慢性肺源性心脏病的并发症与鉴别诊断

高桐　周博达

慢性肺源性心脏病是我国民众的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等，是由于呼吸系统疾病（包括支气管一肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和（或）功能改变的疾病，以肺血管阻力增加和肺动脉高压为主要表现。本病发展缓慢，病程长达十数年或数十年。临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺功能衰竭、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。根据典型的慢性阻塞性肺史或肺气肿病史，存在活动后呼吸困难、乏力、劳动耐力下降、肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象，即可诊断本病。但右心改变并非肺心病所独有，需要鉴别其他疾病所致的心脏病变。

与冠心病的鉴别

慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，而且常有两病共存的现象。肺心病与冠心病并存时，症状互相掩盖，往往使病情变得更加错综复杂，而且ST-T的心电图变化在两病中均可发生，因而增加了冠心病诊断的困难性，需要仔细进行鉴别。

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化，引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧，或心肌细胞坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。冠心病患者常常合并有高血压、高脂血症、糖尿病等动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，发作时主要表现为典型的心前区或胸骨后压榨性疼痛等典型的心绞痛症状，心电图有特异性心肌缺血表现；如果发生急性心肌梗死，心前区压榨性疼痛持续时间超过30分钟以上，患者常会有濒死感，检查发现有心肌损伤标志物的升高。冠心病患者出现呼吸困难时，以左心衰为主要特征，超声心动图检查呈左心室肥厚、扩大为主的征象，部分患者出现室壁运动不协调的表现。冠脉造影提示冠状动脉狭窄或闭塞，有助于鉴别。

肺心病合并冠心病时，除上述典型的冠心病表现外，患者通常有长期吸烟、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史，以胸闷、气喘、咳嗽、咳痰为主要表现，以及出现体循环淤血的全心衰表现；心脏听诊P2> A2，在除外明显贫血和高血压条件下的心尖部出现二级以上易变性的收缩期杂音、相对缓脉或心率缓慢有助于两者的鉴别。肺功能提示通气功能障碍，心脏超声提示左心扩大或全心扩大、肺动脉增宽伴肺动脉高压，是肺心病的主要特征。

肺性脑病与脑血管意外的鉴别

肺性脑病是肺心病晚期的严重并发症之一，由呼吸衰竭导致的缺氧、二氧化碳（C02）滞留引起。是由于严重的呼吸功能不全直接或间接引起的神经精神障碍，属于躯体性疾病所致的症状性精神病，目前认为低氧血症、CO₂潴留、酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。需要与脑梗死、脑出血等脑血管意外进行仔细鉴别。

肺性脑病主要表现是在原有肺心病的基础上，患者出现头晕、头痛、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等症状。在肺性脑病的早期，患者往往有失眠、兴奋等症状。脑血管意外早期也可有兴奋、头痛、易激动的表现，当出现大面积的脑梗死和脑出血时可有意识障碍。既往高血压病史、血压控制不佳有助于两者的鉴别。脑血管意外的精神症状少见，意识障碍为突发性，常伴神经系统定位体征和病理体征；动脉血氧分压和二氧化碳分压在正常范围。而肺性脑病由缺氧和CO₂潴留引起的，动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高，而且缺氧发生的速度越快，病情进展越快，程度越重。

部分脑血管病人在并发肺部感染或中枢神经性肺水肿时，可有呼吸频速，肺部啰音，甚至发绀。但上述症状体征出现在脑血管病发作、意识障碍之后，可有助于鉴别。

并发消化道出血时的鉴别

消化道出血是慢性肺源性心脏病中晚期严重并发症之一，发生率约20%～30%。由于患者机体缺氧、胃黏膜血流灌注减少以及CO₂潴留、呼吸性酸中毒等因素，使胃黏膜屏障遭到破坏，致使大量H+向胃黏膜逆向弥散。同时，胃蛋白酶对失去黏液保护的胃黏膜蛋白有溶解作用，引起胃黏膜的病变，严重时可使胃黏膜血管床遭到破坏。此外，淤血性肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂出血、肾功能不全、应激性溃疡、药物作用等，也是消化道出血的主要原因。

肺心病并发消化道出血的临床表现并不典型，部分患者仅表现为进行性腹胀、恶心、血压下降，无呕血及黑便，病情易被掩盖，造成漏诊。肺心病并发消化道出血的治疗原则，是积极处理低氧血症及高碳酸血症，纠正心力衰竭和呼吸衰竭，选用组织胺H₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂及有效的抗生素、止血药等进行综合处理。

并发肾功能不全时的鉴别

肺心病晚期常易合并慢性肾功能不全甚至并发多器官功能衰竭，是肺心病患者临床常见的死因之一。临床观察发现，肺心病并发肾功能衰竭的首要诱因是长期、反复、大剂量使用对肾脏有损害的药物，导致肾小管坏死，进而导致对原尿的重吸收功能下降，出现尿液增多，最终致使肾功能不断受损，直至出现肾功能衰竭。缺氧是也是肺心病患者并发肾功能衰竭的常见原因。患者长期慢性缺氧会造成全身的高凝狀态、高度水肿，导致有效循环血量不足，强力利尿剂和激素的长期应用造成血容量绝对不足、肾灌注下降、肾静脉血栓形成，进而导致肾功能衰竭。

抗凝和补充血容量、改善微循环治疗能有效改善肾功能。因此在治疗肺心病时积极纠正缺氧状态，是预防和改善肾功能的关键。

并发弥菜性血管内凝血时的鉴别

慢性肺心病并发弥散性血管内凝血（DIC）是肺心病死亡的重要原因之一。肺心病合并DIC的病死率高，临床上应早预防、早诊断、合理治疗，是提高抢救成功率、降低病死率的关键。肺部感染、缺氧、酸中毒是慢性肺心病并发DIC的主要原因，早期识别、早期处理可降低死亡率。