浅析盆底功能障碍性疾病非手术治疗进展

付婷婷

摘 要｜目前盆底功能障碍性疾病的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，近年来该病的非手术治疗倍受重视，目前常用的非手术治疗方法有药物治疗、子宫托、家庭训练、盆底肌电刺激、盆底生物反馈治疗等。本文对盆底功能障碍性疾病非手术治疗进展进行综述。

關键词｜盆底疾病；盆腔器官脱垂；神经反馈；电刺激疗法

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盆底功能障碍性疾病（PFD）是多种因素导致盆底支持组织薄弱，表现出一系列临床症状的疾病，包括盆腔脏器脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）、性功能障碍及慢性盆腔疼痛等。随着全球老龄化及人群寿命的延长，越来越多的妇女被PFD困扰，我国各大城市妇女流行病学调查也显示，PFD呈现出发病率高且逐年上升趋势。因为缺乏对该疾病的认识和重视，致使该病就诊率低、病情延误，多需手术治疗，而丧失了非手术治疗的时机，但手术治疗费用昂贵、创伤大，术后并发症和病情复发严重影响病人术后的生活质量。因此，对PFD的疾病预防及早期治疗显得越来越重要。本文对盆底功能障碍性疾病非手术治疗进展综述如下。

1 病因及发病机制

多种原因可导致PFD的发生，通常认为妊娠、分娩、腹压增加、肥胖、雌激素缺乏以及盆底手术和神经损害是PFD发生的高危因素。鲍颖洁等对因PFD行盆底重建术病人进行研究，结果显示阴道内乳酸杆菌缺乏是PFD发生的独立危险因素，而乳酸杆菌的存在可能是其保护性因素。金笑天等对1647例产妇研究显示，导致产后PFD的7个重要因素分别为年龄≥45岁、孕妇体质量增加≥20kg、新生儿体质量≥4kg、阴道分娩≥2次、重体力劳动、便秘及慢性咳嗽。

近年来对PFD发病机制的研究也逐渐深入。应用基因表达谱芯片检查PFD病人与正常对照组子宫主韧带差异性表达基因，结果显示Dikkopf 1（DKK1）、分泌型卷曲相关蛋白1（SFRP1）介导的神经退行性变可能与PFD的发生密切相关。弹性纤维相关成分的变化，对维持女性盆底结构和功能的完整性至关重要。盆底胶原组织的异常与膀胱膨出及SUI有密切关系。CHEN等进一步研究显示，绝经后SUI病人盆底组织胶原蛋白总含量降低并不是因为合成减少，而是因为降解加速导致，这可能是绝经后妇女PFD发病率增加的原因。绝经前后POP病人均存在雌激素受体低表达的状态，提示该病可能是雌激素表达异常进而影响雌激素效应所致，而绝经后体内雌激素水平下降进而影响肌肉功能是这一时期PFD发病率增加的另一个重要原因。

2 诊断

疾病的诊断依据病史及检查。临床设计出针对盆底功能的问卷调查，能够更清晰地了解病史，并可全面地评估病人生命质量及性生活质量；临床查体时需行妇科检查及直肠检查，并注意在病人腹压增加时观察POP的情况，在膀胱充盈时观察有无尿失禁情况。还可通过手法进行临床盆底肌力分级检查，也可利用其他方法评价盆底肌力，如利用盆底肌电探头、压力气囊等进行检测，其中盆底肌肌电评估通过放置在阴道内的肌电探头，采集盆底肌肉运动电位，检测到的肌电位值和参与盆底收缩肌纤维的数量呈正比。可根据POP-Q分期系统判定临床病情，将病情分为0～Ⅳ共5度。PFD的辅助检查有超声检查、磁共振检查等。超声检查以其经济实惠、辐射小、重复性好等特点广泛应用于临床，是PFD最常用的辅助检查手段；而核磁共振成像则能更清楚、更全面地检查盆底脏器脱垂情况，但是费用昂贵且有辐射副作用，应用不如超声广泛。

３ 手术治疗

对中重度的POP，常需借助手术治疗。手术方式因脱垂部位不同而异。传统手术方法有阴道前后壁修补术、子宫切除术加阴道壁修补术、改良的阴道闭合术、子宫次（全）切除加悬吊术等。但是对术后病人随访发现术后并发症多、复发率高，严重影响病人术后远期生活质量。且随着病人发病年龄年轻化、寿命延长，这种问题日益凸显，而生物网片在医学领域的应用使得PFD的手术治疗有了新的突破。Prolift全盆底悬吊术、Gyne-mesh全盆底重建术等新型手术方式有手术时间短、创伤小、复发率低的优点，但术后感染、网片侵蚀、暴露、逐出等并发症逐渐出现，一旦发生上述情况，处理起来非常棘手。在改良手术方式、寻找更好治疗方案的同时，PFD的预防和早期治疗也显得尤为重要。

４ 非手术治疗

与手术治疗相比，非手术治疗几乎无创伤及并发症，可重复应用，亦可用于手术治疗的辅助治疗，现已在临床广泛推广。常用的非手术治疗方法如下。

4.1 药物治疗

临床上已经证实，许多药物可应用于改善和减轻PFD的临床症状，如雌激素制剂。ZHU等和RAHN等分别研究雌激素在PFD病人中的应用，结果显示术前应用雌激素可增加阴道上皮厚度，有助于术后缝合及网片的放置，并可减少术后网片暴露机会及术后4周内膀胱炎的发生。雌激素疗法可改善局部症状，但是全身应用研究结果不一，VURAL等研究显示，雌激素不但不能减轻SUI的症状，反而加重了尿失禁。三环类抗抑郁制剂、α-肾上腺素能受体激动剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂分别通过不同的作用机制减轻SUI的症状。

中药葛根主要成分为异黄酮，具有类似雌激素的作用，可用于子宫脱垂病人术前、术后的治疗及改善SUI症状。研究证实，桂附地黄丸、补中益气丸等中药制剂联合盆底物理康复治疗均可有效改善PFD的症状，且比单纯盆底康复治疗效果要好。梁娇等对120例盆底功能障碍病人进行研究显示，针灸会阴穴治疗结合采用盆底康复治疗仪治疗PFD，能有效改善病人预后与盆底电生理特性，这与宫丽莉等用盆底生物反馈疗法联合针灸治疗脑卒中后尿失禁的研究结果一致，治疗后改善了病人的预后，提高了病人的生活质量，值得临床推广应用。提示中医中药治疗也是以后疾病治疗的研究方向。

4.2 子宫托

子宫托具有支持子宫和阴道壁的作用，使其维持在阴道内而不脱出，其具有柔软、耐高温、无异味、易反复清洁、取放方便且不吸收分泌物等特点，临床可根据病情选择合适的形状及型号。子宫托佩戴合适的标准是：应用子宫托后屏气用力阴道口无组织物膨出，增加负压动作子宫托无脱落，并能自主排尿、排便，且无压迫感。辅助局部应用雌激素可以提高其佩戴的成功率。佩戴子宫托后可部分改善因POP导致的尿失禁，生活质量明显提高，但只能缓解症状，而不能达到治愈的目的。并发症为嵌顿、出血、感染、形成瘘等，主要与子宫托佩戴不当有关。部分病人因为取戴不方便、阴道分泌物多、阴道不适等原因，中途放弃佩戴。

4.3 家庭训练

家庭训练包括盆底肌训练、膀胱训练。膀胱训练指导病人按时排尿，排尿间隔时间逐渐延长，并在排尿时反复控制终端排尿，训练尿道括约肌收缩，增加膀胱容量，达到修正排尿行为、恢复正常排尿习惯的目的。膀胱过度充盈病人也可进行此项训练，教会病人定时排尿，以避免膀胱过度充盈。盆底肌训练又称Kegel运动，是一种主动盆底肌训练方法，训练方法是收缩肛门、尿道以及会阴3s以上后放松5～10s，重复上述动作，每次10～15min，每天2～3次，训练过程中避免利用腹肌及大腿肌，根据情况逐渐增加训练时间和训练强度。该训练可增强盆底及尿道肌肉的张力，提高肌肉的反应性，增强结缔组织的支撑力，可用于所有程度子宫脱垂病人，亦可用于重度病人手术后的辅助治疗。邵彤华通过大样本的研究显示，指导孕妇孕期进行盆底功能锻炼，可降低孕晚期及产后SUI的发生率。家庭训练不需仪器辅助，亦无时间和训练场地限制，对PFD的预防和治疗有良好疗效。病人习惯的养成、肌肉的加强、运动的熟练都需要一定的时间，因此持之以恒是行为疗法成功的关键。

4.4 盆底肌电刺激

盆底肌电刺激是在阴道内或者肛门内放入探头电极，对盆底肌肉进行直接刺激，同时反射性刺激盆腔神经和阴部神经，唤醒本体感受器，直接或间接提高神经肌肉兴奋性，使肌肉被动锻炼，促进功能恢复。单纯盆底肌电刺激多适用于老年人，用于尿失禁的治疗。现多与生物反馈治疗联合，广泛应用于POP病人的非手术治疗。

4.5 盆底生物反馈治疗

生物反馈治疗包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈治疗等，通过视觉、听觉感受到反馈信息，指导病人识别特定肌群，调整盆底肌活动，采取正确的训练方法，实现自主的盆底肌训练，临床用于治疗尿潴留、尿失禁、排便异常、盆底肌力减弱及POP等。生物反馈联合电刺激疗法，可促进盆底肌肉被动收缩，增加肌细胞数量，改善血液循环，二者联合治疗POP的效果优于单独应用。目前，有许多生物反馈治疗联合电刺激治疗仪应用于临床，如深圳可瑞康AM 1000B型盆底肌肉刺激治疗仪、广州杉山公司PHENIX U8物理康复治疗仪。孙智晶等对324例病人自产后6周起进行8次盆底康复干预治疗，利用电刺激联合生物反馈治疗方法，使产妇学会用正确的方法收缩盆底肌肉，并建议疗程结束后继续自行盆底肌肉训练，结果显示，产后妇女早期进行神经肌肉电刺激+生物反饋治疗，在1年内可明显改善盆底电生理指标，并对预防PFD的发生有益。而对600例产妇进行研究显示，产后不同时期盆底康复治疗均能提高盆底肌力，而产后42d开始效果最佳。盆底肌功能训练引起的功能改善至少可保持5年以上。

生物反馈联合电刺激对治疗PFD有确定的疗效，因其临床症状的不同，治疗方案各异。治疗SUI采用电刺激频率8～80Hz，每次20～30min，每周2次，10～15周为1个疗程；针对POP病人，常用的治疗方案为采用8～32Hz的电刺激频率，结合生物反馈治疗，每次治疗10～15min，每天1次，坚持3个月；而对于性功能障碍伴尿失禁病人，多采用8～32Hz的电刺激频率，每次20min，每周2次，疗程12～15周；生物反馈联合电刺激治疗女性慢性盆腔痛尚在研究阶段，其疗效确切而且有无创的优点，已经引起了临床广泛关注。生物反馈电刺激能教会病人正确掌握盆底肌肉锻炼的方法，从而提高盆底康复治疗的效果。

5 结束语

综上所述，PFD是一组临床表现形式多样的征候群，病情轻重及临床表现不一，治疗方案也不同，疾病的预防及早期治疗非常重要。非手术治疗除药物治疗外，还可在医生指导下或借助仪器进行盆底神经肌肉锻炼，目前研发了家庭式生物反馈电刺激治疗仪，为不便到医院治疗的病人提供了家庭治疗。掌握正确的家庭训练方法，重塑病人行为习惯，可预防和治疗早期PFD，使病人免受手术之苦，有广泛的临床推广应用价值。

参考文献

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Analysis on the Progress of Non-surgical Treatment of Pelvic Floor Dysfunction

Fu Tingting

Department of Obstetrics and Gynecology， Qingdao Women and Childrens Hospital， Qingdao

Abstract： At present， the treatment methods of pelvic floor dysfunction include surgical treatment and non-surgical treatment. In recent years， the non-surgical treatment of this disease has received much attention. Currently， the commonly used non-surgical treatment methods include drug therapy， pessary， family training， pelvic floor electric muscle stimulation， and pelvic floor biofeedback therapy. This article reviews the progress of non-surgical treatment of pelvic floor dysfunction.

Key words： Pelvic floor diseases; Pelvic organ prolapse; Neurofeedback; Electrical stimulation therapy