基于学术团体的肿瘤安宁疗护共同照护模式在晚期肿瘤病人中的应用

王晓松,顾艳荭,洪金花,施 敏,陈 霞

《2020全球癌症统计数据》显示,全球新增恶性肿瘤1 930万例,恶性肿瘤的发病率呈上升趋势,其中我国新发癌症病例约457万例,死亡病例约301万例,分别占全球癌症新发病例和死亡病例的23.7%和30.2%,发病率和死亡率居全球之首[1]。而晚期肿瘤病人因承受巨大的病痛折磨以及生命终结的心理压力,极易产生焦虑、抑郁等负性情绪,严重影响其晚期的生活质量。安宁疗护可提高病人在生命终末阶段的生活质量,减轻病人及其照顾者的身心痛苦[2],是近年来探索研究的热点。

2017年2月,国家卫生计生委办公厅印发《关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知》,要求各医疗机构进一步推进安宁疗护发展,满足人民群众健康需求[3]。我国的安宁疗护事业起步较晚,实施建设安宁疗护病房尚存在多种因素的困扰,间接导致许多病人没有很好的机会接受安宁疗护的照顾。安宁疗护共同照护模式是指由院内安宁疗护团队与原治疗团队组成的共同照护团队,共同照顾终末期病人并提供相关咨询服务[4]。该模式已在国外取得良好的效果,使各方人员形成有机整体,能够协力合作,形成多学科诊疗、全方位管理的优势,从而使病人能更全面地受到照护[5]。我国虽有安宁疗护共同照护模式在肿瘤专科医院中的应用研究,但多数以经验总结类型为主,评价指标不明确[6-10],干预研究很少。因此,本研究在践行医院安宁疗护模式的基础上参照一些发达国家的共同照护经验,结合我院实际情况及依托各学术团体,探索适宜我国肿瘤病人的安宁疗护共同照护模式并进行效果研究,以提高肿瘤病人生活质量与死亡质量,节约医疗卫生资源,促进安宁疗护事业的健康发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—6月江西省某肿瘤医院收治的136例晚期肿瘤病人为研究对象。纳入标准：1)年龄≥18岁;2)经病理学检查确诊为癌症,依据TNM分期标准,确诊为Ⅲ期或Ⅳ期;3)预计生存期不超过6个月;4)意识清楚,有正常的语言交流和阅读能力;5)自愿参加本研究。按照随机数字表法将136例晚期肿瘤病人分为干预组和对照组,每组68例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过医院伦理委员会审查(编号：2019ky064),研究对象均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人干预前后HADS总分及其子量表得分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后EORTC QLQ-C30得分比较 单位：分

1.2 干预方法

对照组实施常规护理。为病人创造温馨、舒适的病房环境,责任护士密切监测病人生命体征及伴随症状,给予病人提供营养支持及心理护理,做好疾病相关健康教育。干预组在常规护理的基础上采用基于学术团体的安宁疗护共同照护模式。具体如下。

1.2.1 基于学术团体安宁疗护共同照护模式的构建

1.2.1.1 本模式依托的学术团体

本模式依托的学术团体包括江西省护理学会安宁疗护专委会、江西省安宁疗护专科联盟、院内安宁疗护多学科团队(MDT)、安宁疗护专科护理及互联网+安宁疗护小组。以上学术团体在安宁疗护共同照护模式构建及实施推广中发挥重要作用。安宁疗护共同照护模式通过横向+纵向、院内+院外形式进行推广。其中江西省护理学会安宁疗护专委会及安宁疗护专科联盟将安宁疗护共同照护模式在省级至地市级医院(纵向)、各省级大医院之间(横向)等院外进行推广,而安宁疗护专科护理小组、多学科团队及互联网+安宁疗护在院内推广中发挥作用。

1.2.1.2 安宁疗护共同照护模式方案的制订

采用文献计量分析方法,了解我国肿瘤安宁疗护领域研究现状及存在问题;运用横断面调研方法,调研江西省肿瘤安宁疗护服务现状与服务模式,描述并分析肿瘤病人及家属对安宁疗护的服务需求及医护人员的认知、态度及行为情况;系统检索、评价、汇总现有的安宁疗护循证资源和证据,依据上述临床情境构建《肿瘤病人安宁疗护共同照护模式实践方案》。同时借鉴中国台湾“安宁共同照护计划”的理念,依托江西省护理学会安宁疗护专委会等学术团体,制订将共同照护模式引入实践的运行过程及病人转诊机制等。

1.2.2 团队组成

安宁疗护共同照护小组成员包括医生、护士和社工及其他各专科护理小组成员。选择安宁疗护病区的医生作为共同照护的医生。遴选全院安宁专科护士、安宁疗护专科护理小组中较优秀的15名成员作为共同照护护士(互联网+安宁疗护护士从共同照护成员小组中产生);要求工作年限≥8年,具有中级及以上职称;安宁专科考核成绩≥85分。主要职责是为符合安宁疗护准入条件的病人实施会诊,制订并实施共同照护计划,定期总结反馈。

1.2.3 模式实施

1.2.3.1 基于学术团体的人员培训

安宁疗护共同照护模式制订完成后专委会针对预期生存期评估、症状管理、安宁疗护相关舒适护理技术、死亡教育、生前预嘱以及特殊人群管理和多学科团队合作等方面制订了详细的培训流程及课程,通过专题讲课、情景模拟、案例分享等多种形式,给予各团队成员专业化的培训,为更好地推进和实践安宁疗护共同照护模式提供了基础保障。

1.2.3.2 模式实施流程

1)会诊：原医疗护理团队向安宁疗护病区申请会诊有安宁疗护需求的案例,之后安宁疗护病区负责人组织安宁疗护共同照护小组医生24 h内进行会诊,与该案例的主治医师共同评估病人预期生存期,判断该案例是否符合安宁疗护准入条件。2)转诊：安宁疗护共同照护小组通过床旁评估并签署知情同意书后为其提供4种选择,分别为转诊至我院安宁疗护病区,将原科室床位弹性变为安宁共同照护病床,转诊至专科联盟单位安宁疗护病床,居家安宁疗护,其中后3种属于共同照护模式。3)共同照护计划制订：安宁疗护共同照护小组根据病人需求与原治疗团队共同制订安宁共同照护计划。4)具体流程(详见图1)

图1 安宁疗护共同照护流程图

1.2.3.3 模式服务内容

1)身体照护： 安宁疗护共同照护团队在初次会诊评估时,针对病人需要优先解决身体问题及存在的首要症状应及时予以对症处理,通过寻求各专科护理小组支持,探讨终末期肿瘤病人最佳的症状管理措施,最终缓解病人躯体不适。如肿瘤病人最常见的不适症状为疼痛,此时疼痛专科护士可针对性开展疼痛护理健康教育,教会其疼痛缓解的方法,如止痛药物、理疗等。2)舒适照护： 安宁疗护病区工作人员在专委会和各专业团队的指导下编写《舒适护理技术》口袋书,每天给予病人头皮舒缓按摩,各种管道护理等。另外,团队在芳香治疗师的指导下根据病人特点及精油功效为其制订个性化的芳疗方案,给予心理支持及症状控制;同时结合中医适宜技术,如穴位按摩、热腌包技术、个性化中药足浴等,帮助改善终末期肿瘤病人疼痛、水肿、呼吸困难、疲乏等常见症状。3)心理支持和人文关怀：根据评估结果,心理咨询师可进行有针对性的心理辅导,例如与病人建立良好信任关系,建立病人倾诉平台,定期举办心理知识讲座,讲解常见的心理问题及应对方法,了解他们内心真正需求,鼓励其诉出内心最担忧的问题,严重者可联系本院心理社工部进行会诊,共同为其进行团体辅导。4)精神照护：共同照护小组成员和志愿者通过开展家庭会议、安心茶话屋、生命回顾疗法、尊严疗法等干预方法,帮助病人面对内心,说出需求,重新发现生命意义、生命价值等,鼓励“四道人生”(道歉、道爱、道谢、道别),帮助病人完成人生心愿。如帮助病人制作一生电子相册、举办道别会、安排亲友团聚、种植生命树等。

1.3 评价工具及方法

1.3.1 评价工具

1.3.1.1 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

该量表1983年由Zigmond等[11]编制、孙振晓等[12]编译,包括焦虑(7个条目)、抑郁(7个条目)2个维度,共14个条目。所有条目均采用0～3分计分,0～7分为无症状,8～10分为轻度焦虑、抑郁,11～21分为明显焦虑、抑郁。中文版HADS量表总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach′s α系数分别为0.879,0.806,0.806[12]。

1.3.1.2 欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life,EORTC QLQ-C30)

该量表由欧洲癌症研究和治疗组织研制,中文版由谭诗生等[13]翻译,该问卷共30个条目,分为5个功能子量表[社会功能(social function,SF)、情绪功能(emotional function,EF)、认知功能(cognitive function,CF)、角色功能(role function,RF)和躯体功能(physical function,PF)]、3个症状子量表(疲劳、疼痛、恶心和呕吐)、1个总体健康状况子量表(global health,GH)和6个单项测量项目(呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难)。量表的项目分为4个等级,“没有”评1分,“有点”评2分,“相当”评3分,“非常”评4分;其中,条目29、条目30按1～7分评分。功能子量表和总生活质量量表得分越高表明病人生活质量越好,症状量表和症状子量表得分越高表明病人生活质量越差。

1.3.2 资料收集方法

干预前由其责任护士采用统一的指导语说明研究目的、内容及注意事项,征得病人同意后并签署知情同意书,完成其一般资料及各量表的调查。干预研究结束后分别再次进行各量表的评估。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

本研究结果显示,干预组病人干预后焦虑子量表、抑郁子量表以及总分低于对照组,2个功能领域(躯体功能、角色功能)、总体健康状况、总体生命质量得分均高于对照组,3个症状领域以及5个单测项目(失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难)得分均低于对照组,经比较差异有统计学意义(均P<0.05),表明安宁疗护共同照护模式可有效减轻晚期肿瘤病人不良情绪,提高病人晚期生活质量。分析原因可能为：1)院内MDT团队定期进行案例讨论,安宁疗护共同照护小组成员经综合评估,运用针灸、芳香按摩等方法来缓解晚期肿瘤病人伴有的疼痛症状,以科学、有效的饮食指导满足其代谢需求,从而提高其对疼痛的耐受性,降低终末期癌症病人出现的不适症状,如乏力、恶心、呕吐等;共同照护护士按照病人意愿和喜好来调整病房内的光线、声音及温湿度,播放轻缓音乐放松身心;日常生活中义务为病人提供洗发、沐浴等舒适护理。Zhou等[14]对85例乳腺癌病人实施音乐疗法+渐进式肌肉放松训练,结果表明此方法可有效降低病人焦虑、抑郁情绪,改善病人疼痛控制以及身体舒适度。因此,安宁疗护共同照护模式使病人得到专业化基础服务,进一步改善生活质量。2)通过运用恰当的沟通技巧,了解病人及照顾者真实需求,引导其建立正确的死亡观,增强生命意义感,让病人有尊严、安详地离开;鼓励照顾者参与病人的照护活动,教会照顾者疼痛观察及评估等,以减轻病人的焦虑、抑郁情绪,照顾者也可从中获益[15-16]。此外,借助家庭会议、沙盘游戏、制作生命之旅相册、列愿望清单等给予病人人文关怀,最大限度满足其内心需求及情感体验[17]。研究表明,安宁疗护共同照护模式的实施可使晚期肿瘤病人感受到充分的尊严,有效控制症状,缩短住院时间,提高病人生活质量,从而满足病人及照顾者的需求,提升满意度[18-20]。未来希望借助安宁疗护共同照护模式来推广安宁疗护,使安宁疗护可以尽早参与到病人的照护中,并进一步扩大其在所有疾病末期的病人中应用,进而增加病人临终安宁疗护的照顾机会,达到完整连续性的照顾品质。

4 小结

本研究构建的基于学术团体的安宁疗护共同照护模式可为病人科学评估并制订照护计划,实施症状管理、舒适照护和精神抚慰,有效降低了病人焦虑、抑郁水平,提升了其生活质量,从而提高安宁疗护服务质量。本研究人群集中于1所医疗机构,未来仍需进一步推广应用,并制定出本土、可操作、科学的共同照护质量评价体系,使病人获得更高质量的照护。