1例急性T淋巴细胞白血病病人应用大剂量甲氨蝶呤并发失禁性皮炎的护理

冯雅楠,张 建,段艳艳,洪键雄,曾顺菲,贺劲松,阎嶂松

急性T细胞淋巴细胞白血病(T-cell acute lymphoblastic leukemia,T-ALL)是以高白细胞计数、纵隔淋巴结肿大为典型症状的一种异质性恶性克隆性疾病。甲氨蝶呤(mexotrexate,MTX)是T-ALL化疗方案中的常用药物之一,由于血脑屏障的存在,需应用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)杀灭病人体内的肿瘤细胞[1]。而HD-MTX不具备自主选择性,会同时损伤增殖细胞而引发各种不良反应。有研究显示,HD-MTX易致肠道黏膜的损伤,发病率为38%～55%,同时引发肠道菌群失调,从而发生化疗相关性腹泻(chemotherapy-induced diarrhea,CID)[2]。不同于一般腹泻,CID不仅会导致病人痛苦加剧,营养状态恶化,甚至引发严重的肠道感染、肛周感染[3],危及病人生命。2022年11月8日血液病重症病房收治1例急性T淋巴细胞白血病病人,应用HD-MTX后出现化疗相关性腹泻伴失禁性皮炎,通过准确的评估及护理,病人创面范围缩小,肛周失禁性皮炎痊愈,最终好转出院。现报道如下。

1 病例介绍

病人,男,22岁,身高177 cm,体重130 kg,体质指数(BMI)42.5 kg/m2(>28.0 kg/m2为肥胖),Ⅲ级肥胖[4],2022年9月30日主因“周身出血点10余天,发生白细胞升高3 d”收治入院。病人入院时血常规检查:白细胞计数(WBC)15.6×109/L,血红蛋白(HGB)83 g/L,血小板(PLT)13×109/L。确诊:急性T细胞淋巴细胞白血病。于11月8日行Vene+MA方案(维奈克拉+甲氨蝶呤+阿糖胞苷+甲强龙)治疗,同时给予亚叶酸钙0.02 g静脉输注,每6 h静脉输注1次,持续水化碱化利尿,11月9日病人主诉会阴、肛周发红瘙痒,可见散在皮疹,11月12日诉会阴、肛周发红瘙痒加重,可见肛周皮疹脱皮。11月14日病人出现腹泻排稀水样便4次,量约400 mL,会阴、肛周皮肤破溃,创面红润。根据2015年全球失禁性皮炎专家共识[5]中建议采用失禁性皮炎分类工具(Incontinence Associated Dermatitis Categorization Tool),评估该病人失禁性皮炎为2级,面积12 cm×4 cm,采取个体化综合护理干预,11月17日病人停止腹泻,失禁性皮炎(IAD)面积10 cm×4 cm,11月21日病人创面周围结痂,面积为8 cm×4 cm,12月24日病人会阴、肛周创面结痂,病情好转出院。

2 护理

2.1 肛周失禁性皮炎的护理

2.1.1 肛周皮肤评估

IAD是指由于皮肤接触尿液或粪便而造成的损害,有研究显示,在国内失禁病人中IAD患病率为24%[6]。每班护士定时查看会阴、臀部、肛周、大腿内侧皮肤情况,每6 h 1次,并应用会阴部皮肤状况评估量表[7](Perineal Assessment Tool,PAT),进行全面评估,详细记录皮肤破损状况。11月9日—11日,病人PAT评分为4分,低危风险,11月12日—14日,PAT评分为7～10分,高危风险。根据病人PAT评分变化,制订针对性护理干预计划。

2.1.2 失禁病因的护理

2020年《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》[8]特别强调发现并治疗引发失禁的病因是预防IAD的关键。护士在发现病人出现腹泻时,及时与医生沟通,予以奥曲肽、益生菌[3]等药物增强肠道屏障、调节胃肠道功能。病人体型肥胖,活动受限,护士指导病人每2 h更换1次体位,腹泻时使用一次性护理垫及时吸收尿液和水样便,避免皮肤潮湿。在使用一次性护理垫的过程中,护士持续关注病人皮肤的情况[9],每4 h查看1次或更高频次的评估。

2.1.3 肛周清洁

肛门多皱褶,温度较高,容易产生和隐藏病原微生物。病人体型肥胖,活动受限,会阴及肛周较为潮湿,也是细菌容易产生的原因之一。护士每班应用碘伏稀释液进行肛周护理,每日2次,每日排便后增加1次肛周护理。配制碘伏稀释液的方法:使用浓度为0.5%的碘伏消毒液和0.9%氯化钠均匀混合,比例为1∶20[10]。肛周护理前需对肛周皮肤进行细致清洁,要求碘伏稀释液完全涂抹肛周。碘伏稀释液有杀菌的作用,在其完全待干后可以在肛周表面形成一层杀菌薄膜,从而保持肛周的清洁。

病人发生腹泻后,为中断尿便对皮肤的刺激,护士需指导病人使用正确的方法清洁会阴、肛周皮肤,即使用一次性棉柔巾温水点状清洗、冲洗肛周,动作轻柔,以减少清洁过程中摩擦皮肤造成的表皮损伤,降低对肛门局部刺激[11]。病人未排便时每6 h予以1次皮肤清洗和保护,以帮助促进皮肤黏膜屏障功能的恢复。

2.1.4 皮肤保护

充分清洁后,涂抹皮肤保护剂加快皮肤屏障修复速度,予以病人肛周均匀涂抹凡士林,厚度约0.5～1.0 mm,范围大于失禁范围,阻隔大便对于会阴部皮肤的刺激。放置凡士林敷料于臀裂处,减少皮肤间摩擦,降低病人疼痛感[12]。国外研究表明,足量皮肤保护剂的涂抹可以有效阻隔尿液的刺激,并同时保持皮肤的pH值和预防干燥[13]。IAD的发生会增加压力性损伤发生的风险[14],予以硅酮泡沫敷料保护骶尾部完好的皮肤,每3 d更换1次,最长不超过7 d[15-16],如敷料被尿便污染需及时更换。11月21日可见病人肛周破溃边缘结痂,面积8 cm×4cm。11月 24 日病人失禁性皮炎痊愈。

2.1.5 药物应用

根据病人粒细胞减少的情况,选择使用不同的药物涂抹创面。11月9日病人诉会阴、肛周皮肤瘙痒,用炉甘石洗剂涂抹止痒,每日涂抹3次。11月14日病人会阴、肛周破溃,考虑与MTX引发的皮肤黏膜损伤有关,予以0.1%亚叶酸钙液体口服,奥曲肽静脉泵入,0.2%亚叶酸钙液体冲洗、湿敷肛周创面,每日2次。白念珠菌是人体常见的条件致病菌之一,常定植于胃肠道、会阴、皮肤等,当病人免疫力减低或局部皮肤黏膜环境发生改变时(如pH酸碱度或营养成分变化),易使白念珠菌过度生长并引发感染[17-18]。11月19日病人粪检测结果提示含大量革兰阴性杆菌,少量革兰阳性球菌,酵母菌样真菌孢子,血常规提示粒细胞缺乏,中性粒细胞降至0.01×109/L,予以硝酸咪康唑乳膏涂抹创面抗真菌感染[19],每日2次。

2.1.6 肛周感染的预防

病人应用HD-MTX化疗后,出现骨髓抑制,处于粒细胞缺乏状态,IAD的发生更容易诱发肛周感染(perianal infections,PI)[20]。定时更换凡士林敷料,每8 h 1次,保持会阴及肛周皮肤清洁干燥,敷料污染后及时清洁、更换,创面使用碘伏稀释液消毒。限制探视人员、时间,嘱陪护人员不要坐床,不混用物品,对于污染的敷料、物品等及时处理,防止交叉感染。病人住院期间未出现肛周感染。

2.2 营养支持

病人在使用化疗药物治疗期间,出现胃肠道反应,如食欲下降,恶心,呕吐,腹泻等。病人入院后,由专业临床医生病人进行营养风险筛查[21](nutrition risk screening,NRS)-2002评分,确定病人住院期间各阶段的营养状态,制订有针对性的饮食支持计划及饮食指导。<3分时每周为病人进行营养评估,≥3分时予以病人营养支持。适合病人的营养支持利于IAD的愈合,可以有效缩短治疗时间[22]。11月8日—13日病人NRS-2002评分为2分,11月14日病人排水样便4次,遵嘱禁食,NRS 2002评分为5分,予以150 mL/h静脉输注肠外营养液。至11月17日病人腹泻停止后,NRS-2002评分为4分,可遵照《中国肿瘤营养治疗指南-2020》[23]中的建议,摄入富含优质蛋白质和充足能量的流质饮食,少食多餐。大剂量化疗后可导致严重的免疫抑制,11月19日中性粒细胞0.01×109/L,指导病人采用低微生物饮食,即在高压锅中放入营养搭配合理的饭菜,经高压杀菌后食用,防止食源性感染。

2.3 心理护理

青少年病人心理较为脆弱,获知所患疾病后精神易受到巨大打击[24]。该病人年龄为20岁,既往身体健康,得知患病后经常出现情绪低落的情况。该病人出现腹泻、失禁性皮炎等并发症,主要患处为隐私部位,在护理过程中护士需保持高度的隐私保护意识,减轻病人焦虑、恐惧等负面情绪。采取个性化的心理疏导,责任护士耐心倾听病人的感受,循序渐进地讲解化疗相关知识,鼓励病人把内心的苦闷倾诉出来,并向病人及时反馈每日皮肤好转的进展。同时,指导病人家属多鼓励、多安慰,给予精神支持,使其重新建立治疗的信心。病人消极情绪得到缓解,愿意配合治疗。

2.4 健康教育

对于易发生CID的病人,入院后护士通过相关的基础评估,如年龄、文化程度等,掌握每个病人的特异性,进行个体化腹泻相关知识健康宣教。制订包含饮食、漱口、坐浴、手卫生宣教单等内容的健康教育单,发放到病人手中,并仔细讲解宣教内容,促使病人养成良好的生活习惯。同时重视家属的健康宣教工作,使其认识到手卫生、清洁饮食、餐具消毒等措施的重要性,避免交叉感染。

3 小结

该例病人重度肥胖应用HD-MTX后发生失禁性皮炎,针对护士对IAD认知与临床工作的薄弱环节进行梳理,包括IAD的原因、表现、症状,IAD与其他疾病(如压力性损伤等)的区分,IAD对病人的影响,IAD的预防与治疗策略等。提高护士评估的准确性,制订适合本科室应用的结构化、个体化护理方案,并每3个月对护士进行IAD培训。应用HD-MTX是现在T-ALL治疗的重要手段之一,CID的发生与化疗药物的种类、方案及剂量有密切关系。护士对于容易发生CID的病人需予以更高的关注,进行有效的干预预防其发生更重要。