妊娠期高血压并发HELLP综合征的影响因素

李 梅

山东大学齐鲁医院,山东250012

妊娠期高血压(gestational hypertension disease,GHD)是孕妇常见病之一,国内发病率约为9.4%,是导致孕妇和新生儿死亡的重要原因之一[1]。HELLP综合征是GHD最严重的并发症,以溶血、转氨酶升高和血小板减少为特征,发病率为0.5%～0.9%[2]。通常情况下,有2%～12%的子痫前期病人会发展为HELLP综合征,这是一种严重的并发症,且易引发其他并发症,如肺水肿、腹腔积液、胎盘早剥、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭和肝破裂等[3-4]。据报道,GHD并发HELLP综合征早产儿发生率达70%,新生儿死亡率为30%～40%,对母婴危害极大[5-6]。目前,该病发病原因尚未完全明确,如果不能及时诊治,将严重威胁母婴安全,只有终止妊娠才能有效去除病因,从根本上控制疾病发展[7]。本研究通过对2016年3月—2020年5月收治的94例GHD孕妇的临床资料进行分析,探讨并发HELLP综合征的危险因素,为制订护理对策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月—2020年5月收治的94例孕妇为研究对象,将其中47例GHD并发HELLP综合征孕妇作为观察组,同期47例GHD未并发HELLP综合征孕妇作为对照组。对照组:年龄22～44岁;妊娠28～41(34.81±1.77)周;初产妇39例,经产妇8例。观察组:年龄23～42岁;妊娠28～40(35.02±1.81)周;初产妇40例,经产妇7例。纳入标准:1)符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》有关GHD相关诊断标准[8];2)单胎妊娠;3)病历资料完整;4)病人与家属自愿参与本研究并积极配合。排除标准:1)合并严重心脏、肝脏、肾脏器质性疾病;2)认知障碍或精神疾病;既往有血液疾病病史;3)依从性较差。观察组中的HELLP综合征病人符合国内外诊断标准且以往无该并发症史。研究经过医院伦理委员会批准(批号:HEC-2023-0416),并取得了所有病人及家属的知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 GHD判定[8-9]

参考《Williams Obstetrics》及《中华妇产科学》中的GHD诊断及分类标准,其中收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg,每日2次,每隔4 h以上检测1次,取病人中段尿检查显示24 h尿蛋白≥5 g/L或随机尿蛋白≥(+++)即代表异常。

1.2.2 HELLP综合征诊断标准[10]

以下3项标准中任意1项或2项异常:1)乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)>240 U/L,血清总胆红素(total bilirubin,TBIL)>20.5 μmol/L),外周血涂片可见变形红细胞;2)天门冬酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)及丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高;3)血小板计数<100×109/L。

1.3 资料收集

责任护士通过详细记录两组病人的临床资料,包括年龄、孕前肥胖或孕期体重增长过多、文化程度、肝功能指标、产前分娩恐惧、血小板计数、是否为初产妇、社会支持、是否应用硫酸镁解痉、有无早期联合筛查信息。详细记录两组病人平均动脉压 (mean arterial pressure,MAP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)及氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、血小板(platelets,PLT)指标。

1.4 检测方法

1.4.1 肝功能检测

采用德国MOPULAR全自动生化分析仪,严格按照操作标准抽取受检者空腹状态下外周静脉血3 mL,室温静置分层后离心处理,取上层血清送检以酶法检测ALT、TBIL、AST等水平[11]。

1.4.2 社会支持度评价

采用肖水源编制[12]的社会支持评价量表(Social Support Rating Scale,SSRS)评估,该量表包括主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)和社会支持利用度(3个条目)3个维度,共10个条目,评分越高表示社会支持水平越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。定性资料以例数表示,进行χ2检验。对GHD并发HELLP综合征的影响因素进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 GHD并发HELLP综合征孕妇的单因素分析(见表1)

表1 GHD并发HELLP综合征孕妇的单因素分析 单位:例

2.2 GHD并发HELLP综合征孕妇多因素Logistic回归分析

将妊娠高血压并发HELLP综合征作为因变量(未并发=0,并发=1),将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析。自变量赋值情况如下:年龄(≤30岁=0,>30岁=1);孕前肥胖或孕期体重增长过多(否=0,是=1);ALT(≤32 U/L=0,>32 U/L=1);应用硫酸镁(是=0,否=1);早期联合筛查(是=0,否=1)。多因素Logistic回归分析结果见表2。

表2 GHD并发HELLP综合征孕妇多因素Logistic回归分析

3 讨论

GHD孕妇并发HELLP综合征约10%发生于妊娠27周前,20%发生于37周后,但多数发生在27～37周,典型临床表现为右上腹或上腹痛、恶心、呕吐、全身不适、溶血性贫血等,部分病人出现凝血功能障碍[13-14]。因此,早期发现GHD并发HELLP综合征高危因素并采取针对性预防措施至关重要。本研究指出,年龄、孕前肥胖或孕期体重增长过多、ALT、应用硫酸镁、早期联合筛查是并发HELLP综合征的影响因素(P<0.05)。

3.1 影响因素

3.1.1 年龄是GHD并发HELLP综合征的独立危险因素

近年来,有多项研究结果表明,年龄是HELLP综合征发病的独立危险因素之一。其中一项回顾性病例对照研究分析了HELLP综合征的危险因素,结果显示,孕妇年龄≥35岁是HELLP综合征发生的独立危险因素[15]。另外一项前瞻性队列研究也得出类似的结论,即孕妇年龄越大,HELLP综合征的发病率越高[16]。研究还发现,孕妇的年龄和HELLP综合征的严重程度存在一定的相关性。一项研究分析了58例HELLP综合征病人的临床资料结果显示,HELLP综合征发生在年龄≥35岁的孕妇中,常伴随早产、新生儿低体重、产后出血等严重并发症[17]。高龄女性妊娠期如存在糖尿病、前置胎盘等情况,血管内皮受损程度会更为严重,血管内皮舒张因子分泌偏少,收缩因子分泌相对加快,加上GHD影响,血管痉挛,子宫、胎盘血液供应严重不足,更易发生HELLP综合征。

3.1.2 孕前肥胖或孕期体重增长过多是GHD并发HELLP综合征的独立危险因素

Fox等[18]研究显示,孕前肥胖[体质指数(BMI)≥30 kg/m2]的孕妇较孕前体重正常孕妇(BMI 18.5～24.9 kg/m2)发展为子痫前期危险性更高。孕前肥胖或孕期体重增长过多是GHD并发HELLP综合征的独立危险因素。其机制可能与多种因素有关,包括内分泌、免疫、血管紊乱等。首先,肥胖或体重增加可能导致机体内分泌系统失衡,增加雌激素水平、胰岛素抵抗等,从而导致血压升高和血管收缩功能异常。其次,肥胖或体重增加可能会导致免疫系统紊乱,炎症反应增加,从而导致血小板聚集和血管内皮细胞损伤,加速血管内皮细胞老化和血栓形成。此外,肥胖或体重增加可能会引起血管壁变厚和弹性降低,从而增加血管内压力,导致血管收缩和血栓形成。

3.1.3 肝功能异常是孕产妇GHD病人并发HELLP综合征的独立危险因素

HELLP综合征是一种妊娠特殊并发症,其临床特点主要包括溶血、肝酶升高和血小板减少等。肝功能异常是HELLP综合征的一个重要表现,病人表现为ALT和AST升高,以及胆红素水平升高等。研究表明,肝功能异常在HELLP综合征的发病机制中起重要作用[19]。GHD孕妇肝脏组织发生缺血再灌注损伤,肝细胞损伤后,引起免疫反应,从而导致HELLP综合征的发生。此外,有研究还发现,GHD孕妇中HELLP综合征发生率较高,可能与孕期内分泌代谢失调、胆汁淤积等因素有关[20]。孕期孕激素和其他激素的作用导致胆汁淤积、胆汁酸和胆固醇等物质积聚,进而影响肝功能,使其受到损伤[21]。总之,肝功能异常可能是HELLP综合征发生的一个关键因素,肝脏受损和免疫调节失衡可能是其发病机制之一。

3.1.4 硫酸镁治疗

HELLP综合征是一种严重的孕期并发症,GHD是HELLP综合征的常见病因之一。硫酸镁是临床常用的一种治疗妊娠期高血压的药物,同时也被用于预防HELLP综合征的发生。在GHD孕妇中,应用硫酸镁是否能够预防HELLP综合征的发生,一直是学术界争论的焦点。一项回顾性研究发现,在GHD孕妇中,硫酸镁治疗组的HELLP综合征发生率(1.7%)明显低于对照组(14.3%)[22]。此外,一项对照研究显示,在接受GHD治疗的孕妇中,硫酸镁预防组HELLP综合征发生率(0)也明显低于对照组(2.7%)[23]。然而,也有研究结果与上述结论不同。一项前瞻性研究发现,在GHD病人中,硫酸镁的应用并没有降低HELLP综合征的发生率,但能够减少严重的产前高血压的发生[24]。综上所述,硫酸镁作为一种治疗妊娠期高血压和预防HELLP综合征的药物,其应用对于GHD孕妇的临床治疗是非常重要的,但其具体的应用方式、剂量和疗程等方面,仍需要进一步的研究和探讨。

3.1.5 早期联合筛查

早期联合筛查是预防GHD并发HELLP综合征的有效措施,能够帮助病人早期诊断并治疗,降低患病率和病死率。联合筛查包括超声检查、血清生化指标检测和血压监测等,能够全面评估孕妇的健康状况和妊娠进展情况,早期发现并及时处理异常情况[25]。一项对中国南方地区3 000例孕妇进行的研究显示,采用早期联合筛查策略的孕妇GHD并发HELLP综合征的发病率为0.07%,而未采用早期联合筛查策略的孕妇GHD并发HELLP综合征的发病率为0.60%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)[26]。此外,早期联合筛查能够降低GHD孕妇出现严重并发症和剖宫产等不良结局的风险,保障母婴安全。

3.2 HELLP综合征预防护理

HELLP综合征是孕期高血压并发症的一种严重表现,病人往往需要采取紧急剖宫产或其他治疗手段。因此,预防HELLP综合征的发生至关重要。目前,预防HELLP综合征的护理措施主要包括以下几方面。1)定期产前检查:孕妇应该严格按照医生的要求,定期进行产前检查,以便及早发现并及时处理孕期高血压和其他并发症。2)控制血压和血糖:孕妇应该控制血压和血糖,遵循医生的建议,合理饮食,适当运动,并定期测量血压和血糖。3)应用镁剂:可以降低HELLP综合征的发生率。4)早期联合筛查:包括测量孕妇血压、血糖、血脂、尿蛋白等指标以及进行B超等检查。早期联合筛查可以及早发现高危孕妇,采取相应的预防措施,从而降低HELLP综合征的发生率。

综上所述,预防HELLP综合征的护理措施主要包括定期产前检查、控制血压和血糖、应用镁剂和早期联合筛查等,护士应加强对孕妇的宣教,帮助孕妇正确理解上述措施的重要性,从而预防HELLP综合征的发生,保障孕产妇和胎儿的健康。