经皮冠状动脉介入术后病人药物素养的质性研究

张紫莹,白 玲,丁 雯,曾美玲,潘 婷,蒙浩莹

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)可使狭窄或闭塞的血管再通畅,有效改善冠状动脉血流动力,是冠状动脉血运重建的重要手段之一[1],但PCI术不能逆转原有病变,术后病人仍需服药预防血管再狭窄、猝死等心血管事件[2]。因此,长期正确服药对PCI术后的病人至关重要。研究表明药物素养是病人服药依从性的独立预测因子,病人的药物素养越高,服药依从性也就越好[3-4]。药物素养是指个人能够获得、理解、交流、计算和处理相关特定药物信息,做出合理的药物和健康决策,从而安全有效地使用药物的能力[5]。目前国内外大部分研究是从量性的角度探讨病人的药物素养,缺乏病人在自然情境下服药行为背后的原因及用药后的身体体验、心理认知体验等,另一方面医护人员在病人的用药管理和用药教育中承担着重要责任并影响病人的服药行为。因此,本文采用质性研究的方法,通过了解病人及医护人员对药物素养的心理体验及个人观点,探索PCI术后病人更真实、更深入的药物素养现状,为制定病人药物素养干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2023年3月—4月采用目的抽样法,选取在宁夏医科大学总医院再次住院和门诊就诊的PCI术后病人以及心内科医护人员作为研究对象。病人纳入标准：接受PCI术后再次住院和门诊就诊的病人;具有良好的认知功能和语言交流能力;知情同意、自愿参与本研究。病人排除标准：合并其他严重的肝、脑、肾、血液系统等疾病的病人;参与其他与药物相关研究的病人。医护人员纳入标准：获得医护人员执业资格证;中级及以上职称,从事心血管专业工作至少5 年;知情同意、自愿参与本研究。心血管内科医护人员排除标准：进修人员;因个人原因退出者。访谈过程中,2例病人以身体不适为由拒绝访谈,1名医生的访谈时长较短,数据无法使用。样本量以信息饱和,不再出现新的主题为准。最终访谈13例PCI术后病人和9名心内科医护人员,编号P1～P13、H1～H9。详见表1 、表2。

表1 PCI术后病人基本资料(n=13)

表2 心内科医护人员基本资料(n=9)

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用描述性质性研究方法[6]。描述性质性研究以自然主义质询为哲学基础,目的在于对某体验或事件进行丰富的、直接的描述[7]。

1.2.2 理论基础

Nutbeam健康素养理论[8]强调了在功能性、互动性和批判性层面上实现健康素养的重要性。功能性健康素养是指运用阅读和写作等技能来理解基本的健康信息;互动性健康素养侧重于了解和利用信息进行预防和自我管理的能力;评判性健康素养强调了采取行动解决健康障碍能力的重要性。

1.2.3 资料收集方法

采用半结构式访谈法收集资料。以Nutbeam健康素养理论[8]为基础,通过查阅文献与小组讨论初步设计访谈提纲。正式访谈前对3例病人和2名医护人员进行预访谈,调整访谈提纲,使访谈对象更易理解,最终确定访谈提纲。病人方面的访谈提纲：1)术后您都服用哪几种药?您了解这些药物知识吗?2)术后您每天都是如何服药的?您认为您的服药方式是否正确?3)您一般通过哪些渠道或方式获取药物知识与信息?您认为这些渠道或方式可靠吗?4)在您日常服药中存在哪些困难与问题?当您遇到这些问题时,是如何解决的?5)您还希望了解术后服药哪方面的知识与信息?医护人员方面的访谈提纲：1)您是否了解药物素养?您认为药物素养应该包含哪几个方面?2)您认为术后病人应该掌握哪些药物知识与技能?3)您认为术后病人对这些药物知识与技能掌握情况如何?4)您认为术后病人应该通过哪些渠道获取药物知识与信息?5)在门诊或病房宣教的过程中病人会不会咨询有关药物方面的问题?一般咨询最多的问题是什么?6)您对术后病人药物素养提升方面还有什么建议?

访谈开始前与研究对象建立良好关系,研究者向研究对象说明研究目的、内容和方法,取得其理解和同意并签署知情同意书,选择在安静的会议室进行访谈。每人访谈时间 30～40 min,访谈全程录音,并辅以现场快速笔记,观察访谈对象非语言性表达并记录其描述的关键词,进一步做信息补充。

1.2.4 资料的整理与分析

依据内容分析法进行资料分析[9]。首先由研究者沉浸式阅读转录资料以获得整体感,然后将资料打散进行开放式编码,之后对相似的编码赋予标签并形成类属,最后对类属进行整合形成整体框架并获得描述性文本。

1.2.5 质量控制

研究者为在校研究生,通过课程学习、阅读文献资料等方式学习质性研究相关知识,为访谈和数据分析奠定基础。研究者于完成访谈24 h内将录音资料进行转录,对模糊的内容与受访者进行澄清和核对。资料分析过程中悬置个人观点,将编码和主题进行比较,结合访谈笔记完善分析过程。

1.2.6 伦理原则

本研究获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准,编号：KYLL-2023-0428。 访谈者严格遵循知情同意、保密性等伦理原则;尊重参与者的自主选择权、隐私权等;所有资料匿名、加密存储。

2 结果

2.1 药物信念

2.1.1 产生担忧情绪

PCI术后病人服药种类多,部分病人担心药物的副作用。P3：“是药三分毒,吃这么多药对我的肝脏也不好。”P7：“阿司匹林和波立维吃了一段时间发现有便血的情况,腿上也有那种大片的瘀斑,吓死我。”

2.1.2 对服药的认知存在差异

大部分病人认为遵医嘱服药和按时复查对自己病情有很大帮助。P1：“吃药对病情有帮助,2012年做的支架,坚持了10年。”部分病人做完手术服药一段时间后病情没有得到改善,从而片面认为术后服药没有必要。P12：“我感觉吃阿司匹林没啥帮助,还老是气短、不舒服,就不想再吃了。”

2.1.3 主动学习意愿低

PCI术后病人大部分为老年人,文化程度低,易丧失主动学习的意愿。P8：“不知道啥作用,回家开的医嘱看不懂,也不想看。”

2.2 功能性药物素养

2.2.1 药物知识掌握不足

多数病人对药物知识一知半解,只知道药物利于心脏的恢复,不了解药物的作用、副作用等。P6：“我也不知道这些药啥作用,只知道对心脏好。”H4：“知识掌握肯定欠缺,比如阿司匹林和波立维只知道抗血小板聚集的,但是不知道会引发出血的风险。”文化程度低和视力差的老年病人在阅读药物说明书的过程中存在较大困难,病人常抱怨药物名称复杂或药物说明书字体小,只能靠认识药盒子辨别服用的药物。H7：“药物名称太复杂,就像硫酸氢氯吡格雷片,最后一看是波立维。”P7：“我也记不住药名,那个蓝盒子(硫酸氢氯吡格雷片)医生说一天吃3次,我把白盒子(阿托伐他汀)一天也吃3次。”

2.2.2 药物技能缺乏

病人在购买药物时往往更关注是否买对药物而忽略药物剂量的不同,从而导致少服或过量服用。H2：“病人只认识这个药叫什么,剂量是10 mg还是20 mg,不会计算剂量。”术后病人常服用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、替格瑞洛等,这类药物有出血的风险,因此病人必须学会如何监测药物的副作用,但病人往往不能正确掌握其方法。P10：“护士说要经常看看身上有没有斑点,我这眼睛也不好,有时候有几个青斑,这算吗?”

2.3 互动性药物素养

2.3.1 药物知识获取需求大

术后病人药物知识获取需求大,渴望获得专业人士的帮助。P2：“我女儿住得远,工作也忙,害怕麻烦她,医院要是多开展一些科普活动就好了。”P13：“小区也有(医护人员)义诊,虽然腿脚不好,但也经常去参加。”H6：“社区应承担起慢性病药物的宣教工作,很多病人还是乐意去参加这样的活动。”

2.3.2 医护人员支持

大部分病人药物知识的获取途径一般来自医护人员,尤其是偏远农村地区的病人获取药物知识的途径更为单一。P2：“一般听医生的,医生说怎么吃就怎么吃。”P10：“我住在农村,看病也不方便,儿女也不在身边,不知道问谁。”但在繁忙的临床工作中医护人员有时会忽略药物知识的宣教,没有形成医患之间的良性互动。P6：“我去门诊复查,医生匆匆交代几句就让我走了。”

2.3.3 家庭及同伴支持

有些病人与病友、家属交流病情、手术情况及服用的药物。P12：“村上也有人做过这个支架手术,也是在总院做的,我还问过他做完感觉怎么样,吃的什么药。”P13：“我儿子也会给我讲服药的一些知识和注意事项。”

2.3.4 网络信息支持利用度低

随着互联网的发展,病人可利用网络搜索关于药物信息或利用互联网医院进行线上咨询获取专业的药物知识与信息,但是大部分病人不能有效利用网络去解决自己的服药问题。H3：“好多病人天天刷抖音,其实可以利用手机来获取药物知识、疾病知识,但病人可能不会专门关注这些。”H9：“虽然我们开设了互联网+护理的线上门诊,但是病人很少挂我们的号,他们只找医生,把药开上。”

2.4 评判性药物素养

2.4.1 缺乏正确辨别信息能力

病人对病友、药店人员及网络上获取关于药物知识、信息的真实性无法判断,存在随意换药、停药、加药现象。N5：“病人一听药店的人说某种药物效果好,就私自把药换了。”P6：“我听好几个人说阿司匹林不能吃的时间长,时间长了对胃不好,我也不知道对不对。”

2.4.2 服药依从性低

PCI术后病人通常需要长时间服用药物,导致主观性加强,自行停药或加减药物。P3：“从电视广告上看到那个中药,自己在药店买的,花了不少钱,吃着感觉效果相当好。”P3：“2008年做完支架后吃了几年药,我觉得通过饮食、运动能把病情控制得很好,就把药停掉了。”病人需长时间服药,尤其是阿司匹林需要终身服用,有的病人因经济压力大自行停药。P11：“一住院就花钱,一年住四五次院,花了不少钱,1个月吃药也要花400～500元(叹气)。”在病人服用药物的过程中可能会产生药物副作用,如阿司匹林会有皮肤出血、血尿、黑便的表现,在出现这些副作用后病人往往自行停药观察。P6：“吃阿司匹林会有黑便,我就自己停了,停了之后能好一点。”有些病人服药时间、方式错误,阿司匹林肠溶片在空腹时服用效果较好,但大部分病人存在刻板印象认为药物都需饭后服用。P6：“在农村干活忙的时候有时候忘了吃,补上1片,吃药时间也不固定,医生给开的所有药都放到一起饭后吃。”

3 讨论

3.1 积极的用药信念是药物素养改善的动力

本研究发现病人因害怕药物副作用容易产生担忧情绪,从而消极对待服药行为。动机性访谈是一种基于“以病人为中心”理念的访谈技术,旨在唤醒病人自我效能,促进其行为方式改变。嵇珊珊等[10]对PCI术后病人实施8次动机性访谈,通过分析病人健康行为缺失的危险性、化解负性情绪等方式,让病人意识到行为改变的必要性,最终做出行为改变。医护人员可尝试采用动机性访谈法与病人进行深入交流,运用开放式提问、肯定、反馈性倾听和阶段性小结核心访谈技术,鼓励病人表达从而全面了解影响病人服药信念的因素,强调术后药物对疾病治疗的作用,减少病人对药物有害性的过度担心。尤其重视患病时间长及老年病人的心理支持,倾听病人负性情绪并表示理解和关心,帮助病人树立积极的服药信念,激发主动学习的意愿。

3.2 科学有效的信息传递是药物素养提升的基础

本研究发现术后病人存在药物知识及技能缺乏,无法正确辨别药物信息等问题,目前科室医护人员对病人开展以口头宣教、书面教育手册、视频等多元化的药物宣教模式,但这种健康教育多以单向输送知识为主,无法动态评估病人对教育信息的反馈和掌握情况,且PCI术后病人服药种类多,大部分为老年人,老年人记忆力低、视力较差,导致健康教育效果不佳[11]。建议医护人员采用回授法动态评估病人对教育信息的反馈和掌握情况[12]。让病人用自己的语言复述/回答所学到的药物知识,并及时给予反馈与强化训练,确保病人掌握宣教内容。本次访谈了解到市面上大部分药物说明书或标签字体小,内容冗长复杂,再加上复杂的药物治疗方案增加老年病人日常服药难度。医护人员可对药物标签说明进行优化,将服药剂量、时间等重要信息制成小卡片贴附于病人药盒,以帮助视力不好的老年病人识别。本研究发现病人的药物知识需求较大且药物知识获取途径较为单一,如今移动医疗突破了时间和空间的限制,为病人的药物宣教带来了更大的便利性与多样性。医护人员可向病人介绍互联网+护理门诊,利用微信、公众号、移动应用程序为病人搭建医患交流平台,开展术后病人随访,满足病人多样化的药物信息需求。

3.3 多元社会支持对促进病人药物素养起重要辅助作用

本研究发现PCI术后病人服药依从性较低,存在漏服、少服、不服药问题,尤其是大部分病人抗凝药服药方式错误,导致无法充分发挥药物疗效。滕智裕等[13]以病人为中心,组成医生、药师及护士的用药决策圈,定期家访,对药物医嘱进行反复查对与修正,确保病人用药方案准确无误,最大限度地确保药物治疗信息的统一。对经常漏服、少服药的病人来说,服药管理App和智能药瓶具有及时提醒、实时监控和个性化反馈的功能,可以有效督促病人及时服药[14-15],因此应鼓励研究者研发远程服药监控管理平台,以期对病人服药行为进行主动、连续、系统地监测,有效规范病人的服药行为。研究发现同伴支持、家属支持、 社区支持等各种社会支持系统能够持续监督病人维持健康行为。曹癸兰等[16]则将医院-社区-家庭三方联动,形成以家庭为单位、以社区为支撑平台,以医院提供技术指导,组成三级医院及社区医护冠心病管理团队,定时提醒服药,同时开展多种形式的用药教育、随访活动,从而提高病人的服药依从性。

4 小结

本研究深入了解冠心病PCI术后病人药物素养,提炼出药物信念、功能性药物素养、互动性药物素养、评判性药物素养4个主题。提示医护人员应与病人进行深层次的沟通,关注病人负性情绪,增强病人服药信念同时利用多种方式提升病人药物知识,发挥服药管理App的辅助作用,规范病人服药行为,构建医院、社区、居家联动模式共同支持病人服药行为,从而进一步提升药物素养水平。本研究访谈对象均来自同一地区,忽略地区差异性,未来可开展多地区的研究,更深入、更广泛地了解病人的药物素养的现状。