基于主客体互倚模型的宫颈癌化疗患者夫妻二元应对、婚姻调适和生活质量的关系研究

白杨,冯宪凌,古钰君,李晓柳

(1.河南省人民医院 妇科,河南 郑州 450003;2.河南大学 护理与健康学院,河南 开封 475000)

随着宫颈癌筛查策略的不断普及,发病率逐年上升且呈年轻化趋势[1]。漫长的化疗周期使患者承受身心压力,严重影响生活质量。配偶是患者最重要的社会支持来源,在疾病治疗过程中也承受着心理负担。癌症作为“我们的疾病”,可影响夫妻间的沟通方式、角色和责任[2]。婚姻调适是指夫妻彼此为达到和谐相互适应的过程[3],其反映了在婚姻生活中夫妻应对困难的能力,可有效促进婚姻质量和家庭和谐。二元应对[4]是在面对压力事件时夫妻双方的共同反应与策略。研究[5]显示,婚姻调适和二元应对是提升宫颈癌患者生活质量的重要因素。主客体互倚模型(actor-partner interdependence model,APIM)[6]认为,个体的因变量不仅受到自身的影响,还会受客体的影响,此方法已被国内外学者广泛应用。然而,目前研究关注宫颈癌患者个体,较少将患者及配偶作为整体分析夫妻间的交互影响。因此,本研究拟建立宫颈癌化疗患者夫妻的APIM,明确患者夫妻在应对癌症的方式、婚姻调适及生活质量的相互作用机制,为开展干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年8月至2022年9月,采用便利抽样法选取郑州市某三级甲等医院妇科和肿瘤科住院治疗的宫颈癌患者及配偶180对为研究对象。患者纳入标准:(1)年龄18～59岁;(2)病理诊断为宫颈癌[7];(3)已婚且配偶健在;(4)处于化疗期;(5)知晓病情且知情同意。患者排除标准:(1)存在语言沟通和认知功能障碍;(2)既往有心理障碍及精神病史者;(3)癌症复发或合并其他重症疾病的患者。配偶纳入标准:(1)知晓患者病情且能正常沟通与交流;(2)知情同意。配偶排除标准:(1)有精神疾病史;(2)合并全身各系统严重疾病者。根据Castro Alves等[8]提出的样本计算原则,样本量取变量维度数的5～10倍,其中一般资料变量维度数共10项、生活质量8个维度、二元应对5个维度、婚姻调适4个维度,并考虑20%的无效问卷,样本量不少于162。本研究最终确定样本量180对夫妻。所有研究对象均了解研究目的自愿参加,并签署知情同意书。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会审查并批准[(2022)伦审第(140)号]。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计,包括社会人口学因素(如年龄、婚龄、子女数、文化程度、居住地、职业状态、医疗费用支付方式、家庭平均月收入等)和疾病治疗因素(如疾病分期、治疗阶段等)。

1.2.1.2 健康相关生命质量量表(the short-form 36 health survey scale,SF-36) 由美国医学中心健康研究所[9]研发,李鲁等[10]汉化,用于评价健康相关生活质量。SF-36共36个条目,其中条目2为“评价研究对象在过去一年间的健康发展变化”,故不计入分。其余条目分属于8个维度,分别为生理功能(10个条目)、生理职能(4个条目)、躯体疼痛(2个条目)、总体健康(5个条目)、生命活力(4个条目)、社会功能(2个条目)、情感职能(3个条目)、心理健康(5个条目)。根据各条目不同的权重,计算每个维度中条目积分之和,得到维度的原始得分,每维度原始分转换获得最终得分,转化公式:最终得分=(实际得分—该维度最低分)/(该维度最高分—该维度最低分)×100%。各维度的总分均为100分,分数越高表示生命质量越好。本研究在宫颈癌患者及配偶人群中,该量表的Cronbach’s α系数分别为0.805、0.796。

1.2.1.3 二元应对量表(dyadic coping inventory,DCI) 由Bodenmann等[11]研发,Xu等[12]汉化,用于测量患者及配偶的二元应对能力。DCI包括压力沟通(8个条目)、相互支持(10个条目)、共同应对(5个条目)、代办应对(4个条目)、消极应对(8个条目)和应对质量评价(2个条目)6个维度。采用Likert 5级评分,从“极少”至“非常频繁”依次计为1～5分,消极应对条目反向计分,其中应对质量评价维度的2个条目不计入总分。总分35～175分,分数越高表明积极的二元应对越好,得分<111分,提示低于平均值;111～145分,提示在正常范围内;得分>145分,提示高于平均水平。本研究在宫颈癌患者及配偶人群中,该量表的Cronbach’s α系数分别为0.908、0.912。

1.2.1.4 婚姻调适量表(Locke-Wollance marital adjustment test,LWMAT) 由Locke和Wollance编制[13],汪向东等[14]汉化,用于测定妇科癌症患者夫妻的亲密关系质量。LWMAT包括情感表达(2个条目)、夫妻凝聚力(6个条目)、夫妻一致性(6个条目)及婚姻满意度(1个条目)4个维度。量表各条目的赋值不同,条目12最低分为2分,其余条目最低分均为0分,最终相加计算总分,总分为2～158分。低于100分为婚姻失调;>100分为婚姻调适良好。分值越高表明婚姻的亲密关系质量越高。本研究在宫颈癌患者及配偶人群中,该量表的Cronbach’s α系数为0.857、0.803。

1.2.2 资料收集 采用纸质版问卷在患者住院期间15:00-17:30调查。先对2名护理在读研究生进行流程、方法及调查过程中的注意事项等培训。调查时,采用统一指导语向患者及其配偶解释调查的目的、意义及填写方法。指导患者及其配偶分别独立完成,由调查员当场收回并核查是否漏填项目,以保证资料完整性。研究对象本人不能填写问卷时,由调查员以询问的方式代写,用时不超过30 min。调查后,核查问卷完整性,对有明显不符合填写要求的予以剔除。本研究共发放400份问卷,有效问卷360份,有效回收率为90%。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 180例患者,年龄28～59岁,平均(48.76±9.38)岁;婚龄<5年占1.67%,5～10年占8.89%,11～20年占16.11%,>20年占73.33%;居住地为农村占62.78%;小学及以下占66.11%;新农村合作医疗占62.78%,城乡居民医疗保险占22.22%,职工医疗保险占15%;子女数≥2个占78.33%;家庭月收入<3000元者占41.11%,3000～4999元占53.33%,≥5000 元占5.56%;在职患者占14.44%,非在职者占85.56%;疾病分期Ⅰ期占10%,Ⅱ期占17.78%,Ⅲ期占38.33%,Ⅳ期占33.89%;180例配偶年龄32～62岁,平均(52.94±9.75)岁;文化程度小学及以下占56.67%;务农和工人占58.89%。

2.2 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的评分 180名宫颈癌患者生活质量总分为(406.75±71.06)分,处于较低水平;婚姻调适总分为(83.16±28.27)分,呈现婚姻失调状态;二元应对总分为(106.88±26.05)分,低于平均值,说明二元应对能力较差。180名配偶的生活质量总分为(505.82±61.48)分,处于中等水平;婚姻调适总分为(92.82±23.69)分,呈现婚姻失调状态;二元应对总分为(119.93±22.67)分,应对水平在正常范围内。宫颈癌患者的二元应对(t=5.32,P=0.027)、婚姻调适(t=3.58,P=0.045)与生活质量得分(t=7.57,P=0.019)均低于其配偶,差异均有统计学意义。

2.3 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的相关分析 Pearson相关分析结果显示,宫颈癌患者及配偶的二元应对、婚姻调适与生活质量均呈正相关(均P<0.05),见表1。

表1 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的相关性分析(n=360,r)

2.4 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的APIM分析 以宫颈癌患者及配偶的二元应对、婚姻调适为预测变量,生活质量为结果变量,用极大似然估计法构建主客体互倚模型,探讨宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适和生活质量的二元关系。结果显示,χ2/df为1.376(<3),近似均方根误差(root mean square error of approximation,RMSEA)为0.043(<0.08),修正拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)为0.996,模型拟合优度指数(goodness-of-fit index,GFI)为0.987,规范拟合指数(normed fit index,NFI)为0.979,比较拟合指数(comparative fit index,CFI)为0.997,塔克-刘易斯指数(Tucker-Lewis index,TLI)为0.987,均>0.90,提示模型拟合良好。

通过建立结构方程模型检验患者夫妻的二元应对、婚姻调适对生活质量的交互影响。妻子的二元应对及婚姻调适可正向预测自身生活质量(β=0.678、0.620,P<0.001),也能正向预测配偶生活质量(β=0.620、0.597,P<0.001),说明妻子的二元应对及婚姻调适对生活质量的主客体效应均显著;丈夫的二元应对、婚姻调适可正向预测自身的生活质量(β=0.650、0.640,P<0.001),也可正向预测其配偶的生活质量(β=0.600、0.675,P<0.001),说明丈夫的二元应对及婚姻调适对生活质量的主客体效应均显著,见表2和图1。

图1 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的APIM模型

表2 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的主客体互倚模型结果

3 讨论

3.1 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量现状 本研究中,宫颈癌患者的二元应对得分低于平均值,说明二元应对能力较差。而配偶的二元应对水平在正常范围内,明显优于患者。分析原因,这可能与性别角色特点有关,男性在应对中注重问题解决,而女性则更多注重情感,关注他人的情绪。在疾病治疗过程中,配偶采用积极的应对措施,对患者给予了更多的包容、理解和尊重;而患者因疾病影响,不但要承受疾病痛苦、愈后未知的恐惧等,而且要承担起家庭角色和社会角色的调整,因此表现出消极的应对方式[15]。在临床中,医护人员应主动关注并了解宫颈癌患者的心理压力,给予相关知识宣教,帮助患者夫妻共同积极应对,促进对癌症了解、接受和适应。

本研究中,宫颈癌患者夫妻的婚姻调适均呈现婚姻失调状态,患者出现婚姻失调状态这可能与手术切除生殖器官,使患者生育功能丧失、性功能损伤以及面临绝经期症状等,产生自卑感,导致其在感情中处于焦虑抑郁状态等有关。而配偶婚姻调适得分高于患者,这与韩雪等[16]研究结果一致,这可能与宫颈癌患者夫妻在面对疾病时,所感受的心理压力程度和采取的应对策略不同有关。在癌症治疗中患者较配偶承担了更大的生活经济压力,而出现婚姻失调状态。因此,护理人员需制订积极的干预措施,缓解宫颈癌患者及配偶的压力,加强患者夫妻的沟通,从而提高婚姻质量。本研究中宫颈癌患者生活质量得分明显低于配偶生活质量得分。究其原因,可能是患者在确诊后,生活重点转移至医院,与社会相对隔离,且因治疗过程产生的症状困扰和身心问题,极易影响生活质量[17]。然而,受中国传统夫妻文化的影响,配偶作为癌症患者的主要照顾者,也承担着繁重的照顾任务和经济负担,其负担状况也会降低自身的生活质量。因此,应关注宫颈癌患者夫妻的身心健康状况,重视其生活质量的评价,积极采取干预措施,以提高癌症患者夫妻的生活质量。

3.2 宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适和生活质量的主客体效应 本研究结果显示,宫颈癌患者夫妻间有明显的主体效应和客体效应。在主体效应方面,宫颈癌患者及配偶的二元应对、婚姻调适和自身生活质量均呈正相关。这与以往研究[18]结果一致,宫颈癌患者夫妻在面对癌症时,采取积极应对方式,如共同应对、压力沟通和相互支持,可有效缓解患者及配偶的心理压力和心理困扰,提高生活质量。消极的二元应对可增加患者及配偶的身心负担,影响夫妻关系,从而降低生活质量。婚姻调适对婚姻幸福感和夫妻间的生活质量水平起着重要的作用,可使宫颈癌患者夫妻在面临疾病压力时共同应对,通过与伴侣坦诚交流,增强夫妻间信任、支持和凝聚力,进而改善生活质量。因此,应鼓励宫颈癌患者夫妻加强情感交流与互动,帮助其缓解不良情绪,以改善夫妻间的二元应对方式,提高婚姻调适水平。

在客体效应方面,宫颈癌患者夫妻的二元应对、婚姻调适也会影响配偶的生活质量。这与Brandão等[19]研究结果一致,分析原因,配偶作为宫颈癌患者最重要的照顾者和支持来源,在癌症治疗协商、人际情感支持和后勤护理协调等工作中,其积极应对方式和婚姻调适水平可为患者提供情感和实践支持,影响患者身心健康。而在化疗期,宫颈癌患者的积极应对方式和良好心态,可有效改善夫妻间的亲密关系。同样夫妻中一方感受到另一方帮助时,会对其产生共情心理,愿意为之承担一部分压力,这种彼此双向影响在一定程度上可增进夫妻感情,进而改善夫妻生活质量。宫颈癌治疗是夫妻共同面临的问题,需夫妻间在疾病应对过程中相互依赖、在相处过程中相互帮助,以共同应对压力和负性情绪。因此,在今后研究中要从夫妻积极二元应对的视角出发,开展有针对性的干预措施以提高宫颈癌患者及配偶的二元应对水平,引导患者夫妻采取积极有效的沟通与交流方式,缓解夫妻双方压力和负性情绪,改善夫妻婚姻关系,进而提升生活质量。

4 小结

本研究采用主客体效应模型探讨宫颈癌化疗患者夫妻二元应对、婚姻调适与生活质量的关系,结果证实了患者夫妻的生活质量受主体和客体二元应对和婚姻调适的影响,提示医护人员应重点关注宫颈癌患者夫妻间的二元交互作用,为后期制订个性化的干预措施做准备。本研究为横断面调查,未能直接证实不同疾病阶段宫颈癌患者夫妻二元应对、婚姻调适和生活质量之间的因果关系,今后可开展纵向研究,进一步探讨不同疾病阶段变量间的动态变化及作用机制。