孕产妇和助产士参与连续性群组式护理模式的应用和体验

文永霞,周蓉,张彩虹,李敏香,郭洪花

(1.海南医学院 国际护理学院,海南 海口 571199;2.海南医学院第二附属医院 护理部,海南 海口 570311)

目前,我国围产期保健服务仍沿用传统医学生物模式,主要表现为由产科医生主导的产前、产时、产后分段服务,重心在于母婴疾病筛查和治疗,对孕妇的社会支持作用有限,导致了孕妇健康教育与产前检查分离,产前、产时、产后连续性服务脱节,难以满足孕妇多元化、个性化、连续性服务的需求[1]。群组式护理(centering pregnancy,CP)是一种以妊娠为中心的产前集体保健模式[2],其将8～12名孕周相近的孕妇及其家属划分为1个小组,进行评估、教育和提供支持以改善妊娠结局[3]。该模式融合了产前检查、健康教育、社会支持,可弥补产前检查与健康教育分离的不足[4]。CP虽已广泛应用于美国、澳大利亚、加拿大等国家,并取得改善妊娠结局、促进孕期管理等成效[1,4-6],但该模式连续应用于围产期保健的研究较少,本团队前期研究将连续性CP应用于孕产妇的围产期保健,结果显示其提高了孕产妇的自我效能,降低了非医学指征剖宫产率和产后抑郁的发生率[6]。本研究旨在了解孕产妇及助产士参与连续性CP的体验,从质性研究的角度进一步探索该模式的应用效果,为后续研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年7-12月,采用便利抽样法选取在海南省某三级甲等医院建档并规律产检、孕周为30～32周的144名孕妇为研究对象。采用随机数字表和信封法随机分为干预组和对照组,每组各72名。纳入标准:(1)单活胎妊娠且年龄18～35岁的初产妇;(2)无剖宫产指征;(3)家属能够陪同参与CP活动。排除标准:(1)精神障碍或沟通障碍者;(2)有妊娠合并症或并发症的孕妇;(3)高危孕妇;(4)孕产史异常者。本研究经海南医学院伦理委员会审查通过(HYLL-2020-54)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规的围产期保健模式,产前给予常规产前检查、健康宣教;产时助产士鼓励孕妇自主决定分娩方式,鼓励家属进行陪伴,指导其呼吸减痛技巧和正确使用腹压,在孩子出生后及时指导产妇进行母乳喂养;产后为产妇提供产后母婴护理相关知识。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上采用CP 。

1.2.2.1 CP的活动主题 结合文献检索、Delphi专家咨询法自制调查表,对海口市300名孕产妇进行群组式护理需求现状调查,将调查结果中需求程度最高的6个条目作为CP的讨论主题,见表1。

表1 需求程度最高的6个主题

1.2.2.2 CP的具体实施内容 将干预组的72名孕妇按照孕周接近(孕周相差<7 d)的原则,划分为6个CP小组,每个CP小组由12名孕妇及其家属组成,并建立微信群。产前助产士利用医院的孕妇学校平台,基于孕妇的产检时间,分别在30、32、34、36、37、38周时开展CP活动,120 min/次。线下活动时充分赋权孕妇和家属发表看法、分享经验,线上提供微信网络学习,定期在微信群里引出相关话题,鼓励每位孕妇积极反馈个人感受与疑虑。产时助产士在微信群中引导孕妇同伴和家属鼓励、支持正在分娩的妇女,使其感受来自同伴陪伴和支持的力量。产后42 d开展1次线上CP活动,再次加深和维护小组成员的信任与支持关系,此后通过微信群进行延续性讨论。

1.2.2.3 CP活动的质量控制 为提高孕产妇的依从性和参与率,助产士在CP开展前1周会与小组成员确定活动的时间、地点和活动主题,并提前为其安排产检相关事宜,减少产检排队时间,以尽量保证全部成员参与。允许1～2人缺席,但缺席者仍要通过微信群与其他成员讨论,助产士会通过提问、奖励、打卡和测试的方式促进孕妇的线上参与度和评价线上学习效果。要求每名成员至少参与4次线下CP活动。此外,线下通过设置角色扮演、模型模拟等环节,线上定期推送有趣的学习小视频,以增加CP活动的趣味性,提高孕妇的积极性。为培育和维持CP的群组关系,CP小组成员在干预期间不变动。CP通过邀请有经验的孕产妇分享解决围产期问题的经验,鼓励互相交流和分享,不断培养和促进孕产妇、家属和助产士之间的信任感。针对个人问题助产士会予以耐心解释,以提升孕产妇参与CP的获益感。

1.3 效果评价 干预结束后通过半结构访谈评价该模式的应用效果。采用目的抽样法选取干预组的15名孕产妇(C1～C15)和实施干预的3名助产士(H1～H3)进行半结构访谈,见表2。向访谈对象介绍研究内容和目的,提前与其预约访谈时间和地点,经允许后全程录音,并用纸笔记录非语言表达。时间为30～45 min。孕产妇访谈提纲:(1)参加CP时您是什么样的感受?(2)您参与期间印象最深刻的是什么?(3)您对CP有什么看法?(4)参与CP期间您的家人、孕妇同伴、助产士或其他人对您有哪些影响?(5)您的家人对CP有什么看法?助产士访谈提纲:(1)谈谈您对开展CP活动的感受?(2)CP开展前您想过会出现困难或阻碍吗?(3)实际遇到困难了吗?哪些困难?您是如何解决的?访谈结束后24 h内由双人分别独立转录访谈资料,采用Colaizzi 7步分析法[7]进行分析,如有分歧,经第三人讨论后决定。

表2 访谈对象的基本资料(n=18)

2 结果

2.1 获得成长

2.1.1 同伴关系的成长 CP加深了孕产妇与同伴的情感沟通,促使同伴关系由陌生、警觉逐渐成长为舒适关系,为其构建了一个稳固且舒适的人际关系圈。C12:“之前我和大家并不熟,也不和大家交流,参加后大家交流逐渐变多,慢慢地就有感情了。”H1:“这种群组关系使她们彼此联系更紧密。”

2.1.2 护患关系的成长 CP提高了孕产妇的专业情感支持度,促进了护患关系的和谐发展。受访者表示在CP活动中助产士的连续性陪伴,让其感受到了被关注、被重视。C1:“产前告诉我很多知识,生产过程中遇到问题,她也会解答,产后还专门来看我,能感觉到她很关注我。”H3:“她们把我当成最信任的人,在拿不定主意的时候会让我帮忙参考意见。”

2.1.3 父亲角色的成长 CP同时关注了孕产妇与配偶,为配偶提前进入父亲角色提供了良好契机。本研究中的12名孕产妇在参与CP期间都是丈夫陪伴,均表示通过参加CP,配偶的育儿知识和技能得到了成长,对围产期照顾自己和婴儿有很大的帮助。C11:“要是没有这个(CP)的话,可能生完孩子,他都没有意识到要当爸爸了。”C3:“其实他跟我一样,刚开始焦虑,不懂怎么做,参加后他就懂了。”

2.2 触发团队力量

2.2.1 形成团队凝聚力 CP强调关注孕产妇的精神压力和情感需求,同伴间形成较强的团队凝聚力,强化了彼此的生育应对能力。C8:“分娩时大家在微信群里鼓励我,给我加油,我很开心,感觉我不是一个人在面对。”H1:“她们会在微信里给待产产妇加油,让产妇感觉不是一个人在战斗。”

2.2.2 发挥团队影响力 受访者表示参与CP会受到团队影响,当发现自身无法达到与同伴一样的良好结局时,会自省并调适自我行为,以获得与同伴一样的结局。C7:“产后我奶水不足,想放弃母乳喂养,有个孕妈奶水比我还少,但她仍坚持,我就感觉我也能。”H2:“她们每次都会分享经历,然后相互学习。”

2.3 重新定义助产士角色 CP促使孕产妇和助产士重新定义了助产士角色,意识到助产士不仅是提供保健指导的专业人士,还是孕产妇战胜困境的心理支柱。C15:“对助产士有了一个新的理解。”H3:“孕妈们觉得只有我在,她们才可以坚持(自己的决定)。”

2.4 困境与挑战

2.4.1 时间协调的挑战 CP的开展受孕产妇的产检时间、时长的影响较大。H1:“大家产检时间长短不一,只能等她们产检完再加入,就有人错过前面的东西。效果最好的是有两组,因为她们都有足够时间参加。”

2.4.2 接受能力的差异 CP的开展受孕产妇接受能力差异的影响,文化程度的不同导致CP组员的接受能力存在差异,限制了彼此交流。H2:“组员在学习这些东西时接受程度有差异,学历高的人不喜欢跟学历低的人交流,可能关注问题的点不一样,她们讨论的点也不一样。”

2.4.3 产时丈夫角色的缺失 受医院条件限制,CP中配偶以发信息代替进产房陪产,该行为产生的效益较弱。H3:“我觉得分娩期没有很好地体现丈夫的作用,因为丈夫不能陪产,只能发信息安慰。但实际上在分娩的时候,她(产妇)不想看见丈夫的信息。有孕妇就说要她丈夫有什么用。”

2.4.4 助产士的“无力感” 在问及CP实施的困境和挑战时,助产士指出现有体制并不能为助产士提供有力支持。H2:“这些(临床管理者)支持表现是言语上的,实际上并不能帮助到我什么,所以有时我觉得很无力。”

3 讨论

3.1 CP中的“成长”完善了孕产妇社会支持系统 围产期女性除了发生生理重大变化,其社会心理也会经历挑战,社会支持被视为是孕产妇社会心理健康的最强预测因素之一[8]。本研究发现,孕产妇、配偶、助产士在CP中的关系成长,能够进一步完善其社会支持系统,使孕产妇同时获得来自助产士、家属和同伴的支持。Negron等[8]研究显示,大多数孕产妇认为专业卫生系统支持是必要的,但不足以帮助她们度过围产期,非专业持续性支持(如家人和朋友)至关重要。本研究也显示,连续性CP能够为孕产妇提供同伴支持平台。同组孕产妇通过相互激励和经验分享,促进了同伴关系成长,形成稳固的支持性关系,这与Dai等[3]的研究结果一致。在CP中孕产妇个人健康管理意识和行为能够受到同伴影响,发生积极的改变,如增加自然分娩和母乳喂养的自我效能。但Moon等[9]发现,部分孕产妇在与同伴互动时,可能会受到同伴负面影响,如与同伴分娩方式、体重管理、育儿效率等对比而产生的不足感。提示未来需进一步探讨同伴支持对CP的促进和障碍作用,以使孕产妇在CP中最大限度获益。通过访谈发现,CP能帮助孕产妇和家属共建生育认知体系,减少因认知偏差而产生的家庭矛盾和冲突,构建舒适家庭支持性关系,减轻了孕产妇心理负担。CP以充分授权、互动式教学方式帮助了父亲角色成长,使配偶提前掌握围产期母婴照护知识与技能,与孕产妇在母婴护理方面达成共识,更能够给予孕产妇优质的生活照护和情感支持,这与周临等[10]的研究结果一致。在传统模式中,孕产妇可获得的专业支持非常有限,保健利用率较低。Negron等[8]提出,CP中孕产妇对专业支持的感知,能影响其遇到挑战时寻求帮助的能力。本研究同样发现,助产士借助CP将保健服务贯穿于整个围产期,使孕产妇感受到持续性专业支持,有助于缓解孕产妇的产前焦虑、分娩恐惧和产后育儿压力。

3.2 连续性CP促进了助产士的角色定位与认同 当前我国助产士工作多局限于产房,虽然助产士门诊、孕妇学校的开设,使其工作得到了延伸,但其工作内容又与产科医生、护士存在交叉,职责边界不清导致其角色定位模糊[11];同时,助产士长期高负荷、高强度、高情感消耗的工作,极易引发其共情疲劳、职业认同感降低等一系列问题[12]。本研究发现,助产士在CP中获得了孕产妇认可,增加了助产士的个人满足感和职业获益感,促使其重新审视自我角色而产生积极认知,为强化助产士的自我职业认同、明确其角色定位提供了有利的契机。Wiseman等[13]强调,助产士在CP中获得的情感满足能促进CP的可持续推广。由此,连续性CP在促进助产士角色定位与认同方面的作用将是未来探索方向。

3.3 助产士的组织支持亟待进一步研究 Heredia-Pi等[14]指出,CP开展关键是有领导的支持和固定的助产士人力资源。虽然研究[15]表明,CP较其他模式具有显著优势,但至今CP仍不是我国围产期保健的主要模式,这可能受我国生育人口基数大、产科人力资源相对匮乏的影响。本研究中助产士也强调缺乏管理者支持及实施人员不足,导致不能依据孕产妇文化程度进行细化管理,无法充分发挥社会支持作用,继而阻碍了该模式的进一步发展。提示未来研究可进一步探讨组织支持对CP的影响,以推动CP的可持续发展。

4 小结

CP通过促进孕产妇、配偶及助产士间关系的成长为孕产妇提供了多元的社会支持。CP团队力量促进了孕产妇的身心健康、家庭稳定以及助产士角色定位和认同,但其推广应用仍需相应的组织管理支持;同时,本研究并未对孕产妇家属进行访谈,提示后续研究可探索家属的体验,以促进连续性CP的发展。