癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折临床分析

郭 言 崔 韬

(1.新乡医学院第二附属医院神经内一科,新乡 453002;2.首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心癫痫科 国家神经系统疾病临床医学研究中心,北京 100070)

癫痫患者较健康人群更易发生骨折,骨折可能是癫痫发作直接暴力所致,也可能是癫痫发作时外部创伤所致。关于癫痫发作诱发的各类骨折和脱臼均有报道,常见的有肱骨、股骨颈、肩胛骨、肩关节和脊椎骨折[1-3]。据国外统计,癫痫发作继发骨折的发生率大致在6.5%[4],而由癫痫发作导致的脊椎骨折的概率约0.3%[5]。由于缺少典型的临床特征以及癫痫发作时其他需要紧迫处理的症状的掩饰,癫痫发作致非创伤性脊椎骨折常会延迟诊治,甚至带来神经功能损伤的严重后果[6]。然而,癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折的特点目前国内鲜有报道。

本文研究重点分析一组癫痫发作致非创伤性脊椎多发压缩性骨折病例的临床特点,以期帮助医师提高对癫痫少见并发症-非创伤性脊椎骨折的认识,并强调及时诊治的重要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过筛查国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD-10)编码,对2020年1月1日至2023年1月1日期间在首都医科大学附属北京天坛医院癫痫中心就诊的所有病例进行筛选,选出主诊断为癫痫或癫痫发作的患者,根据病例资料选出癫痫发作过程中合并急性脊椎骨折的患者,此外,还纳入了因急性脊椎骨折就诊且过程中合并癫痫样发作而接受神经科会诊的患者。详细采集研究对象的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗等病历资料。本文研究得到全部研究对象及家属知情同意。本文研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息,免除伦理审查。

1.2 研究方法

本文研究由2名神经科医生独立评估,2名评估者对对方评估结果互不知情。癫痫及癫痫发作诊断参考2017年国际抗癫痫联盟 (International League Against Epilepsy,ILAE)制定的诊断标准。独立评估者需定义发作症状是否满足癫痫发作的标准,患者出现脊椎骨折时是否已经满足癫痫诊断标准及癫痫的类型。如不满足癫痫诊断标准,则需进一步将癫痫发作分为急性症状性癫痫发作、诱发性癫痫发作或非诱发性癫痫发作。此外,2名评估者还需独立评估癫痫发作与脊椎骨折的关系,排除癫痫发作过程中意外创伤事件导致骨折的可能性。最终筛选出急性脊椎骨折由癫痫发作所致的患者作为最终研究对象进行分析总结。纳入标准:① 癫痫发作导致的脊椎骨折;② 癫痫发作全程有目击者并能详细描述患者发作过程或发作时有全程记录的影像资料;③ 患者病历资料完整,包括脊椎骨折治疗前后的影像学资料。排除标准:① 排除既往确诊为骨质疏松性骨折或其他系统性疾病累及脊椎的患者;② 排除既往脊椎有先天畸形或其他病变及既往曾行脊椎手术的患者;③ 排除癫痫发作后存在外伤迹象的患者。

2 结果

本文研究共筛查了9 565例癫痫或癫痫发作患者,出现急性强直-阵挛发作的患者总数为8 343例,合并急性脊椎骨折为12例,排除癫痫发作过程中跌倒、碰撞等外伤因素后,最终确定强直-阵挛发作诱发非创伤性脊椎骨折的患者共4例,癫痫发作诱发急性非创伤性脊椎骨折的发生率约为0.048%。

2.1 一般特征

4例癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折的患者均为男性,最大年龄47岁,最小年龄23岁,平均年龄为36.3岁。患者临床资料详见表1。2例患者是在癫痫诊断前,第一次癫痫发作时出现急性脊椎骨折,根据病历资料显示,1例为局灶性继发双侧强直-阵挛发作,1例为全面强直-阵挛发作,2例为控制不佳的慢性癫痫患者,存在多种癫痫发作形式,患者长期服用抗癫痫药物,在全面强直-阵挛发作时诱发急性脊椎骨折。两位独立评估者在癫痫、癫痫发作类型、癫痫发作与骨折发生关系的诊断上完全一致。

表1 癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折患者的临床特点概况

2.2 临床特征

4例患者均在1次或成簇强直-阵挛发作过程中发生脊椎压缩性骨折。2例患者为夜间睡眠时发作,癫痫发作时为卧床状态,且发作全过程身旁均有目击者,否认坠床、跌倒等意外事件发生。1例患者为坐位时发作,癫痫发作时身边有目击者给予保护,否认外伤事件发生。1例患者为视频脑电监测过程中发作,癫痫发作时为卧床状态,根据影像资料排除创伤事件。3例为上中胸椎多发性骨折,1例为腰椎多发性骨折(图1,图2)。根据AO脊柱损伤分类系统[7],4例均属于楔形压缩性A1型骨折。最常见的临床症状为局部性疼痛,疼痛程度不一,疼痛部位不典型,并且患者多伴有并发症,如肌肉损伤、发热、抑郁、其余解剖位置骨折等,使临床症状更为复杂。所有患者查体均有脊椎骨折节段棘突明显压痛,脊椎活动受限。3例(75%)患者存在延迟诊治。

图1 胸椎矢状位MRI(病例3)

2.3 治疗与预后

根据骨折的类型及严重程度,4例患者中3例给予内科保守治疗,1例给予手术治疗(图2)。1例患者进行了骨密度检测(图3),并进行对症处理。最终4例患者恢复良好,脊柱活动度正常,无神经功能损伤表现。

图3 骨密度测定结果(病例4)

3 讨论

早期临床数据[8]表明,脊椎骨折是癫痫少见并发症,排除癫痫发作时外伤因素外,非创伤性脊椎骨折更为罕见。以“癫痫”、“骨折”为关键词,通过万方、知网、维普等国内数据库检索自2013年至今的所有文献,仅发现3篇癫痫发作相关脊椎骨折的个案报道[9-11]。这3篇文章共报道了4例患者,2例腰椎骨折,1例胸腰椎骨折,1例胸椎骨折合并双侧肩关节后脱位;4例患者均为男性,均为脊椎压缩性骨折;其中1例患者仅报道了诊断结果,另2例患者在癫痫发作时存在昏倒、摔倒病史,无法排除骨折为创伤因素所致。由于癫痫发作本身导致脊椎骨折的预防、识别和后续治疗的研究较少,临床初诊时容易漏诊、误诊。因此本文进行详细追踪报道,以期提高临床医师对癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折的关注。同时结合国内外相关文献进行分析,借此为该类患者的防治提供更多的依据。

近年来研究[12-14]分析显示癫痫相关骨折的概率可能远高于临床报道。国外一项大型队列研究[12]对13 825名癫痫患者与71 340名非癫痫患者进行了对比,发现癫痫患者总体骨折风险是非癫痫患者的14倍。另一项前瞻性队列研究[13]对205名难治性癫痫患者进行了长达7年的随访,发现40%患者在入组及随访期间发生了脊椎骨折,但该研究没有区分创伤性及非创伤性骨折。2020年德国一项多中心回顾性研究[14]显示,在视频-脑电图监测及抗癫痫药物/睡眠剥夺的背景下,每次强直-阵挛发作导致脊椎骨折的风险为1.1%,每位患者出现癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折的风险为1.7%。目前国内缺少对癫痫相关骨折系统性筛查的前瞻性研究,故癫痫发作诱发脊椎骨折的发生率仍不清楚。本文研究提示癫痫发作致非创伤性脊椎骨折的发生率约为 0.048%,远低于国外报道[5,14],很大程度是由于目前国内临床医师及患者对癫痫发作诱发非创伤性脊椎骨折尤其是轻症骨折缺乏认识且报道不足。本文中3例患者均未能在骨折发生即时诊断处理,其中1例患者在住院期间发生骨折,但因合并发热、肌酶增高等因素干扰诊断,在骨折发生3天后才明确诊断。Robles等[15]观察到癫痫发作诱发脊椎骨折最常见的临床表现是脊椎骨折区域的局部疼痛。因癫痫患者常有长期意识水平改变或抗癫痫药物(如苯二氮卓类药物)的镇静不良反应,导致患者对疼痛的敏感性下降,促使骨折相关症状被忽视[16]。另外,因无明显的创伤事件,癫痫发作致非创伤性骨折的相关症状易被误诊为惊厥后肌肉疼痛或新出现的横纹肌溶解症状,使诊断难度进一步增加。尽管癫痫发作导致的非创伤性脊椎骨折通常为不伴有神经功能缺损的压缩性骨折,但仍有不稳定爆裂性脊椎骨折的报道[17]。癫痫发作后忽视脊椎检查,可能漏诊或误诊潜在的不稳定骨折,进一步导致日后出现脊柱畸形或迟发性神经损伤的严重后果。因此建议即使癫痫发作后出现轻微的脊椎旁疼痛,仍应考虑非创伤性脊椎骨折的可能,临床工作中医生应对脊椎进行更加全面详细的评估,必要时进行影像学检查。

本文研究中的4例患者均排除了跌倒和外伤因素,在一次或成簇的强直-阵挛发作后出现多发压缩性骨折,提示癫痫发作时椎旁肌肉剧烈有力的收缩可能是导致脊椎骨折的最直接原因。国外文献[18-19]报道提出癫痫发作直接导致的脊椎骨折最常见部位是上胸椎和中胸椎,其次是腰椎,这和本文研究结果一致。癫痫发作时,颈部、腹部、骨盆和背部的肌肉剧烈收缩促使脊柱过度弯曲,脊椎受到轴向负荷和沿着脊柱前中轴的屈曲压力最终导致压缩性或爆裂性骨折[20]。因脊旁肌肉收缩时,这些力量集中在胸中部后凸曲线的前部和中部,因此癫痫发作诱发的骨折在上中胸部更为常见[21]。另外,笔者注意到所有的患者均为中青年男性,这可能是因为青壮年男性肌肉收缩力量大,更易在癫痫发作时因猛烈肌肉收缩导致脊椎骨折。由此可见,控制癫痫发作仍是预防癫痫相关非创伤性脊椎骨折的首要措施。

有研究[22]表明癫痫患者骨密度降低是导致椎体压缩性骨折的一个独立危险因素。本文研究中仅1例患者检测了骨密度,结果为骨量减少。该患者在首次癫痫发作中出现腰椎及肱骨双重骨折,提示骨密度降低可能为癫痫发作诱发非创伤性骨折的危险因素。抗癫痫药物通过对维生素D代谢的影响,从而降低骨密度,增加骨折风险[23]。苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸等经典抗癫痫药物均被证实与骨质流失有关[24]。关于新型抗癫痫药物,研究[25-26]表明奥卡西平会增加骨质疏松的风险,而其他药物如拉莫三嗪、唑尼沙胺、拉考沙胺是否影响骨健康以及如何影响骨健康的研究数据有限。有学者[27]指出在长期抗癫痫治疗的患者中,补充钙剂、维生素D及利塞膦酸钠可作为一种预防措施用于提高骨密度,减少骨折风险。本文研究中有2例患者均常年服用包括奥卡西平在内的多种抗癫痫药物,但均未检测骨密度且未采取预防措施。因此,本文研究也提示对于长期服用抗癫痫药物的慢性患者,临床工作中需注意骨密度监测,以期能够最大限度地降低骨折风险,提高患者生活质量。同时需要指出的是,由于抗癫痫药物对骨代谢影响具有诸多争议,针对这一领域仍需要进一步的研究。

本文研究的优势在于首次对癫痫发作导致的非创伤性脊椎骨折进行了系统报道,能在一定程度上反映此类特殊骨折的临床特征,提高临床医生的认识,以期能够减少漏诊及误诊。本研究也具有一定的局限性,由于研究为回顾性研究,且样本量偏小,研究数据可能存在偏差,未来期望更大样本量的前瞻性研究。

综上所述,本文研究显示癫痫发作致非创伤性脊椎骨折好发于青中年男性,多为压缩性胸腰椎骨折,特别是上中胸椎。癫痫发作诱发的非创伤性脊椎骨折的症状和体征不典型,临床上易发生误诊、漏诊,存在导致永久性神经功能损伤的风险。因此,临床医师应提高对此类特殊骨折的认识。在诊断中获取完整病历资料、进行肌肉骨骼和神经系统的全面检查尤为重要,必要时应及时给予脊椎影像学检查辅助明确诊断。首要预防措施是有效控制患者癫痫发作。长期服用抗癫痫药物、癫痫控制不佳的患者应考虑定期进行骨密度检查,可适当补充钙和维生素D预防骨折发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明郭言:提出研究思路,设计研究方案,数据获取与分析,撰写论文;崔韬:数据分析,论文总体把关,审定论文。