不可忽视的卒中后认知障碍

■左丽君 扈杨（首都医科大学附属北京天坛医院）

目前，影响脑健康的两大病因是卒中和认知障碍。脑卒中在我们日常生活中非常多见，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特点，是对人类健康产生严重威胁的主要疾病。脑卒中常表现为偏瘫、麻木、口角歪斜、说话不利等症状，即便得到及时而有效的救治，也会不可避免地留下某些后遗症，或瘫或“傻”。可能还会表现为反应迟钝、注意力不集中、记不住事、找不到家门、100 以内的加减法都无法正确说出答案、多疑猜忌、犯糊涂等情况。

医学上，脑卒中后遗症引起的认知异常被称作“卒中后认知障碍”。卒中后认知障碍症状隐匿，难以发现，患者往往出现明显痴呆表现才就诊，但此时病情往往已经进入晚期，治疗难度增大，也给患者家庭及社会带来沉重负担。

什么是卒中后认知障碍

卒中后认知障碍是指在卒中（中风）发生后，患者出现的一系列明显的认知损害症状。这些症状持续存在至少6 个月，并以认知功能损害为主要特征。该障碍的范围从非痴呆程度的认知障碍到卒中后痴呆。

卒中后认知障碍涉及记忆、学习等高级脑功能的综合性障碍，不仅直接导致患者的日常生活能力下降，还会严重影响他们在运动、感觉、吞咽等其他功能康复过程中的主动配合能力。

有卒中后认知障碍的患者转变为痴呆的风险是无认知障碍者的6 倍。卒中后认知障碍相对较为常见，总体发病率在30%—80%。

哪些人容易出现卒中后认知障碍

卒中后认知障碍的危险因素不仅与卒中的相关因素及影像学特征（如卒中大小、部位等）相关，还与多种不可干预因素和可干预因素相关。

不可干预因素

如年龄、性别、种族、遗传因素及教育水平。

可干预因素

1.不良生活方式，如吸烟、饮酒、饮食结构单一、缺乏锻炼。

2.疾病因素，如高血压、糖尿病、心肌梗死、心衰、房颤、卒中史。

3.卒中前认知损害、卒中后并发症（如谵妄、感染等）的患者更易发生卒中后认知障碍。

卒中后认知障碍的临床表现有哪些

脑卒中后如果出现以下症状，应给予足够重视，及时就医治疗。

定向力障碍

不能回答与时间、地点定向相关的问题，或者出门不远，却找不到回家的路。

注意力/ 执行功能障碍

进行一项活动时不能保持持续的注意力; 买菜购物算账变得比之前困难。

记忆力减退

忘记家人或朋友的名字，不能记住电话号码、门牌号等。

语言障碍

存在表达能力、理解能力的受损或缺失，话到嘴边想不起来。

视空间能力障碍

不能经视觉判断物体在空间的位置，分不清几个物体在空间的位置关系等。

精神行为异常

焦虑、抑郁、淡漠、人格改变、情感失控、行为异常等，对什么事情都不感兴趣，觉得没有意思。

脑卒中后认知功能障碍的评估工具

所有卒中患者均应该进行认知功能筛查，认知功能检查已逐渐被纳为常规神经功能检查项目之一。

认知功能检查

1.筛查量表，包括简易精神状态检查量表（MMSE量表）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA 量表），蒙特利尔认知评估量表比简易精神状态检查量表更能识别轻微的认知功能障碍；卒中前认知功能评价采用老年人认知功能减退知情者调查问卷。

2.成套神经心理学量表，全面评估认知功能，包括注意力、视空间能力、语言功能、记忆力、语言、视空间运动速度等方面。

3.日常生活能力量表，基本日常生活能力量表和工具性日常生活能力量表、社会功能调查表。

4.常用的有神经精神量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、改良淡漠量表等。

5.鉴别量表，哈金斯基缺血量表用于和阿尔茨海默病鉴别。

影像学评估

对首次就诊的患者应进行脑影像学检查，首选头核磁。脑影像学检查可以了解卒中的部位、病灶的体积、海马体积及脑内微出血、脑白质病变、腔隙灶、血管周围间隙等脑小血管病表现，排除其他原因导致的认知功能障碍，如脑肿瘤、颅内感染及正常颅压脑积水等。功能磁共振成像可根据脑部神经元活动时的血流动力或灌注学改变，确定反应区域，来定位脑功能区。不同的认知测试与不同的大脑区域显著相关，有助于了解患者认知障碍的具体分型。

如何治疗脑卒中后认知障碍

目前对脑卒中后认知障碍的治疗主要采取综合治疗方法。

1.寻找脑卒中的危险因素。调整不良生活方式、健康饮食、戒烟戒酒、控制血糖、控制血压、抗血小板、服用他汀类药物降脂等。

2.针对认知功能的治疗。已被中国食品药品监督管理局批准治疗痴呆的胆碱酯酶抑制剂可改善卒中后认知障碍患者的认知功能和日常生活能力，比如多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏；此外，美金刚对于改善卒中后认知障碍也有一定作用；而其他药物，胞磷胆碱、尼麦角林、尼莫地平等也逐渐展示出其对卒中后认知障碍的可能疗效。针对精神行为症状，需要相应的药物对症治疗。建议积极寻求专科医生的帮助。

3.康复训练。主要包括心理干预、认知训练、有氧运动、经颅磁刺激、经颅直接电刺激等。卒中后认知障碍患者的康复治疗应该个体化，并长期进行，主要对定向力、注意力、语言能力、记忆力、计算力、情绪能力、日常生活能力等方面进行训练，帮助被训者提升认知水平，以尽可能使患者恢复一些生活能力。选用高频或者低频经颅磁刺激靶向刺激背外侧区，能改善卒中后认知障碍患者的记忆力和执行功能。居家经颅直接电刺激也是一种安全可行的卒中后认知功能障碍康复策略。

总之，卒中后认知障碍患者应控制卒中危险因素，强化早诊断、早治疗、早康复，保持心情愉悦、劳逸结合，定期评估认知功能，实现脑健康。