氨甲环酸对髋臼周围截骨术围手术期失血量的影响

王鸣嫣，张培培，沈烨

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一种髋关节发育异常的疾病。DDH 以股骨头覆盖不足和关节面上外侧倾斜为主要特征。由于髋臼和股骨头没有正常发育，导致髋臼和股骨头之间的稳定性受到影响，最终导致髋关节脱臼或发育不良［1］。DDH 的病因目前尚不完全清楚，但存在一些与该疾病发生相关的因素。其中最重要的是遗传因素［2-3］。此外，姿势不正确和肌肉紧张也可能会影响髋关节的正常发育［4］。DDH 的临床表现主要包括髋部肌肉紧张、髋部摆动幅度减小、髋关节外展不足等。在早期，这些症状可能不明显，但随着疾病的进展，患者可能会出现跛行、髋关节半脱位或完全脱位等严重后果［5］。

DDH 的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是针对轻度和早期病例，采用功能锻炼、矫正体位等方法来帮助髋关节正常发育。而手术治疗主要是针对病情严重或无法通过保守治疗改善的病例，其中髋臼截骨是一种常见的手术方法。通过该手术可以恢复患者髋关节的正常形态和功能，改善患者的生活质量。髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy， PAO）已成为临床DDH 保髋治疗的主要治疗方法之一［6-7］。然而，PAO 存在围手术期出血量多的风险。减少PAO 围手术期的出血量可以有效降低输血比例，进而减轻手术风险及患者的经济负担［8］。氨甲环酸可减少围手术期失血量，因而被应用于关节置换术等［9-11］。本研究拟探究氨甲环酸对PAO 治疗DDH 围手术期失血量的影响及安全性，为氨甲环酸在PAO 中的应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年1-12 月在上海交通大学医学院附属新华医院行单侧PAO 的49 例患者作为研究对象，随机将其分为对照组和试验组。其中对照组24 例，试验组25例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）术前已完善髋关节相关检查，明确诊断为DDH，具有PAO 指征；（2）术前血红蛋白及血细胞比容等血液学指标在正常范围内；（3）全身及局部无明显感染及肿瘤；（4）年龄在15～40 岁；（5）患者及其家属同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：（1）患有凝血功能异常、血友病或正在服用影响凝血功能药物；（2）有肿瘤或活动性感染；（3）患有严重心脏、肝脏或肾脏疾病；（4）对氨甲环酸过敏。

表1 试验组与对照组患者基本情况比较

1.2 围手术期处理 入院后完善术前检查，包括髋关节X 线、CT 及胸片检查及相关血液学检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查。术前8 h 禁食禁水。合并高血压的患者，血压需要控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。术后2～3 d 停用抗生素，术后2 d 拔除引流管，术后半个月内卧床，常规抗凝6 周。记录术后第1 天、第3 天及第7 天患者血红蛋白及血细胞比容。

1.3 手术步骤 对照组术前10 min 予以抗生素及生理盐水静脉滴注，试验组术前10 min 予以抗生素及15 mg/kg 的氨甲环酸静脉滴注。在PAO 中，2 组患者均取仰卧位。全身麻醉后通过改良的Smith-Peterson 入路进行手术，切口长15～18 cm。显露股外侧皮神经并牵拉进行保护。切开髂骨内板和髂前上棘处的骨膜后进行髂前上棘截骨，将截骨块连同相关肌肉牵向内侧。剥离关节囊和髂肌，暴露耻骨和髂骨后进行坐骨前部和耻骨截骨。在髂前上棘远端外展肌下方进行髂骨截骨。随后进行后柱截骨。确认截骨位置并固定髋臼骨块。记录各组患者手术时间及术中出血量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26 统计软件进行数据分析。连续变量经Shapiro-Wilk 检验符合正态分布，以±s 形式呈现，2 组间比较使用t检验。分类变量以例数和百分比（%）呈现，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者术前血红蛋白、血细胞比容比较 2 组患者术前血红蛋白含量比较差异无统计学意义（P=0.390）。2 组患者术前血细胞比容比较差异无统计学意义（P=0.750）。见表2。

表2 试验组与对照组患者术前血红蛋白、血细胞比容比较（±s）

表2 试验组与对照组患者术前血红蛋白、血细胞比容比较（±s）

组别试验组对照组t 值P 值例数25 24术前血红蛋白（g/L）137.9 ± 14.5 141.4 ± 13.8 0.860 0.330术前血细胞比容（%）40.86 ± 4.01 40.52 ± 3.26 0.390 0.750

2.2 试验组与对照组患者术中失血量及手术时间比较 试验组术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P=0.018）。试验组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P=0.010）。见表3。

表3 试验组与对照组患者术中失血量及手术时间比较（±s）

表3 试验组与对照组患者术中失血量及手术时间比较（±s）

组别试验组对照组t 值P 值例数25 24手术时间（h）2.27 ± 0.61 2.79 ± 0.77 2.650 0.010术中失血量（ml）545.3 ± 150.8 659.6 ± 173.9 2.460 0.018

2.3 试验组与对照组患者术后血红蛋白、血细胞比容及输血率比较 术后第1 天、第3 天及第7 天，试验组血红蛋白含量高于对照组（P值分别为0.020、0.002 及0.034）。术后第1 天及第3 天，试验组血细胞比容高于对照组（P值分别为0.033 及0.024）。术后第7 天，试验组及对照组血细胞比容比较差异无统计学意义（P=0.08）。对照组输血10 例，试验组输血4 例，试验组输血率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.047）。见表4。

表4 试验组与对照组患者术后血红蛋白、红细胞比容及输血率比较

3 讨论

PAO 是治疗DDH 的常见手术方式，通过重新定位髋臼来改善髋关节的稳定性和功能［12］。在PAO 中，出血量和手术时间是重要的临床指标。较大的出血量可能会导致手术过程中的视野受限、手术时间延长、手术难度增加，以及引发术后组织缺血等并发症。同时，长时间的手术过程可能增加患者术后感染、麻醉风险和延长康复时间等。因此，减少PAO 术中的出血量具有重要的临床意义。

氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，广泛应用于外科手术中的出血控制［13］。氨甲环酸可以促进凝血因子的合成和血小板的聚集，从而减少手术中的出血量。同时，氨甲环酸可以抑制纤溶系统的活化，抑制纤溶酶的释放，从而防止纤溶发生，维持凝血平衡，减少术中和术后的出血量。目前，对氨甲环酸在PAO 中应用时机的研究较少。根据氨甲环酸的药代动力学研究，当氨甲环酸静脉注射15 mg/kg，1 h 后血药浓度会达到20 μg/ml。有研究表明，切皮前10 min 应用氨甲环酸可改善双侧全髋关节置换术围手术期的失血量［14］。此外，有报道显示氨甲环酸可在5～15 min 获得并保持理想的血浆药物浓度［15］。且术前应用氨甲环酸可阻止纤维蛋白降解，减少深静脉血栓发生。因此本研究选择术前10 min作为氨甲环酸的开始使用时间。此外，氨甲环酸可能还通过改善血管内皮细胞功能起到减少出血的作用。内皮细胞在维持血管稳定性和凝血平衡方面起着重要作用。一些研究显示，氨甲环酸可以通过保护和增强内皮细胞功能，提高血管壁的完整性和弹性，减少血管渗漏和出血［16］。除了止血作用外，氨甲环酸还具有抗炎作用。炎症反应在术中和术后都起到重要作用，可能会导致血管扩张和通透性增加，从而增加出血的风险。而氨甲环酸具有抑制炎症介质释放和炎症反应的作用，通过减轻炎症反应来减少术中和术后的出血量。

在术后抗凝方面，本研究在术后第1 天开始使用低分子肝素进行抗凝治疗。低分子肝素具有明显的抗Ⅹa 因子活性，并不影响血小板聚集和纤维蛋白与血小板结合。因此，低分子肝素与氨甲环酸的作用靶点不同，并不会造成拮抗作用［17］。本研究中所有患者均未发生下肢深静脉血栓。

本研究结果表明，氨甲环酸在PAO 治疗DDH 中可以减少术中失血量、改善术后血红蛋白水平和缩短手术时间，还有助于提高手术安全性和患者康复效果。然而，本研究样本量较小，只是单中心研究，这些因素可能影响结果的推广性和可靠性，需要后续进一步研究来确认氨甲环酸对DDH 手术长期效果和安全性的影响。