《伤寒论》存津液思想浅析

齐聪聪，徐立然，2，牛学恩，张海燕，李青雅

1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046 2. 河南省病毒性疾病中医药防治重点实验室，河南 郑州 450000 3. 河南省中医院，河南 郑州 450002

中医理论认为阴阳互根互用，阳气和阴液共同维持人体生命活动。阳气为一身之本，阳衰决定疾病顺逆，误汗、误吐、误下均会损伤阳气。津液具有滋润与濡养脏腑的功能，若机体受到外因、内因、不内外因的影响，会导致津液的生成、输布、排泄障碍，如汗、吐、下、亡血，皆可亡津液。《伤寒论》是由张仲景撰写的中医四大经典之一，此书开创了六经辨证论治体系，对后世影响深远。“存津液”思想是《伤寒论》中重要学术思想，论述津液在表里传变中的常态和病态，能够更好地诠释六经之津液病变关系。笔者从津液角度分析《伤寒论》中方证应用，通过水液变化以使复杂经方具体化，便于理解仲景六经辨证理论，更好地指导临床实践。

1 伤寒外感热病，谨防伤津耗液

伤寒为外感热病，津液作为《伤寒论》辨证体系中的一条重要线索，存津液理念贯穿始终[1-2]。《伤寒论》中无论是汗、吐、下等治则，还是直接滋阴补水的治法，都是通过“存津液”以达到祛邪扶正的目的[3]。津液的存亡对证候转变、转化有重要影响，亦是疾病痊愈的重要指标，如《伤寒论》181 条“亡津液，胃中干燥，因转属阳明”和230 条“津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。仲景辨治伤寒，谨防津伤，时时顾护阴液，常以姜枣为引，提出大枣为补津上品，生姜为安胃良药，二者联用共达护胃养津之效。书中无论是“汗出多者，温粉扑之；得快下利，糜粥自养；啜热稀粥，以充汗源，多饮暖水，以助药力”，还是“去滓重煎，顿服温服；一服止者，更莫复服；饮水补津，少少与之；微似汗出，防水淋漓”，无不表明仲景在疾病调护、药物煎服过程中重视存津、保津，凸显了存津液在伤寒辨证中的重要地位。

2 四法汗下和补，六经储水有度

汗、下、和、补为中医常用治法，无不蕴含存津液之思想。伤寒传变与否，阳气多寡为要素，然阳居于外，阴居于内，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。太阳表证，微发其汗，汗之有度，忌大汗淋漓，伤津耗液。太阳病用汗法，发汗为手段，存津才是关键，以防病邪入里，转属阳明，化燥伤津更甚[4]。表证不解，转入阳明，病在胃肠，下之可愈。若为热结，当急下存阴，使火热之邪从大便而解，以防津液燔涸；若为水结，应攻下逐水，使污浊之液去而真阴得以存；若为蓄血，宜祛瘀导滞，使瘀血之邪散而耗液之因除。少阳初起便有口苦、咽干、目眩等津液虚损之象，临床禁汗、吐、下，须得调和表里，斡旋中焦气机，恢复津液正常输布。三阴多虚寒证，采用补法，宜温里摄津，或急下以救阴，或直接滋阴。

2.1 太阳病用汗法，解肌发表保胃津太阳为一身之藩篱，当外邪侵袭肌表，正气与之相搏，营卫失和。或卫阳不固，津液外逸；或营阴郁滞，水聚体表，宜汗法解之，以保胃津。所谓“其在皮者，汗而发之”，伤寒界泰斗刘渡舟亦认为汗出而卫分之邪得解。汗法促进了人体生命活动的气化过程，是治疗疾病的重要治法[5]。

仲景在治疗太阳病时，极为重视津液的生成、输布和排泄。在调护方面，发汗之前，“啜热稀粥，以助药力”，顾虑津液之化生，啜热稀粥以助胃气运化水饮。“温覆一时许”，谨防津液亡失，嘱微微汗出为度。发汗之后，“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，亦为保证脾胃正常化生津液和防止津液的进一步流失。在选方用药方面亦重视存津液，如《伤寒论》第14 条和31 条认为寒客太阳，津液不能上达，经脉失于濡养，颈项、背部强痛，表虚宜桂枝加葛根汤，表实宜葛根汤。二者均以葛根解肌发汗、舒筋增液。第35 条，外感风寒，肺气不宣，营阴郁滞，表阳被遏，水聚体表，疼痛且喘[6]。麻黄汤为纯阳之剂，药少力宏，祛邪外出，解表发汗，水饮得散。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤，胡希恕认为相关条文中“阳”即为“津液”[7]。这在第245 条也得到印证：“太过者，为阳绝于里，亡津液。”表郁轻证，脉微邪轻，津液亡失，应小发其汗。第301 条麻黄细辛附子汤证，麻黄、细辛发汗解表，附子以固少阴之根，令津液内守不随汗涣[8]。若邪尚在表，应微发其汗，麻黄附子甘草汤解表温阳，汗而护阴，以防亡阳伤津。或解肌升津，或发散水饮，对于太阳病变证，仲景认为当观其脉证，随证治之。由此可以看出仲景治疗疾病过程中重视津液变化，不妄加发汗。

2.2 阳明病用下法，泻热逐水存阴津阳明为阖，阳极而阴生，为水液代谢之源。若开阖失司，阳盛而化热，热盛则津伤，当泻热逐水，以存阴津。阳明病，胃家实是也。胃家，胃与大小肠的简称。胃肠为津液策源地，在上者，因而吐之；在里者，下而竭之。

由于阳明胃肠具有蒸腾、输布、贮存津液的作用，又可化生气血，故被称为多气多血之府。太阳、少阳病失治、误治而转属阳明，津液气血起决定性作用，其中津液存亡为关键。大承气汤泻热通腑、攻下之力峻猛，不使邪热灼津，养液也[9]。若胀满为主，热实较轻，可去芒硝，枳、朴减量，轻下热结，即小承气汤；若痞满较轻，可去枳、朴，加甘草缓下热结，即调胃承气汤。若胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，谓之脾约，以麻子仁丸润下通便、增液滋燥。若热与血结，结于下焦，桃核承气汤即调胃承气汤加桂枝、桃仁，可使瘀热之邪从大便而解。小便不利为蓄水，小便利者为蓄血。若水饮里停，可予十枣汤，方中芫花、大戟、甘遂皆为峻下逐水之药，重用大枣祛水兼缓和三药峻猛之性，以护胃存津。当痰涎壅滞或宿食停积时，胸中痞硬，病在上，因而吐之，宜瓜蒂散。吐去邪滞，保津护胃。阳明里实热证，胃燥津亏，仲景急通结实，以救胃阴[10]。此外，仲景治疗阳明病，还善用外导法，如蜜煎导、猪胆汁方导滞通下、润窍滋燥。上述治法、方药都体现了仲景的“存津液”思想。

2.3 少阳病用和法，和解清热通津少阳为枢，胆火内郁，分属三焦，通调水道。若少阳枢机不利，三焦气化失常，则人体水液不能正常代谢，出现水液输布异常和水液不足之症，应调和少阳枢机、清热解郁通津。可见和法缘于枢机，当和而有据，调和气血，洒陈津液。

手少阳三焦经是津液输布的重要通道，故称为决渎之官。原文230 条的“可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”仲景认为当三焦经气不利，少阳胆火内郁，小柴胡汤可使郁热得解，气机顺畅，上下通达，津液得以流通。219 条的“三阳合病，腹满身重，难以转侧，……发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”强调三阳合病，治在少阳，禁用汗、下，当清热生津[11]。若津液损耗严重，气阴两伤，可酌情添加人参以益气生津。栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证，发汗吐下后，余热郁结胸膈。因膈属上中焦之界，故可列属半表半里之少阳部位[12-13]。心下即胃脘部，为气机升降之枢纽，中气虚弱，气机升降失调，则为痞。少阳为枢，可和解消痞。无论是心下痞之甘草泻心汤、热痞之大黄黄连泻心汤、寒痞之附子泻心汤，还是胃虚痰痞之旋覆代赭汤，均有消痞散结、理气畅津之意。三焦气化失司，津液输布异常，而成蓄水之证，五苓散行津液，伐水邪，使水饮从小便而去[14]。所谓存津，意为促使停蓄的水液加速流动，填充津液匮乏之处，达到分布均匀的目的[15]。柴胡剂清热生津，栀子豉类方通郁达津，泻心汤理气畅津，五苓散化气行津，仲景运用诸方重在调和气血津液。

2.4 三阴病用补法，温阳滋阴津液布三阴病多为里虚证，以补法治之。或阳虚寒湿为患，治宜温阳益阴；或阴虚内热丛生，治宜清热滋阴；或寒热错杂有之，宜两者兼顾，交通阴阳之气，以恢复津液的正常输布[16]。

从津液和阴阳2 个维度解读三阴病。太阴为阴之始，阳虚甚亟需温通阳气以复津血，如《伤寒论》20 条的“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝本为解肌，表证当汗，然汗出太过，亡阳伤阴，亟用附子回阳固表，属补法之补阳也，温阳以摄津。又如29 条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数……作甘草干姜汤与之，以复其阳。”甘草干姜汤中甘草为干姜两倍，可顾护阴液，二者辛甘，合以复阳，仲景所言之阳多与津血等同，故补阳以复津血[17]。少阴为阴之中，利后伤阴而虚热内扰，可滋阴润燥令水升火降。如第223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”外有郁热，内有停水，水停越多，津液越少，犹清泉注入污淖之中，虽污淖遍野，为人所用者却鲜少矣[18]。全方清热利水救阴，阿胶利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。第303 条黄连阿胶汤：“心中烦，不得卧。”虚热伤及营血，以芍药、阿胶、鸡子黄滋补真阴，黄连、黄芩清除虚热，全方共制清热滋阴护津之剂。厥阴乃阴尽阳生之关口，阴阳相争，津液匮乏[19]。第68 条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”发汗伤阳气，阳伤易生寒；发汗伤阴液，津伤易化燥，阴阳俱虚衰。芍药合甘草，酸甘化阴而生津，附子合甘草，辛甘化阳而存津。扶阳之中寓益阴之意，有阴阳双补之妙。第117 条“脉结代，心动悸。”炙甘草汤中炙甘草、人参、大枣健胃以资气血生化之源；阿胶、生地黄、麻子仁、麦冬滋阴养血，桂枝、生姜、清酒温通血脉。全方重在滋阴，轻用阳药可使气血流通，可谓阴得阳升而泉源不竭。乌梅丸被认为厥阴之主方，上有热，黄连、黄柏苦寒清之；下有寒，椒、辛、姜、桂、附温而祛之；中有乌梅、当归、人参补血生津，全方寒热平调，阴阳并补。从三阴病组方配伍可以看出，仲景不仅重视扶阳，亦重视护阴，将“存津液”寓于补法之中。是故阴阳自和，必自愈。

3 总结

《伤寒论》是中医学四大经典之一，其方药简力宏，被誉为群方之祖。清代医学家陈修园钻研伤寒数十载，最后悟出存津液为真诠。一部《伤寒论》，核心是寒热，津液贯穿始终。六经病变中每一经每一证都涉及津液变化，三阳病多热多实，以祛邪为主，汗、下、和法祛除耗液之因；三阴病多虚多寒，以扶正为主，补法直接填充缺失水液。四法皆为存津所设，六经蕴含储水之意。津液得存，胃气得和，阴阳平衡，六经之病可愈。