误诊为色素痣的其他疾病140例分析

郑建峰,孙振燕,牛多山,章 婧,周 奥,杨 丽,朱文强

色素痣是皮肤科常见良性皮肤肿瘤,自幼至成人皆可发生,可发生于皮肤黏膜任何部位,多无自觉症状。近年来,因极少数色素痣可发生恶变及人们对暴露部位色素痣的美容需要,手术切除色素痣患者越来越多。由于不同类型、部位、分期,色素痣临床表现多样且复杂,临床上将其他类似皮肤病误诊为色素痣而行手术切除常有发生。为提高色素痣临床诊断准确率,笔者回顾性分析临床误诊为色素痣其他疾病140例的临床与病理特征。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年1月—2022年12月于宣城市人民医院皮肤科就诊临床诊断为色素痣937例的临床资料,皆行手术切除和病理检查。经病理证实非色素痣140例,其中男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55;年龄6～81(46.64±15.27)岁;发生部位:头面颈部55例,躯干部44例,四肢22例,手足部13例,外阴6例。就诊原因:头面颈部“色素痣”手术切除因美容需求49例,躯干、四肢“色素痣”因皮损较大、不规则、近期有瘙痒、破溃或其他不适感来院手术54例,手足、外阴易摩擦部位19例,因担心“色素痣”恶变而手术18例。本研究经宣城市人民医院伦理委员会审核批准(2024-1W001-01),患者均知情同意。

1.2 临床表现

140例皮损直径在0.4～3.0 cm,<1.0 cm者为主,表现为黑色、棕褐色、蓝色或类肤色圆形或类圆形的斑疹、斑片、丘疹或结节。1例臀部黑色素瘤表现为多发蓝黑色结节,脂溢性角化病部分表面粗糙。66例因出现局部不适、微痒、少量出血或自觉颜色加深、增大而就诊。

1.3 方法

调取入选病例病理申请单、术前临床照片等原始资料,对患者性别、年龄、发病部位、皮损特点、临床诊断、病理诊断、治疗及预后情况等数据进行综合分析。调取病理切片再次阅片,由2位及以上病理医生共同阅片,分析病理特征。

2 结果

2.1 确诊疾病

误诊为色素痣140例中脂溢性角化病70例(50.00%),血管角皮瘤9例(6.43%),基底细胞癌8例(5.71%),皮肤纤维瘤7例(5.00%),角质层出血6例(4.29%),寻常疣4例(2.86%),表皮囊肿4例(2.86%),表皮鳞状上皮增生3例(2.14%),皮赘3例(2.14%),日光性角化病2例(1.43%),恶性黑素瘤2例(1.43%),皮脂腺增生2例(1.43%),毛发上皮瘤2例(1.43%),汗孔瘤2例(1.43%),钙化上皮瘤2例(1.43%),其他14例(10.00%)。其他包括倒置性毛囊角化病、皮肤混合瘤、毛囊瘤、透明细胞汗腺瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、表皮痣、真皮层钙化物、鲍温病、鳞状细胞癌、真皮毛囊旁纤维组织增生、皮肤胶原纤维增生伴角质囊肿、表皮局灶糜烂伴结痂、表皮角化过度伴浅层炎症各1例。

2.2 病种与性别关系

70例脂溢性角化病中男24例(34.29%),女46例(65.71%),男女比1∶1.9;9例血管角皮瘤中男5例(55.56%),女4例(44.44%),男女比1∶0.8;8例基底细胞癌中男4例(50.00%),女4例(50.00%),男女比1∶1;7例皮肤纤维瘤中男1例(14.29%),女6例(85.71%),男女比1∶6;6例角质层出血中男5例(83.33%),女1例(16.67%),男女比1∶0.2。见表1。

表1 误诊为色素痣的140例不同确诊疾病性别分布[例(%)]

2.3 病种与发病部位关系

140例中发病部位:头面颈部55例(39.29%),躯干部44例(31.43%),四肢22例(15.71%),手足部13例(9.29%),外阴6例(4.29%)。脂溢性角化病主要发病于躯干部32例(45.71%)和头面颈部27例(38.57%);血管角皮瘤主要好发于头面颈部4例(44.44%)及躯干部2例(22.22%);基底细胞癌主要发生于头面颈部7例(87.50%);皮肤纤维瘤好发于四肢4例(57.14%);角质层出血好发手足部4例(66.67%);表皮囊肿好发头面颈部3例(75.00%);表皮鳞状上皮增生全部发生手足部3例(100.00%);日光性角化病和皮脂腺增生皆发生于面部。病种与发病部位关系见表2。

表2 误诊为色素痣的140例不同确诊疾病发病部位分布[例(%)]

2.4 病种与就诊年龄关系

140例年龄(46.64±15.27)岁,患者集中在50～59岁,共40例(28.57%),其次30～39岁30例(21.43%),40～49岁28例(20.00%)。基底细胞癌就诊年龄最大,为(58.00±7.71)岁;其次为皮脂腺增生[(58.00±2.00)岁]、恶性黑素瘤[(57.00±12.00)岁]、毛发上皮瘤[(52.50±5.50)岁]、表皮囊肿[(51.00±10.70)岁]、脂溢性角化病[(50.11±11.95)岁]、日光性角化病[(50.00±7.00)岁]、皮肤纤维瘤[(43.29±7.69)岁]、血管角皮瘤[(41.89±18.24)岁]、汗孔瘤[(41.00±4.00)岁]、角质层出血[(37.83±16.81)岁]、皮赘[(32.33±15.15)岁]、寻常疣[(25.50±7.16)岁]、表皮鳞状上皮增生[(25.30±14.10)岁]、钙化上皮瘤患者[(24.50±15.50)岁]。病种与年龄关系见表3。

表3 误诊为色素痣的140例不同确诊疾病就诊年龄分布[例(%)]

3 讨论

3.1 疾病概述

随着经济发展和人们健康意识的提高,越来越多色素痣患者选择手术治疗并送病理检查,发现临床误诊病例逐渐增加。本文中临床诊断为色素痣937例,经病理证实非色素痣140例,病理诊断分别为脂溢性角化病、血管角皮瘤、基底细胞癌、皮肤纤维瘤、角质层出血、寻常疣、表皮囊肿、表皮鳞状上皮增生、皮赘、日光性角化病、恶性黑素瘤、皮脂腺增生、毛发上皮瘤、汗孔瘤、钙化上皮瘤等,误诊率与卢家兴等[1]和田艳丽等[2]研究不同,考虑与不同研究样本数及临床诊断差异有关。误诊病例男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55,以女性为主,考虑女性更关注自身及美容要求更高有关。就诊年龄集中在30～69岁,占82.86%,考虑系成人更易接受手术治疗。发病部位主要发生头面颈部(39.29%)、躯干部(34.43%)、四肢(15.71%)。

3.2 鉴别诊断

1)脂溢性角化病:本研究发现临床将脂溢性角化病误诊为色素痣最多(50.00%,70/140),其中男24例,女46例,男女比1∶1.9,主要发生躯干(45.71%)和头面部(38.57%),发病年龄集中在30～69岁(91.43%),年龄(50.11±11.95)岁。脂溢性角化病是一种非常常见的良性表皮增生性肿瘤,发病可能与年龄、日光照射、人乳头瘤病毒感染、慢性炎症刺激等因素有关,好发于躯干及头面部。任何年龄皆可发生,30岁以后发病率增高,本研究中30～49岁41例(58.57%),>50岁发病38例(54.29%),与彭程和张莉[3]及YEATMAN等[4]研究一致。脂溢性角化病表现为褐色、浅褐色、黑色丘疹或斑块,临床非常容易误诊为色素痣。脂溢性角化病色素增加是由于皮损中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和内皮素转换酶-α(ECE-α)的mRNA和蛋白质表达水平高表达,致内皮素-1(ET-1)增加,刺激黑素细胞增殖和产生黑色素,使脂溢性角化皮损颜色加深[5],故易与色素痣混淆。皮肤镜检查是一种无创的诊断技术,通过光学放大,借助偏振或浸润模式,观察皮肤表皮和真皮乳头层颜色和结构特点[6]。脂溢性角化病皮肤镜下可见:粟粒样囊肿、粉刺样开口和隐窝、脑回状结构、虫蚀状边缘、指纹状结构等[7]。刘颖和陈玉平[8]研究发现,皮肤镜检查提示疑似脂溢性角化病和色素痣患者在临床诊断中的准确率、敏感度、漏诊率、阳性预测值各项诊断效能均优于临床经验诊断。故临床医生在诊断色素痣时更要关注30岁及以上人群,特别是50岁左右发生于躯干、头颈面部色素性皮疹,注意与脂溢性角化病鉴别,使用皮肤镜检查有助于二者鉴别。

2)基底细胞癌:临床中基底细胞癌误诊为色素痣并不少见。本研究中误诊为色素痣的基底细胞癌8例(5.71%),在误诊病例中占第三位,男女比1∶1,发病部位头面颈部7例(87.50%),外阴1例(12.50%),就诊年龄(58.00±7.71)岁。基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤之一。有研究报道,基底细胞癌占皮肤肿瘤60%,且发病率呈增高趋势,好发于中老年人头面颈部等暴露部位[9-10]。基底细胞癌致病的主要危险因素是紫外线暴露,其他因素包括电离辐射、砷或有机化学制剂、人乳头瘤病毒感染、免疫抑制[11]。早期基底细胞癌临床表现多样,常见到为珍珠样光泽的边缘隆起、溃疡性结节,还可见到萎缩、粉白色斑块、毛细血管扩张、色素沉着等,临床容易误诊[12]。本研究基底细胞癌患者出现不同程度色素沉着,临床上色素型基底细胞癌易与色素痣混淆,刘金丽等[13]研究显示,色素型基底细胞癌误诊率达55.2%,多数误诊为色素痣。基底细胞癌本身好发于面部,发展缓慢,临床医生对于面部较小早期色素型基底细胞癌更容易误诊为色素痣,大部分患者因美容需要又惧怕手术从而选择激光、冷冻等非手术治疗手段而误诊误治。曹兰等[14]报道,23例误诊为色素痣的基底细胞癌均无珍珠样隆起的边缘,其中无症状11例,单纯因美容需要来诊。近年来,皮肤镜等无创检查技术应用大幅提高基底细胞癌临床诊断符合率。基底细胞癌皮肤镜下特征主要为:蓝灰色卵圆形巢、多发性灰蓝色小球、轮辐样结构、枫叶状结构、溃疡、支状血管等[15]。李彦波等[16]研究报道,单纯临床诊断基底细胞癌的符合率仅为54.9%,结合皮肤镜后临床诊断的符合率为94.4%。故对于中老年头面颈等暴露部位色素痣诊断要特别仔细,结合皮肤镜检查可提高诊断率。

3)血管角皮瘤:血管角皮瘤表现为表皮角化过度、棘层肥厚及真皮内扩张的毛细血管。最常见的为单发丘疹型血管角皮瘤和阴囊-女阴血管角皮瘤。前者常容易误诊为皮肤色素痣或黑色素瘤[17]。本研究发现,9例(6.43%)血管角皮瘤误诊为色素痣,男女比1∶0.8,发病部位以头面颈部为主(44.44%),年龄(41.89±18.24)岁。ZABALLOS等[18]报道,血管角皮瘤皮肤镜下表现为红斑背景下出现红色、蓝色或黑色腔隙样结构及出血。张园园等[19]观察8例血管角皮瘤患儿皮损在皮肤镜下特征表现与ZABALLOS等[18]报道相符。通过皮肤镜观察可将色素痣与单发丘疹型血管角皮瘤相鉴别。

4)皮肤纤维瘤:本研究中皮肤纤维瘤误诊为色素痣7例(5.00%),男女比1∶6,主要发生于四肢(57.14%),年龄(43.29±7.69)岁。皮肤纤维瘤好发于成人下肢,临床表现及病理表现均具有多样性,多表现为微隆起至半球形丘疹,表面色素常增加,故易误诊为色素痣。触诊时感知皮损与皮下组织粘连,轻捏皮损下陷,称为“酒窝征”。皮肤镜下见中央白色瘢痕样斑片或网状结构,周围见棕色纤细网状色素结构,边界清楚[20-21]。超声生物显微镜联合常规超声检查皮肤纤维瘤发现皮损位于表皮和真皮层,部分累及皮下,皮损形态规则,侧缘与真皮分界不清,内部无或较少血流信号[22-23]。以上临床特点及皮肤镜检查表现可与色素痣相鉴别。

5)角质层出血和其他疾病:角质层出血误诊为色素痣6例(4.29%),男女比1∶0.2,主要发生于手足部位(66.67%),年龄(37.83±16.81)岁。角质层出血主要发生于男性手足部位,手足是易受外伤或受压较大部位,同时男性患者活动量大更易发生角质层出血。其余误诊为色素痣疾病还有寻常疣、表皮囊肿、表皮鳞状上皮增生、皮赘、日光性角化病、恶性黑素瘤、皮脂腺增生、毛发上皮瘤、汗孔瘤、钙化上皮瘤等。

3.3 误诊原因分析

1)脂溢性角化病误诊为色素痣最多,与其表现为色素性斑丘疹、结节,部分形态类圆形,各个年龄段和全身皆可发病,病程长短不一,缺乏特异性有关[24],若临床医生无丰富经验或不借助皮肤镜等检查,非常容易误诊为色素痣。2)色素型基底细胞癌极易与色素痣混淆,有研究报道误诊率达55.2%[13],该病又好发于面部,特别是老年患者,较小、无破溃、圆形或类圆形的色素型基底细胞癌,即使临床经验丰富医师单纯肉眼观察也易误诊为色素痣。3)血管角皮瘤中单发丘疹型病理表现为表面显著角化过度和棘层肥厚,真皮浅中层血管增生、扩张、充血,对应临床表现为黑色或棕黑色单发丘疹,形态圆形或类圆形,临床表现非常类似色素痣或恶性黑素瘤[17],容易误诊。4)皮肤纤维瘤好发于下肢,轻微隆起至半球形丘疹,直径数毫米至1 cm不等,因表面色素常增加,从形态至色泽皆类似色素痣,特别是色素痣纤维化情况下较难鉴别。5)手足受压或外伤后角质层出血,早期出血为红色皮疹,后期红细胞分解,含铁血黄素被组织细胞吞噬,形成棕褐色,非常类似于手足部位交界痣,单纯临床观察难以诊断。其他误诊为色素痣的疾病皆是临床上为圆形或类圆形、肤色、棕褐色或黑色及大小等类似于色素痣的皮损,部分是少见疾病,临床医生如认识不足,观察不仔细皆易导致误诊为色素痣。

3.4 防范误诊措施

1)色素痣虽是皮肤科常见病,但误诊率高,误诊疾病种类多,临床医师诊断色素痣要详细询问病史,了解色素痣不同类型和不同时期的临床表现,同时拓展诊断思维,建立色素痣的系统鉴别诊断思路,防止误诊。2)通过分析本研究结果发现,>30岁患者诊断“色素痣”要考虑脂溢性角化病可能;中老年头面部等暴露部位色素痣样皮损要排除色素型基底细胞癌;成人下肢色素痣样皮损,注意触诊感知有无皮下粘连或轻捏皮损有无“酒窝征”,排除皮肤纤维瘤;青壮年男性手足部位色素痣样皮损要考虑角质层出血后期可能。综合分析患者年龄、性别、发病部位、皮损特点等因素后建立正确诊断,防止误诊。3)诊断色素痣时,充分借助皮肤镜、皮肤CT、超声或皮肤组织病理检查可显著提高诊断准确率,特别是皮肤镜、皮肤CT是近年来皮肤科广泛应用的无创性检查,有多篇文献报道此类检查可明显提高皮肤疾病诊断准确率[8,16,19]。

综上所述,色素痣是皮肤科常见疾病,临床中将其他疾病误诊为色素痣也较常见。脂溢性角化病误诊率最高,特别是50岁左右发生于躯干、头面部的色素性皮疹,易误诊为色素痣,应引起临床医生重视。血管角皮瘤、基底细胞癌、皮肤纤维瘤、角质层出血等其他疾病特点及易误诊原因上文已经阐述。在临床工作中,临床医生对于色素痣诊断还需仔细询问病史,综合患者年龄、性别、发病部位、触诊等综合判断和鉴别诊断,结合皮肤镜等无创检查提高临床诊断准确率,避免误诊误治,特别是避免皮肤恶性肿瘤误诊,皮肤组织病理检查是诊断金标准。