基于CiteSpace 的心血管共病患者护理研究的可视化分析

贾铭 彭菊意 刘星宇 耿文静 刘彦秋 刘宇丹 赵华

（1.山西中医药大学护理学院，山西晋中 030619；2.山西白求恩医院）

现阶段我国心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者达3.3 亿[1]。其中超过60%的CVD 患者共存多种疾病[2]，即心血管共病（心血管疾病患者同时患有≥1 种其他慢性疾病）。随着我国人口老龄化程度加深，CVD 共病现象愈加突出，共病的存在导致CVD 病情错综复杂，增加了患者的异质性，使医疗护理决策实施困难，影响患者的精准医疗，同时易造成多重用药和医疗资源损耗，已成为威胁人类生存与健康的重要隐患，是目前全球医疗关注的热点之一[3]。CVD 共病患者的科学护理涉及到患者生存质量和健康预期寿命的提高。目前，关于CVD 共病患者的护理研究逐渐深入[4]，但尚无研究对该领域的整体情况进行梳理，难以为今后的研究指明方向。因此，为进一步了解CVD 共病患者护理研究领域的现状、热点和发展趋势，本研究运用信息可视化软件CiteSpace 6.1R2 对Web of Science 数据库中有关CVD 共病患者护理研究的文献进行分析，并绘制可视化网络图谱，以期为相关研究的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略

检索科学引文索引数据库（Web of Science）中的核心合集，检索方式为“主题”检索，检索式为“（TS=cardiovascular disease）AND（TS=multimorbidity OR TS=comorbidity）AND（TS=nursing care OR TS=nursing OR TS=care OR TS=clinical nursing）”。时间设定为建库至2023年1月1日。

1.2 文献纳入、排除标准

纳入标准：①研究对象为心血管共病患者；②语言类型为英文。排除标准：①无法获取全文；②会议、评论和新闻等文章；③重复发表的文献。

1.3 资料提取方法

最终纳入的文献以Refworks 的格式导出，通过CiteSpace 6.1.R2 软件进行转换，最终将文件转化为CiteSpace 可用的download_xxx.txt 格式。

1.4 参数设置

运行CiteSpace 6.1.R2，时间跨度（time slicing）设置为1991年1月1日至2023年1月1日；时间切片（years per slice）设置为1；节点类型（node types）设置为“country”“author”“institution”“keyword”；网络节点关联强度选择cosine 算法，机构合作网络分析时设置参数k=15，关键词聚类分析时设置参数k=20，网络剪切方式（pruning）设置为“pathfinder”“pruning sliced networks”和“pruning the merged networks”，其余均为默认设置。

2 结果

2.1 发文量分析

共检索心血管共病患者护理研究的文献1 347篇，剔除重复文献及不相关文献后，最终纳入1 044篇。1992—2022年发文量呈波浪式上升，2021年达到顶峰。见图1。

图1 心血管共病患者护理研究文献发表情况

2.2 国家合作网络分析

国家合作图谱（图2）共108 个节点，500 条连线，网络密度为0.086 5。图谱中每个节点代表1 个国家，节点越大表示发文量越多；节点之间的连线反映合作关系，连线越粗代表国家间的合作关系越亲密[5]。发文量排名前10 位的国家见表1。美国是发文量最多的国家（509 篇，48.8%），其次是英国（149 篇，14.3%），两者之间的差距较大。发文量前10 位的国家中，英国、意大利中心性均为0，表示发文量较多，但与其他国家间的合作较为薄弱，而澳大利亚与荷兰发文量较少，但中心性位居第一（0.07），与其他国家间的合作紧密。

表1 心血管共病患者护理研究发文量前10 位的国家

图2 心血管共病患者护理研究主要国家合作网络分析图

2.3 机构合作网络分析

机构合作图谱（图3）共408 个节点，562 条连线，网络密度为0.006 8。图谱中每个节点代表1 个机构，节点越大表示发文量越多；节点之间的连线反映合作关系，连线越粗代表机构间的合作关系越紧密。美洲形成以多伦多大学和哈佛大学为中心的大合作类团，欧洲形成以卡罗林斯卡学院和哥本哈根大学为中心的2 个小型合作类团。发文量排名前10 位的机构见表2。其中，Karolinaka Inst（卡罗林斯卡学院）为发文量最多的机构（30 篇），但研究机构中中心性最高的是Harvard Univ（哈佛大学）和Columbia Univ（哥伦比亚大学）（0.19）。

表2 心血管共病患者护理研究发文量前10 位的机构

图3 心血管共病患者护理研究主要机构合作网络分析图

2.4 作者合作网络分析

作者合作网络图谱（图4）共768 个节点，1 025条连线，网络密度为0.003 5。图谱中作者发表论文的数量通过节点的大小表示，节点越大，表明发表论文越多，节点之间的连线代表了作者间的合作关系，连线宽度说明合作强度。作者WANG J 发文量最多（Nmax=7 篇）。根据普赖斯公式计算[6]，核心作者最少发文量，得M=1.982 篇，统计发文量≥2 篇的核心作者共74 位，占所有发文作者数的9.6%。核心作者发文量应该占据文献总量的一半，而在本研究中核心作者发文量共204 篇，远不足一半，表明该领域尚未形成核心作者群。且从事心血管共病患者护理研究的学者较为分散，相互合作较为薄弱。

图4 心血管共病患者护理研究主要作者合作网络分析图

2.5 关键词

2.5.1 高频关键词

关键词网络图谱（图5）共680 个节点，1 466 条连线，网络密度为0.006 4。节点的大小代表关键词出现的频次，体现该研究领域中的研究热点，节点之间的连线代表共现强度。研究关键词频次和中介中心性前10 位分布见表3。除去与检索词相关的cardiovascular disease（心血管疾病）、multimorbidity（共病）、comorbidity（共病）外，可知心血管共病患者护理研究方面的热点是risk factor（风险因素）、primary care（基层医疗）、mortality（死亡率）、prevalence（患病率）、management（管理）、association（联合）、outcome（结果）、quality of life（生活质量）。

表3 心血管共病患者护理研究关键词频次和中介中心性前10 位

图5 心血管共病患者护理研究关键词网络分析图

2.5.2 关键词聚类分析

关键词聚类反映该领域各个研究主题的组成情况。采用LLR 算法对关键词进行聚类分析，Q 值用于评价聚类有效性，Q>0.3 说明聚类有效；S 值用于评价聚类同质性，S>0.5 一般认为聚类合理，>0.7 认为聚类可信。得到Q=0.784 2，S=0.929 3。聚类结果为#0 myocardial infarction（心肌梗死），#1 mortality（死亡率），#2 diabetes mellitus（糖尿病），#3 heart failure（心力衰竭），#4 body mass index（身体质量指数），#5 risk factor（风险因素），#6 chronic kidney disease（慢性肾脏疾病），#7 mental disorders（精神障碍），#8 health care（健康照护）。

2.5.3 关键词突现分析

关键词突现指一段时间内关键词用量有较大变化的情况，用以发现某一个词的衰落与兴起，能够预测研究领域的发展趋势和研究前沿。通过“burstness”得出的心血管共病患者护理研究关键词突现图谱见图6。按图谱中关键词突现强度大小排序，对当前研究有深远影响的是coronary heart disease（冠状动脉心脏疾病）、meta analysis（meta 分析）、people（人群）、rheumatoid arthritis（类风湿关节炎）、infection（感染）、chronic disease（慢性病）、randomized controlled trial（随机对照试验）、united states（美国）、men（男人）、acute myocardial infarction（急性心肌梗死）。

图6 心血管共病患者护理研究关键词突现图谱

3 讨论

3.1 心血管共病患者护理研究领域的研究现状

本研究结果显示，心血管共病患者护理研究领域发文量总体呈现上升趋势，在2013年前发文量均小于50 篇，表明该类研究的关注程度较低，2013年后发文量逐渐上升，可能与美国老年医学会组织于2012年制定共病管理指南[7]有关，2019年、2020年和2021年发文量均突破100 篇，达到了新的高潮，表明该领域研究热度不减，具有较好的研究前景。心血管共病患者护理研究主要集中在美国、英国和加拿大等国家。其中，美国发文量最多，具有较高的影响力，表明美国对心血管共病患者护理研究的关注度较高。而我国目前发文量虽位居前10 位，但国际合作度较低，影响力相对较弱。可能与我国目前对于疾病的管理侧重于单病种管理，临床普遍专科化，全科医学的研究起步较晚，导致与欧美国家有一定差距。机构合作呈现地域分布，整体上研究机构是以美国为代表的欧美发达国家为主，国际影响力较大，但国家之间的合作较少，研究机构间合作主要存在于本国之间。从事心血管共病患者护理研究领域的学者较多，但分布较为分散，合作较薄弱，并未形成核心作者群。我国虽发文量较多，但尚未有代表性的核心作者群和研究机构，表明我国还尚未形成持续关注心血管共病患者护理研究领域的核心研究团队，我国心血管共病患者护理领域的研究有待深入，应继续加强对心血管共病患者护理研究的重视，在国内和国际合作上需进一步完善，增加学术交流，积极拓展合作，促进我国心血管共病患者护理研究的发展。

3.2 心血管共病护理领域的研究热点及趋势分析

3.2.1 推动建立以患者为中心的心血管共病患者管理方案研究

从关键词“management”和“primary care”可知，建立以患者为中心的心血管共病患者科学管理方案是护理研究的热点之一。在2012年美国提出了《老年共病患者临床管理的指导原则》，包括尊重患者意愿、评估证据的可靠性、考虑患者预后、临床操作可行性及优化临床干预与管理方案等内容[7]。英国2016年发布的《共病：临床评估与管理》指南[8]指出医务人员在制定共病管理方案时，需要重点评估患者的身体状况、个人需求、单一疾病治疗的收益风险、治疗费用和医护协调等内容。美国心脏病学会（ACC）在2022年专家共识[9]中均呼吁在心血管共病患者治疗中更加关注以患者为中心的护理。GOLDWATER等[10]对以患者为中心护理的文献进行综述，指出通过医护患共享决策，实施多学科整合团队（GIT）模式以及移动医疗的方式可以在对心血管共病患者综合评估的基础上，进行个性化干预。国内也有不少学者展开了相关研究，王姣锋等[11]建议在三级医疗机构设立共病门诊试点，以探索个体化综合治疗的管理方式。李小鹰[12]依据老年共病患者的特点及临床诊治的经验，提出老年共病患者的管理模式的探索，包括评估-决策-实施3 个部分，即依据综合评估工具，并基于循证医学证据，实施医疗决策。目前，我国临床仍为专科诊疗模式，共病管理方案仍然在探索中。因此，国内研究者应学习国外关于共病患者的管理指南，并遵循以患者为中心的原则，构建具有中国特色的心血管共病患者管理方案。

3.2.2 针对心血管代谢性共病共有病因，开展生活方式干预

从聚类#2 diabetes mellitus（糖尿病）和#6 chronic kidney disease（慢性肾脏疾病）可知，对心血管代谢性共病患者及早进行护理干预是有效改善患者预后的重要举措。研究发现，心血管疾病与代谢性疾病存在高度“共病”关系[13]。有研究提出[14]，共有风险因素的识别是共病研究领域的首要目标。相关研究指出[15-16]心血管疾病与代谢性疾病共病可能的机制存在相同的风险因素：吸烟、少体力活动、不良饮食习惯等，并提出可针对这类人群开展综合性生活方式干预的相关研究[17]。这与我国于2021年提出的《心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识》[18]理念相同。该共识强调生活方式的干预是心血管代谢性共病患者综合风险管理的基础，通过共有的风险因素，对心血管代谢性共病群体实施针对性的管理，可有效改善患者预后。国外不少学者开展了相关研究。FREISLING 等[19]在跨国项目队列研究中，调查欧洲7 个国家并进行了长达11年的随访，结果发现通过改善生活方式可有效降低心血管代谢性疾病风险。KIVIMÄKI 等[20]研究发现肥胖会加重多种疾病的负担，通过控制体质量可预防心血管等疾病的发生。

3.2.3 关注心理健康，减少不良风险

从聚类#7 mental disorders 可知，关注心血管疾病患者心理健康，促进多学科团队交流是研究热点之一。近年来，随着医学模式由单纯的生物学模式向生物-心理-社会医学模式的逐渐过渡[21]，人们对于心理问题在疾病发生发展中作用的研究逐渐增加。研究表明，心脏疾病易与心理障碍共病，使临床表现趋于复杂化。美国于1985年提出[22]要放弃“管状视野”，认识到患者虽有心血管疾病症状，但无客观证据的时候考虑为心理疾病。我国胡大一教授提出“双心医学”模式，即在心内科融入精神心理评估与干预，在临床得到了广泛应用，是以患者为中心的跨学科合作会诊（MDT）的成功范例[23]。GORINI 等[24]对住院心血管疾病患者进行心理疾病筛查，结果显示与其他患者相比，住院患者表现出更高的心理症状风险。GEBHARDT 等[25]基于互联网对心血管共病心理疾病的患者进行元认知干预的方法，结果患者焦虑、抑郁的症状得到缓解。余斐等[26]的研究表明，在开展双心医学模式时，应先对医护人员进行培训，学习相关理论、操作方法和注意事项，使得医护人员能够更快识别患者的精神心理问题，有效提高护理服务的专业性。在此基础上，王明鑫等[27]提供了一种以患者为中心的分级管理模式，通过医院、社区和家庭协同加强对心血管疾病与心理疾病共病患者的管理，可减少不良心血管事件的发生。今后应选择合适的筛查工具，加强对医务人员的培训，密切关注伴有心理疾病的心血管疾病患者，开展多学科综合的相关研究，推进“互联网+”临床应用，为心血管疾病患者提供有效的心理干预。

3.2.4 大力发展心血管共病患者的循证护理研究

关键词突现中，“meta analysis”与“randomized controlled trial”的突现强度较高，表明共病患者的循证研究已经成为国际护理研究前沿之一。近年来，随着循证医学的发展，医疗保健逐渐向循证实践方向发展，循证护理学也得到了快速的发展，共病护理领域的研究也在朝着这一方向发展。YANG 等[28]对共病患者的干预措施进行了系统评价，发现自我管理干预和电子健康干预的方式可改善共病患者用药依从性。BRICCA 等[29]通过面对面行为干预方式的系统评价，发现可有效改善共病患者身体机能和生活质量。孙柳等[30]通过对老年人应对慢性病共病体验进行Meta 整合，结果显示共病协同衰老给老年人的生活带来诸多方面的挑战。目前，我国循证护理研究仍主要聚焦于单病种，对于共病的研究还比较少，未来我国研究者应不断完善对心血管共病患者护理领域的循证护理研究，以便为患者提供更加科学和优质的护理服务。

4 结论与不足

近几年，国外有关心血管共病患者的护理研究呈现稳步增长趋势，我国的发文量也在不断上升，但与国外相比，我国相关研究起步较晚，与国际研究热点和前沿报道仍存在一定的差距。但随着我国全科医生制度的不断落实及《居家老年人共病综合评估和防控专家共识》的发布，我国对共病领域的研究达到新的阶段。因此，今后应更加重视相关领域的研究，积极探索符合我国的共病健康管理方案，深入探索心血管共病人群的现状及共病组合模式，对不同共病组合模式下的人群实施针对性干预。本研究的局限性主要在于只纳入Web of Science 核心数据集的文献，缺乏国内外研究现状的对比，使得可视化结果可能具有一定偏差，需要继续扩大检索范围，更深层次地发掘我国心血管共病护理的相关研究。