用药数量和Barthel指数对住院老年人跌倒的影响

戴倩 熊小燕 陆旭婷 李林

跌倒是住院病人常见的安全不良事件之一,约占医院不良事件的1/3[1]。老年人院内跌倒是一个不容忽视的问题,随着年龄的增长,老年人机体功能减弱,下肢肌力以及平衡能力减弱,容易发生跌倒,导致一系列后果,如骨折、卧床,影响生活质量。因此,探讨老年人院内跌倒的特征以及危险因素,针对高危人群进行早期干预具有重要意义。本研究对我院2019—2021年发生跌倒的住院老年人的特征进行分析,并纳入同期年龄、性别匹配且未发生摔倒的老年住院病人进行病例对照研究,以期发现在现有跌倒预防观念较强的情形下仍导致老年人跌倒的相关危险因素,为临床预防老年人跌倒提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019—2021年在南京市第一医院住院治疗期间发生院内跌倒的病人199例,排除年龄<60岁及临床资料不完整者,共纳入183例病人作为跌倒组。另选择同期住院治疗的年龄性别1∶1匹配的未发生跌倒的老年人共174例作为对照组。

1.2 研究方法及研究指标

1.2.1 研究方法:从病例系统收集所有发生跌倒老年人的相关资料信息,并采用年龄、性别匹配,在同期住院治疗未发生跌倒的老年人中选择174例作为对照组进行病例对照研究。

1.2.2 研究指标:收集所有研究对象的一般资料,包括年龄、性别、身高、体质量,计算BMI,测量血压。收集疾病史以及用药史,用药种类包括胰岛素、降糖药物、利尿剂、退烧药、助眠药、止疼药、喹诺酮类抗生素等,根据用药数量分为0种、1～2种、3种及以上。根据合并疾病数量分为共病1～2种以及3种及以上。收集跌倒病人的跌倒相关情况,包括跌倒时间、跌倒地点、跌倒伤害分级。入院后采集空腹静脉血,采用生化检测仪检测血糖、Hb、白蛋白、总蛋白、K、Na、Ca、Cl等指标。入院时采用Barthel指数评分评价病人的日常生活能力。Barthel评分共100分,包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、平地行走45 m、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制10项内容,根据评分结果分为100分(无依赖),61～99分(轻度依赖),41～60分(中度依赖)以及≤40分(重度依赖)。采用跌倒坠床评分评价坠床风险,跌倒坠床评分内容包括身体虚弱、跌倒史、意识障碍、行动能力、睡眠形态、体位性低血压、使用导致睡眠的药物、排尿排便需人照顾、视觉障碍、辅助行走、年龄>65岁、绝对卧床等,有以上其中一项得1分,根据评分结果分为0分、1～3分以及≥4分。

2 结果

2.1 跌倒老年人的基本特征 跌倒组共183例,其中男100例,女83例,年龄60～94岁,平均(74.18±7.99)岁。跌倒发生时间主要集中在6:00～9:00(19.8%)、17:00～20:00(17.0%)及0:00～3:00(16.5%),见图1。跌倒地点主要是病房内(68.9%),其次是卫生间(18.0%),其余高发地点依次为走廊、检查室、医院内。伤害分级0级55例(30.1%),1级88例(48.1%),2级23例(12.6%),3级17例(9.3%)。

图1 老年人跌倒发生时间

2.2 跌倒组与对照组的基本特征比较 跌倒组与对照组年龄、性别、SBP、DBP、K、共病数量以及是否使用降压药物比较,差异无统计学意义,2组BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、总蛋白、血糖、用药数量、跌倒坠床评分、Barthel评分以及使用胰岛素、利尿剂、退烧药、助眠药、止疼药、喹诺酮类药物的比例差异均有统计学意义,见表1。

表1 2组一般资料以及临床特征比较

2.3 跌倒影响因素的多因素Logistic回归分析 纳入单因素分析P<0.05的指标进行多因素分析,由于用药数量与药物种类有共线性,因此仅纳入用药数量,Logistic回归采用逐步条件向前法,变量进入模型的标准为0.05,剔除模型的标准为0.1。结果显示,BMI、Hb、血糖、Na、用药数量以及Barthel评分41～60分及41分以下是住院老年人跌倒的影响因素,OR(95%CI)分别为0.922(0.857～0.992)、0.980(0.965～0.995)、1.345(1.186～1.527)、0.872(0.804～0.947)、2.957(1.687～5.181)、1.539(1.252～1.893)、2.979(1.157～7.672)、4.419(1.480～13.193)。见表2。

表2 老年人院内跌倒的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

跌倒是我国伤害死亡的第4位原因,而在65岁以上的老年人中则为首位[2]。老年人院内跌倒是一个不容忽视的问题,由于老年人机体代偿能力下降、合并疾病、骨质疏松等,发生跌倒后容易引起骨折,导致住院时间延长,住院费用增加,引起失能、残疾,严重时危及生命。研究显示,在老年人跌倒风险控制中应重点关注睡眠质量欠佳、共病、多重用药和平衡功能下降问题[3]。本研究探讨了在本院住院期间发生跌倒老年人的跌倒特征以及危险因素,以期为院内跌倒的预防提供依据。

本研究显示,住院老年人跌倒的高发时间是6:00～9:00以及17:00～20:00,这两个时间正是早晨起床以及晚上活动比较频繁的时间,另外一个高发时间段是0:00～3:00,可能与病人起夜有关。因此,应加强对老年人陪护者的宣教,进食和洗漱时间应与老年人错开交叉进行,及时打扫湿化地面。重点时间段加强巡视,每间病房配备吸水性强劲的拖把,方便大家随时取用。凌晨0～3点,病人睡眠形态紊乱,易起夜。而此时是正常人的深睡眠时间,老年人时常心疼照护者整日的辛劳陪伴,不忍唤醒陪护者而选择独自下床如厕,尿意过急、睡眼惺忪、步态不稳极易发生跌倒。护士发现陪护者精神不佳时应及时提出更换陪护者的建议,或是与家属商量提供有偿护工服务,同时值班护士也应及时加强病房的巡视,发现异常情况及时协助处理。

单因素分析显示,对照组与跌倒组BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、总蛋白、血糖、用药数量、跌倒坠床评分、Barthel评分差异均有统计学意义;另外,2组之间使用胰岛素、利尿剂、退烧药、助眠药、止疼药、喹诺酮类药物的比例差异亦有统计学意义,跌倒组使用这些药物的比例明显高于对照组,提示用药对跌倒的发生有影响。进一步对跌倒的影响因素进行多因素Logistic回归分析发现,低BMI、低Hb、高血糖、低钠、用药数量多以及生活自理能力中、重度依赖是住院老年人跌倒的危险因素。

BMI低的病人可能存在身体虚弱或营养不良,导致身体肌肉力量下降,容易发生跌倒。低Hb是贫血的标志,有研究显示,肺癌病人在不同放化疗阶段的Hb水平与跌倒风险相关[4]。本研究结果显示,Hb每增加1 g/L,跌倒风险降低2%。对于BMI降低以及具有贫血风险的老年人,应关注其跌倒风险。因此,应关注老年人每餐的进食情况。嘱陪护者可根据老年人的饮食喜爱,在不影响疾病恢复的前提下为老年人准备色、香、味俱佳的餐食。对于一些吞咽功能较弱,进食过程中易呛咳的老人,应为老年人准备糊状食物,以免造成呛咳进一步加重肺部感染。

老年人由于合并各种疾病,多重用药的比例较高。研究显示,老年人使用精神类药物与跌倒相关[5]。多重用药以及潜在不适当用药与老年人衰弱、跌倒显著相关。关于药物对跌倒的影响,老年人跌倒干预技术指南[2]中也指出:精神类、心血管类和其他类药物可引起跌倒风险增加。很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的药物包括:(1)精神类药物:抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。(2)心血管药物:抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。(3)其他:降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药等[2]。本研究结果显示,使用药物数量每增加一个等级,病人跌倒风险增加1.957倍。病人使用药物种类包括胰岛素、降糖药物、利尿剂、退烧药、助眠药、止疼药、喹诺酮类抗生素,用于判断老年人是否存在潜在不适当用药风险的Beers标准[6]显示,这些药物在老年人中潜在不适当用药风险均增加,因此,多重用药的老年病人应积极关注其潜在不适当用药以及跌倒风险,做好预防措施。对于合并各类慢性病如糖尿病、高血压、植物神经功能紊乱等的老年人,护士要及时进行老年人用药后的效果评价,多与管床医生沟通,能停药的及时停药,不能停药的及时评判能否减少药物数量、降低使用剂量等,及时权衡潜在风险与获益。用药过程中,护士及时将使用这些药物时易致跌倒的风险告知陪护者,及时上升跌倒风险等级,班班交班。值班期间应对重点用药的老年人群加强巡视,以防止跌倒的发生。

Barthel指数评定量表是用于评价病人日常生活自理能力的量表。陈艳等[7]的研究显示,改良Barthel指数量表可作为临床评估住院病人跌倒风险的初步筛查工具。李新星等[8]的研究表明,Barthel得分与干休所老年人跌倒呈负相关,行动能力方面评分低的老年人更易发生跌倒。本研究多因素Logistic回归分析结果显示,Barthel指数评分为中度依赖的病人发生跌倒的风险是无依赖病人的2.979倍,重度依赖的病人发生跌倒的风险是无依赖病人的4.419倍,轻度依赖病人与无依赖病人跌倒风险差异无统计学意义。老年人年龄增长、骨关节炎、视力下降、排泄障碍(大小便失禁)、使用易引起跌倒的药物、平衡能力下降、反应能力下降、肌肉强度下降、双重任务完成能力下降、睡眠障碍、眩晕、头晕、步态障碍、行为改变和抑郁都是跌倒的危险因素[9-10]。Barthel指数可部分反映老年人的行动能力,因此,Barthel指数对老年人跌倒具有预测价值,对于Barthel指数60分及以下的病人,应重点关注其跌倒风险,做好跌倒宣教。

本研究的局限性:(1)仅仅回顾病例资料收集数据,可能不能纳入所有影响老年人跌倒的因素;(2)本研究为病例对照研究,跌倒与相关因素的因果关系不能确定,因此,有待进一步设计前瞻性队列研究探讨老年人跌倒的相关危险因素以确定。