海上后送护士核心能力特征要素的质性研究

孙尚雪,乔安花,彭飞

(中国人民解放军海军军医大学第二附属医院 护理处,上海,200003)

随着远海任务逐渐增多,提升远海卫勤保障能力是海军推进转型的必然要求[1]。由于海上复杂多变的环境、高难度高强度的任务等原因,导致现代海战伤成因复杂、难处置[2],后送时间要求急迫。海上后送是指在海上将伤病员向救治机构转送的活动[3],根据海上救治阶梯[4],二级与三级阶梯由于救治范围局限、医疗资源短缺等原因,难以承担大批量伤病员的救护以及后续专科治疗,海上伤病员后送能力将会成为制约远海卫勤保障能力的重要因素[5]。护士作为海上卫勤保障的一线人员[6],其核心能力及技能水平将会对卫勤保障产生重要影响。而目前护士海上实际后送经验较少,现有能力体系对于护士海上后送相关技能及能力描述较为笼统[7]。因此,本研究旨在使用质性研究方法对参与海上后送任务护士的核心能力特征要素进行初步探索,为海上卫勤指挥员选派、培训、评价后送护士提供参考依据,为提升卫勤保障护理能力打下基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2023年2-5月,采用目的抽样法选取上海市、青岛市及三亚市的2所海军三级甲等医院及2个海上基层医疗单位内参与过海上后送任务的护士、医师、医疗行政管理者进行半结构式访谈。纳入标准:(1)参与海上后送任务次数≥1次;(2)参与海上卫勤保障任务≥1次。样本量以信息饱和、不再析出新主题为标准,最终纳入8名护士、2名医疗行政管理者和5名医师,共15名受访者。受访者一般情况见表1,均自愿参与本研究。

表1 受访者一般资料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组 研究小组由1名海上基层医疗单位护士(本科、主管护师)、1名海上基层医疗单位行政管理者(硕士)、2名护理专家(均为硕士、副主任护师及主任护师)、1名医疗专家(博士、副主任医师)组成,小组成员均具备6个月以上海上卫勤保障经历。小组成员负责检索文献、咨询专家、开展访谈、分析资料及撰写论文。

1.2.2 制订访谈提纲 研究小组以胜任力“洋葱模型”[8]为框架,通过查阅文献、专家咨询、预访谈制订访谈提纲。本研究因人群不同,故将提纲分为2个版本,护士访谈提纲如下:(1)您参与过哪些海上(实际或实战演练)后送任务?(2)您接到后送任务时,有哪些想法?(3)您在后送任务中,担负的任务和角色定位是什么?(4)您在后送任务中,具体做了哪些工作?(5)您所参与的后送任务中,发生了哪些特别的事件?(6)您认为海上后送护士需要具备哪些能力?(7)您认为海上后送护士需要具备哪些知识和技能?(8)您认为海上后送护士有必要接受海上后送培训吗,具体应培训哪些内容?(9)您对海上后送护士核心能力有何其他建议吗?非护士访谈提纲如下:前9个问题同护士访谈提纲,(10)您认为与您共同参与海上后送任务的护士有哪些做得比较好的?(11)您认为与您共同参与海上后送任务的护士有哪些可以改进的地方?

1.2.3 资料收集方法 使用质性研究方法对受访者进行半结构式访谈。访谈前联系受访者,依据受访者意愿约定访谈时间及安静的地点,2名受访者采用视频形式访谈(N2、D1),13名受访者采用面对面形式访谈。访谈开始前告知受访者研究目的与方法,遵循自愿及匿名原则,并对访谈资料保密,经受访者同意后,签署知情同意书(或口头陈述“我已知情同意”)并现场录音。访谈时间为30～60 min,将受访者非语言行为及语言要点记录于访谈备忘录,当访谈中无新内容出现时停止本次访谈。

1.2.4 资料分析方法 访谈结束后,由2名研究者在24 h内将访谈录音转录成Word文档文字资料并整理,使用Nvivo12.0软件对文字资料进行储存及辅助分析,将整理后的内容反馈给受访者进行核实。使用内容分析法[9]分析访谈资料:(1)研究者仔细反复阅读访谈录音转录文本资料,沉浸于文本资料中,获得对文本资料的整体感;(2)对资料中的重要思想、概念、语句进行标注,并对其编码;(3)将相似或相关的编码归类形成类别和亚类别;(4)定义类别、亚类别和编码,并从文本资料中找出相应的摘录范例。

1.2.5 质量控制方法 为保证差异最大化,本研究选取了不同年龄、职称、医院、职业的研究对象;访谈前研究者接受质性研究方法的系统培训;选取2名受访者进行预访谈确定访谈提纲;录音转录完毕后返回受访者处进行核对;资料分析采用合众法,2名研究者对同一份资料进行阅读、分析及编码,产生不同意见交由课题组共同分析确定编码及主题;依照质性研究统一报告标准[10](consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)进行报告。

2 结果

2.1 海上后送护士核心能力特征要素 本研究共提取了5个主题及27个子主题,分别为:知识、技术、能力、个性、价值观,详见图1。

图1 海上后送护士核心能力特征要素

2.2 主题1:知识 受访者认为知识是胜任海上后送任务的基础条件,知识主要包含基础护理知识、急危重症护理知识、基础卫勤知识、海上特殊疾病知识、海上特殊环境知识和海上后送交通工具知识。N2:“最起码要有护士资格证,经过专业护理课程培训。” N3:“有些海上特有的淹溺、冻伤等,真的抢救起来,可能会有问题。” D2:“急救和重症监护知识是必须的,尤其是创伤、海战伤。” D4:“若在通讯不方便的前提下,必须对部署职责特别熟悉。”

2.3 主题2:技术 15名受访者都提及了海上后送护士应具备基础护理技术、战伤救护技术并强调了重要性,心理护理技术、途中救护技术及排除故障技术也被反复提及。N2:“技术操作最难,噪音很大,特别晃。”N4:“海上搬运还是非常困难,空间太小,战救技能要着重训练搬运技术,体力要求也高。”N6:“伤员后送会紧张,一定要进行心理护理,让病人平静下来,有信心安全后送。” D3:“途中要会一些特有的技术,比如大幅度晃动情况下怎么输液这些。”

2.4 主题3:能力 海上后送护士需具备良好的团队协作能力、沟通协调能力、评判性思维能力、敏锐观察能力、环境适应能力和自我心理调适能力,10名受访者着重强调了敏锐观察能力。N1:“一定要能识别出病人现在的情况,同时也要能跟各个方面沟通,不管是跟医生、司机、病人还是接收方。”N3:“要有病情观察的敏锐力,这个不是每个人都能具备的。” N5:“后送人员体能、情绪调整都要跟得上,要去适应那种紧张的环境。”N8:“对病情的预见力非常重要,要会因地制宜,要用最小的消耗去最大化完成救治。”

2.5 主题4:个性 海上后送护士应具备积极的个性特征,包含随机应变、沉着冷静、独立自信、英勇顽强。N3:“专业素质要强,应变能力也要强,遇事不能慌乱。” N7:“因为海上后送是封闭的,很难跟外界沟通,只有自己,这个时候要相信自己的判断。”D4:“小艇晃动非常大,患者一直在吐,我自己也很难受,可是也要冷静,因为我还要监护患者,不能慌乱。”D5:“可能有一瞬间,尤其是风浪大的时候,心里也会感叹、畏惧,但是作为军医,就应该勇敢。”

2.6 主题5:价值观 价值观分为护士及军人两部分,护士职业价值观包含慎独、共情和奉献;军人职业价值观包含纪律意识、担当意识和使命意识。N2:“作为一名军人,我们要有纪律,执行命令有困难也要克服,对党忠诚,政治立场要坚定。”N6:“治病救人我们肯定是全力以赴的。”N7:“最主要的是要慎独,另外很重要的一点就是能对伤员共情。”D3:“我主动要求去,身为医务工作者就应该救死扶伤,服从组织安排也是必须的。”D4:“思想上要坚定,认识上要到位,四有军人就是有灵魂、有本事、有血性、有品德嘛。”

3 讨论

3.1 多元的知识是海上后送护士胜任后送任务的基础要素 受访者对于海上后送护士所具备的知识体系提及内容涵盖广泛,说明在封闭的后送途中,护士应具备多元的知识以应对各类突发情况。有研究[11]表明,现代海战伤呈现与传统战伤不同的特点,淹溺、冻伤、浸泡伤等伤情发生率高,此类伤员在救护与后送上都有特殊的要点,海上后送护士需根据现代海战伤特点着重加强针对性理论学习。同时,海上伤病员后送多为救治阶梯间[4]开展,换乘困难、海上后送路线复杂等都提示海上后送护士必须熟悉海上卫勤保障流程。海上后送交通工具可选用直升机、医疗艇等,大部分受访者对交通工具缺乏知识储备,提出不了解交通工具运动状态对病情影响、不了解自我安全防护技术、不熟悉医疗设备操作等问题,提示海上后送护士应具备一定的海上后送工具相关知识。

3.2 过硬的技术是海上后送护士胜任后送任务的核心支撑 访谈中,15名受访者都提及了技术,说明技术是海上后送护士最主要的核心能力,这与已有研究[12-13]结论相符。但与普通军队护士相比,海上后送护士需具备更加全面的途中救护技术。Blackman等[14]介绍了美国海军护士在伊拉克战争中担任后送护士的情况,其途中救护技术包括静脉镇静、输血、气道管理等,并提出途中的伤员病情监护、早期识别及干预是后送护士的核心技能,经过培训的后送护士可将伤员的48 h死亡率降低72%。受访者表示,由于交通工具的颠簸、光线昏暗、噪声等不可控因素,即使熟练的护士也无法完美地完成后送任务,这与以往研究[15]相符,提示海上后送护士需具备更加过硬的护理技术。本研究中9名受访者着重强调了心理护理技术,后送途中心理护理的目的是减轻伤病员心理压力,更好地配合后送。此外,部分受访者报告了后送途中发生的设备故障及处置方式,海上后送途中无法进行物资供给和人员调换,故具备一定的设备排除故障能力有助于后送任务顺利开展。

3.3 出色的能力是海上后送护士胜任后送任务的关键因素 本研究显示,海上后送期间团队内部沟通及与接收方联络非常重要。美军为将可预防死亡的伤员后送至更高救治机构而发展了空军重症后送队[16](US Air Force’s Critical Care Air Transport Teams,CCATT),团队成员熟悉彼此操作及语言习惯,可提升伤情处置的效率;同时,与接收方简短有效的联络可缩短后送整体时间并保证患者安全[17]。DeForest等[18]对海军医务人员开展了高仿真模拟海上后送测试,结果表明,即使经过培训,大部分海军医务人员仍然无法早期识别并成功治疗可预防死因。因此,具备敏锐的病情观察能力在保证伤病员后送途中生命安全非常关键。同时,在海上特殊环境当中,搬运伤病员及长距离、长时间的后送过程对护士的体能及环境适应能力也提出了更高的要求。

3.4 良好的个性是海上后送护士胜任后送任务的隐性驱力 与常规患者转运相比,海上伤病员后送往往具备任务急、时间紧、不可预见性大等困难[19],护士所承受的压力与矛盾更多。部分受访者表示突然接受后送命令时压力及紧张感倍增,有的受访者甚至会哭泣。Andicochea等[20]评估了25名执行途中救护任务的海军医务人员对于任务的自信心,强调了后送医务人员坚定的信心及沉着冷静的个性可以提高任务的完成率。因此,具备良好的个性才能帮助护士在逆境中最大化地发挥自身知识、技术及能力。

3.5 正确的价值观是海上后送护士胜任后送任务的内在动力 本研究结果中的价值观是指职业价值观,是个体在职业生涯中形成对职业的一种稳定的价值取向[21],职业价值观可对个体的职业行为和态度产生指导作用。余自娟等[22]调查显示,护士职业价值观与工作投入呈正相关,表明职业价值观水平越高的护士对工作的投入度越高。新时代军事教育方针认为“德”与“才”是新时代军事人才必备的同等要素[23],本研究结果中的价值观与德才兼备中的“德”相匹配。而海上后送护士作为新时代海军远海战略中重要的卫勤人才,更要树立正确的价值观,促进其履职尽责、提高护理质量并胜任海上后送任务。

4 小结

海上后送护士能力水平对海上伤病员后送能力有直接影响。本研究以胜任力“洋葱模型”为框架,通过深入访谈和归纳分析得出海上后送护士核心能力特征要素共5个主题27个子主题,可为海上卫勤保障护士提供核心能力参考,以提升自身护理卫勤能力,同时可为医院或基层医疗机构选派、培训、评价参与海上后送任务的护士提供参考依据,从而整体提高海上后送水平。但本研究受访者仅局限2所医院及2个基层医疗单位,未来可扩充至多个医疗机构共同开展研究,获得更完整及普适性资料,建立及优化海上后送护士胜任力框架。