医保支付方式改革对医疗行为的影响研究

杨 玲 何蓓蓓/ 常州市妇幼保健院

医疗保障作为国家和社会的重要组成部分，其支付方式的改革将深刻影响医疗机构的经营策略、医生的治疗行为以及患者的就医选择。随着我国医保制度不断完善，医保支付方式的改革已经成为医保制度改革的核心内容，如何确保在新的医保支付制度下，既能控制医疗费用的快速增长，又能确保医疗服务的质量和效率，是我们当前面临的重要课题。

一、医保支付方式改革概述

医保支付方式改革是当前我国医保体制改革的重要组成部分，其目的是为了更有效地控制医疗费用、提高医疗服务质量、促进医疗资源合理配置，同时保障公民基本医疗需求。改革的核心在于调整医疗服务提供者和医疗保险之间的支付关系，激励医疗机构提供更高质量、更高性价比的医疗服务，减少不必要的医疗检查和治疗，避免资源浪费，从而达到降低整体医疗费用、提高医疗服务效率的目标。目前使用较多的医保支付方式主要有：按服务项目付费（Fee-for-Service，FFS）、按病例付费（Case-based Payment）、按人头付费（Capitation）、按床日付费（Per Diem）、综合支付（Bundled Payment）。

开展医保支付方式改革，有助于医疗机构控制医疗费用，减少医疗资源浪费，使医疗资源得到更有效的分配和利用。通过激励医疗机构提供性价比更高的服务，可以降低医疗费用增长率，减轻政府、社会和个人的经济负担（魏先江，2023）；同时，也有利于提高医疗服务质量，满足人民群众的基本医疗需求。优化支付结构，不仅可以鼓励医疗机构关注患者的实际治疗效果，还能提升患者的整体治疗体验，推动医疗服务进一步向以患者为中心的方向发展。此外，优化支付结构还有助于实现医疗资源的均衡分配，使患者能够更加公平地获得医疗服务。医保支付方式改革是实现医疗体系可持续发展的关键，对于构建高质量、高效率的医疗卫生体系具有深远的经济和社会意义。

二、医保支付方式改革对医疗行为的影响

（一）激励效应

在传统的按项目付费方式下，医疗机构和医生收入与提供的医疗服务数量直接相关，这很可能导致过度医疗和资源浪费。然而，新的医保支付方式，如诊断相关组（DRGs）支付、全额预付制和性能支付，对医疗行为可以产生更为积极的激励效应。

▶表1 支付方式的特点

诊断相关组支付方式鼓励医疗机构为患者提供高质量和高效率的服务，因为在固定的支付标准下，只有提供高效的服务，医疗机构才能获得利润。这种支付方式促使医疗机构更加关注医疗服务的质量和效率，而不是简单地提供更多的服务。

全额预付制则鼓励医疗机构为患者提供必要且合理的医疗服务，因为医疗机构的收入与患者的实际医疗服务使用情况无关，这种支付方式可以降低过度医疗的风险，确保患者获得真正需要的医疗服务。

性能支付则直接关联医疗机构的收入与其服务的绩效，鼓励医疗机构提供高质量的服务，如果医疗机构的服务绩效不佳，其收入可能会受到影响。这种支付方式有助于提高医疗服务的整体水平，确保患者获得满意的医疗服务。

新的医保支付方式也对医疗行为产生积极的激励效应，有助于实现医疗资源的合理配置，提高医疗服务的质量和效率，最终实现医疗服务的可持续发展（张伶俐，2023）。

（二）质量与效率

医保支付方式的改革，特别是与质量和效率密切相关的新型支付方式，如诊断相关组（DRGs）支付、全额预付制和性能支付，都以改善医疗服务的质量与效率为目的。传统的按项目付费方式往往重视数量而忽视质量，但新的支付方式将质量放在了核心位置。诊断相关组（DRGs）支付方式，通过为每个诊断组设定一个固定的支付标准，促使医疗机构在有限的资源内提供最优质的服务，这种制度为医疗机构带来在控制成本的同时确保质量的双重挑战。因此，医疗机构需要更加关注治疗方法、药物使用和其他医疗资源的选择，确保既能满足患者的需求，又能在成本控制的框架内工作。而全额预付制通过为每位参保人支付一定的费用，鼓励医疗机构更加注重预防和早期干预，而不是等待疾病恶化后再进行昂贵的治疗，这种前瞻性的思考和行动方式有助于提高整体的医疗效率，降低长期医疗费用（马燕，2021）。性能支付则通过将医疗机构的收入与其服务绩效直接关联，鼓励医疗机构不断追求更高的服务质量，这种直接的财务激励可以为医疗机构提供持续改进的动力，使其始终保持在提供优质服务的最前沿。这些支付方式的改革有一个共同点，即对医疗质量与效率的重视，预示着未来医疗行为将更加注重患者的实际需求和医疗资源的合理使用。

然而，这些新型支付方式也带来一系列的挑战。例如，诊断相关组（DRGs）支付可能导致过度诊疗和忽视个体患者的特定需要，因为它将医疗服务归纳为固定的诊断组；全额预付制可能让医疗机构在尽量控制成本的同时，降低某些治疗的效果；性能支付则可能导致医疗机构过度关注可测量的指标，而忽视难以量化的个性化医疗服务。为了确保这些支付方式真正实现其改善医疗质量与效率的目的，医疗政策制定者和执行者需要密切关注其实际效果，持续进行调整，确保它们真正为患者和整个医疗系统带来最大的价值。

（三）资源分配

医保支付方式的改革对医疗资源分配产生显著影响，传统的按项目付费方式可能导致医疗资源的不合理分配，因为它鼓励医疗机构提供尽可能多的服务来获得更多的收入（常媚，2021）。而新的支付方式都旨在更合理地分配医疗资源。诊断相关组（DRGs）支付方式要求医疗机构在固定的支付标准下为患者提供服务，这促使医疗机构更加关注如何合理使用有限的资源来满足患者的需求。全额预付制则鼓励医疗机构为患者提供必要和合理的医疗服务，而不是无休止地提供昂贵的治疗，这有助于确保医疗资源被分配到那些真正需要的地方。性能支付通过与绩效关联来确定支付标准，鼓励医疗机构提供高质量的服务，这种方式确保优质服务的医疗机构获得更多的资源，从而进一步提高整体医疗服务的质量。为了更直观地说明这些支付方式对资源分配的影响，表2 列示了四种支付方式及其资源分配方向，从中可以看出，新的医保支付方式对医疗资源的合理分配起到积极的促进作用，有助于确保医疗资源被分配到真正需要的地方。

▶表2 四种支付方式及其资源分配方向

（四）患者满意度

患者满意度作为医疗服务的关键指标，直接反映出医疗服务的质量和效果。随着医保支付方式的改革，患者满意度的考量越发受到重视，在传统的按项目付费方式下，医疗服务的提供往往是偏重数量，可能导致医疗服务的质量受到忽视，从而影响患者的满意度（陈晨，2022）。而新的支付方式更加关注医疗服务的质量和患者的实际需求。诊断相关组（DRGs）支付方式鼓励医疗机构为患者提供高质量和高效率的服务，这不仅有助于提高医疗服务的效果，还可以增加患者的信任度和满意度。全额预付制鼓励医疗机构提供必要和合理的医疗服务，这有助于减少过度医疗的现象，让患者感到更加安心。而性能支付直接将医疗机构的收入与其服务绩效关联，鼓励医疗机构不断追求更高的服务质量，从而满足患者的期望和需求。因此，新的医保支付方式有助于提高患者满意度，实现医疗服务的人性化，这不仅有助于提高医疗服务的整体水平，还能进一步巩固医疗机构与患者之间的信任关系，为实现医疗服务的可持续发展打下坚实的基础。

三、医保支付方式改革进程中医疗行为的优化路径

（一）加强培训与教育

在医保支付方式改革的背景下，加强医疗人员的培训与教育显得尤为重要。因为新的支付机制往往要求医疗机构在有限的资源下提供更高质量的服务，这就对医疗人员的专业能力和服务意识提出了更高的要求。培训与教育不仅能够提高医疗人员的专业技能，而且能帮助他们适应改革带来的新的挑战和需求。例如，诊断相关组（DRGs）支付方式要求医疗机构在固定的支付标准下为患者提供服务，这就需要医疗人员更加注重疾病的早期诊断和治疗，以及对患者的全程管理（韩优莉，2021）。而这些都需要通过培训与教育来加以实现。新的支付方式也可以为医疗人员提供更多的学习和成长机会。他们可以通过培训了解到最新的医疗技术和治疗方法，从而不断提高自己的专业能力。同时，培训与教育也有助于培养医疗人员的服务意识，使他们更加注重患者的需求和满意度，这不仅有助于提高医疗服务的质量，还能提升患者的信任度和忠诚度。因此，加强培训与教育是医保支付方式改革进程中医疗行为优化的关键路径之一，对于推动医疗服务的持续改进和提高患者满意度具有至关重要的作用。

（二）完善内部审查机制

医保支付方式的改革对医疗机构的运作方式提出了新的要求，尤其是在资源分配和服务质量上。为了确保医疗服务的质量与效率，完善内部审查机制显得尤为关键，一个有效的内部审查机制可以确保医疗机构的各项服务都符合规定的标准，从而确保患者得到高质量的医疗服务（王坚强、王奕婷，2021）。此外，一个完善的审查机制还可以及时发现和纠正医疗服务中的问题，从而避免不必要的损失和风险。例如，医疗机构可以通过内部审查来确保医疗服务的合理性，避免过度医疗和资源浪费。同时，内部审查也可以评估医疗服务的效果，为医疗机构的进一步改进提供有力的依据。表3展示审查内容及其作用，从中可以看出，完善内部审查机制在医保支付方式改革进程中起到关键作用。它不仅可以确保医疗服务的质量和效率，还为医疗机构的持续改进提供有力的支撑，因此，医疗机构应当重视内部审查机制的建设和完善，确保其在医保支付方式改革中发挥应有的作用。

（三）深化与医保部门的合作

医保部门与医疗机构的紧密合作在确保医疗服务质量和医保资源合理使用中起到决定性的作用。随着医保支付方式的逐步改革，两者之间的合作不仅局限于简单的支付流程，更涉及深度的信息共享、数据分析和联合管理。为了更好地适应改革带来的挑战，医疗机构与医保部门的深度合作显得尤为重要，这种合作能够帮助医疗机构更准确地掌握医保政策的动向，更高效地管理医疗资源，并为医疗服务的持续改进提供有力支持（潘开虎、邓德强，2019）。例如，医保部门可以与医疗机构共同建立一个动态的数据共享平台，实时更新医保政策和医疗服务数据，从而帮助医疗机构更好地进行决策。表4 展示了医疗机构与医保部门深化合作的重要性，从中可以看出，与医保部门的深度合作在医保支付方式改革进程中具有多方面的优势和价值，它不仅有助于医疗机构更好地适应改革带来的挑战，还能为医疗服务的持续改进和医保资源的合理使用提供有力的支撑。因此，医疗机构应当积极与医保部门建立并深化合作关系，确保两者的合作在医保支付方式改革中发挥最大的价值。

▶表3 审查内容及其作用

（四）提高患者参与度

随着医保支付方式的持续改革，患者参与度逐渐被视为医疗服务质量提升的重要手段。提高患者参与度意味着让患者在医疗决策中扮演更加积极的角色，从而使医疗服务更加贴合患者的实际需求，在新的支付方式下，患者的反馈和满意度直接关系到医疗机构的经济收益，因此鼓励患者参与已成为各大医疗机构努力的方向。通过提供更加透明的医疗信息、建立有效的沟通渠道以及引入患者满意度调查等方式，医疗机构不仅可以更好地了解患者的需求，还能根据患者的反馈持续优化服务。例如，许多医疗机构现在都引入数字化的患者管理系统，允许患者在线预约、查询医疗记录和提供反馈，这些措施都大大提高了患者就医的便利性和满意度。同时，医疗机构也可以通过患者参与的方式，提高患者对治疗方案的理解和接受度，从而提高治疗效果。更重要的是，患者参与可以帮助医疗机构与患者建立形成良好的医患关系，这不仅有助于提高医疗服务的质量和效率，还为医疗机构在医保支付方式改革中取得更好的经济效益创造有利条件。

医保支付方式改革是当今医疗体系中的一项重大变革，其目标是确保患者获得更高质量、更高效率的医疗服务，同时也确保医疗机构在提供服务的过程中实现经济效益的最大化。医保支付方式改革是一个系统性、复杂性的过程，它需要医保部门、医疗机构、患者以及其他相关方的共同努力和合作，只有这样，改革才能够真正实现预期目标，为全社会创造更大的价值。