常生活中因饮食习惯的差异导致血糖控制情况极不稳定[17]。本研究从多方面为病人提供自我管理相关信息支持,其中通过认知干预层面能帮助病人掌握控制血糖水平的重要性,使其建立血糖管理的意识和动机,同时血糖监控是自我管理的关键环节,本研究通过对病人普及血糖监测的重要性,使其认识到血糖监测的益处和缺乏定期血糖监测的消极结果,能提高其血糖监测依从性。此外,本研究将护理策略贯穿于院内、院外,相较于常规护理仅在院内进行干预,该护理在改善病人健康行为监督、修正和维持力度上均具有明显优势,能有效改善血糖控制情况[18]。在凤香清等[19]的研究中通过对病人实施健康知识、饮食等方面的风险教育,能有效改善病人胰岛素注射行为,稳定血糖控制情况,与本研究结论一致。另外,本研究还发现,干预后试验组病人生活质量评分低于对照组(P<0.05),表明试验组病人生活质量高于对照组。分析原因：其一,在方案实施中团队成员充分发挥自身优势,为病人进行专业知识宣教,能有效提高病人自我管理积极性,并利用同伴分享,沟通交流治疗过程的经验,能培养病人良好的依从性和危机意识,进而降低病人并发症发生率,促进生活质量的提升[20]。其二,通过定期随访了解病人自我管理情况,进行效果评价,不仅可提升病人坚持自我管理的信念,同时也利于护理问题的识别、解决,继而能有效改善病人各方面健康问题,提高病人的生活质量。李云婧等[21]认为,对影响糖尿病病人血糖控制的膳食、运动等进行健康管理对提高病人生存质量具有重要意义,与本研究结果一致。

4 小结

本研究在常规风险感知教育基础上为病人提供风险感知强化措施,能有效提高病人自我管理知识、态度与行为水平,维持或降低病人血糖水平,提升整体生活质量。但糖尿病属于慢性疾病,治疗周期漫长,而本研究由于临床资源限制,研究时间有限未对远期效果进行追踪与评价,且院外的随访形式还较为单薄,未来还需探究更为智能化的随访平台对远期依从性和效果进行分析,提高干预方案的适用性,使更多糖尿病病人从中受益。