腹腔镜下结直肠癌经自然腔道取标本手术保留左结肠动脉对患者预后的影响

孙登昭

（巨野县北城医院普外一科，山东 菏泽 274999）

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤[1]。近年来，其发病率和死亡率均呈上升趋势，2020年数据统计显示，全球新发结直肠癌196万例，中国新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例[2]。手术是治疗结直肠癌首选的方法，腹腔镜手术已成为目前微创治疗的主流术式，经自然腔道取标本手术(NOSES)是微创治疗的热点[3]。NOSES不通过切口取出肿瘤组织，而是在腹腔镜协助下从肛门等生理通道取出，避免了多余的手术切口，具有美观、术后疼痛感轻、切口感染发生率低等优点[4]。有研究发现[5]，腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉可有效降低术后并发症发生率。基于此，本研究分析腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年10月至2023年4月巨野县北城医院收治的70例结直肠癌患者，根据随机数字表法分为对照组（35例）和观察组（35例）。两组患者均接受腹腔镜下结直肠癌NOSES。对照组患者中男性20例，女性15例；年龄37～61岁，平均年龄（49.12±4.70）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均肿瘤直径（4.23±0.76） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.02±1.12）kg/m2。观察组中男性22例，女性13例；年龄36～62岁，平均年龄（49.33±4.72）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均肿瘤直径（4.24±0.75） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.06±1.15） kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经巨野县北城医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）》[6]中结直肠癌诊断标准；②均采用腹腔镜下结直肠癌NOSES治疗。排除标准：①存在免疫系统功能障碍者；②临床资料不完整者；③合并严重器官功能损伤者。

1.2 治疗方法两组患者均接受腹腔镜下结直肠癌NOSES治疗。术中对照组患者不保留左结肠动脉，观察组患者保留左结肠动脉。手术方法：①常规操作。患者采取改良截石位，腹部进行消毒铺巾，采取5孔法建立气腹及操作孔，在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉。主刀的主操作孔：右侧麦氏点处置入12 mm Trocar（套管针）；主刀的副操作孔：右半月线与脐水平线连线置入5 mm Trocar；助手的主操作孔：左半月线与脐水平线连线交点置入12 mm Trocar；助手的副操作孔：左侧的髂前上棘和脐的连线中外1/3处置入5 mm Trocar。②游离系膜。采取中间入路游离系膜，在腹膜后间隙黄白交界线处与左髂嵴处起自降结肠右侧系膜根部切开，中间入路进入左侧Toldt's间隙，保护并辨认左、右腹下神经。循Toldt's间隙，向上拓展至肠系膜下动脉根部，向下至肿瘤远端或盆底约5 cm处。③处理肠系膜下动脉血管。对照组患者清扫肠系膜下动脉后在根部进行断离。观察组患者清扫No.253淋巴结直至暴露LCA（淋巴细胞抗原）起始处。④切除及取出肿瘤。遵循全直肠系膜切除原则，沿盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离。对于低位直肠癌患者，游离至盆底切除肿瘤；对于乙状直肠癌或高位直肠癌患者，游离直肠系膜至肿瘤下缘5 cm处。结直肠系膜游离完成后，沿边缘血管弓裁剪，在距肿瘤近端10 cm处应用直线切割闭合器离断肿瘤近端肠管。乙状结肠癌和高位直肠癌患者，将直肠肿瘤下切缘离断，而后经阴道或直肠将标本移置体外切除；低位直肠肿瘤患者，先将标本上切缘离断，经肛门将标本外翻至体外，于体外直视下将标本下切缘离断，完成标本切除；极低直肠癌不建议进行经肛外翻切除，使用经括约肌间切除的方式取标本。⑤消化道重建。采用管型吻合器进行消化道重建。对于经括约肌间切除患者，选用直径为25 mm的圆形吻合器，行肛管-乙状结肠端吻合。完成肠道重建后，彻底冲洗腹腔、腹膜后间隙和伤道。

1.3 观察指标①手术指标。手术指标包括术中出血量与手术时间、淋巴结清扫数、术后肛门首次排气时间、住院时间。②胃肠功能、排尿功能。使用肠道生活质量指数（GIQLI）[7]判断胃肠功能恢复情况，该量表共包含36个条目，满分为144分，分数与肠道功能呈正相关。使用膀胱过度活动症评分（OABSS）[8]判断排尿功能，该量表共包含4个维度，满分为15分，分数与排尿功能呈负相关。③肛门功能。肛管静息压、收缩压：患者取左侧卧位，右髋关节屈曲，使用测压导管插入肛管6 cm，用压力测定装置定速缓慢拉出测定。肛门失禁Wexner评分[9]：该量表共包括4个维度（穿戴护垫、粪便的形态、肠胃气失禁、生活方式），满分为20分，分数与失禁程度呈正相关。④并发症总发生率。并发症包括吻合口出血、预防性回肠造瘘、尿潴留、吻合口瘘、腹腔感染。并发症总发生率=并发症发生总例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较两组患者淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）淋巴结清扫数（枚）术后肛门首次排气时间（d）住院时间（d）观察组3580.13±5.51175.12±10.694.22±0.791.63±0.2915.33±2.40对照组3589.32±5.78165.34±10.244.06±0.752.54±0.5718.36±3.22 t值6.808 3.909 0.869 8.418 4.464 P值＜0.001＜0.0010.388 ＜0.001＜0.001

2.2 两组患者胃肠功能、排尿功能比较术前，两组患者胃肠功能和排尿功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组患者胃肠功能、排尿功能均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胃肠功能、排尿功能比较(分，±s)

表2 两组患者胃肠功能、排尿功能比较(分，±s)

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05；GIQLI：肠道生活质量指数；OABSS：膀胱过度活动症评分。

GIQLIOABSS术前术后3个月术前术后3个月观察组3580.36±10.1899.76±15.57*8.66±1.193.41±0.85*对照组3580.32±10.1692.33±12.70*8.64±1.174.97±0.96*t值0.016 2.188 0.071 7.198 P值0.987 0.032 0.944 ＜0.001组别例数

2.3 两组患者术前、术后3个月肛门功能比较术前，两组患者肛门功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组患者肛门功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后3个月肛门功能比较(±s)

表3 两组患者术前、术后3个月肛门功能比较(±s)

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别肛管静息压（mmHg）肛管最大收缩压（mmHg）Wexner评分（分）术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月观察组47.16±5.1243.25±3.69*140.29±16.65134.45±14.41*3.22±0.866.47±1.12*对照组47.12±5.1037.96±2.65*140.36±16.67125.23±13.51*3.21±0.878.33±1.63*t值0.033 6.889 0.018 2.761 0.048 5.564 P值0.974 ＜0.0010.986 0.007 0.962 ＜0.001

2.4 两组患者并发症总发生率比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，根治性手术是治疗结直肠癌的关键治疗手段。随着结直肠肿瘤外科向微创化和功能化方向不断发展，NOSES以其微创的优势成为研究热点。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量少于对照组、手术时间长于对照组，术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组。说明腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉有助于促进患者恢复。分析原因为结直肠血供主要来源于肠系膜上、下动脉和髂内动脉，若术中将肠系膜血管切断、根部结扎，则会导致边缘血管弓的供血量减少，使肠道并发症发生率增加。若术中对左结肠动脉进行保留，可维持结肠残端的血液供应，降低吻合口张力，对减少吻合口瘘的发生具有重要作用。

双侧腰丛由主动脉发出的支系进入结肠系膜，牵拉的力度及结扎水平可能对神经干造成损伤，因此在腹腔镜下结直肠癌NOSES术后患者可能出现盆腔自主神经损伤。有报道显示，在腹腔镜下结直肠癌NOSES术后约有14.9%患者发生排尿功能障碍，术中保留左结肠动脉有助于术后胃肠功能恢复[10]。本研究结果显示，术后3个月，观察组患者胃肠功能、肛门功能、排尿功能均优于对照组，并发症总发生率低于对照组。分析原因为术中对左结肠动脉进行保留，避免对盆腔自主神经的损伤，从而有助于避免或减少膀胱功能、肛门功能损伤，促进患者术后恢复，减少并发症的发生。因此腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉可将微创技术的优势最大化，使患者最大程度受益。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉，有助于减少肛门功能损伤，促进患者术后排尿、胃肠功能的恢复，安全性较高，值得临床应用。