中药治疗肝硬化腹水合并自发性腹膜炎临床疗效观察

姜彦宇，吴百灵

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）在肝硬化患者中发病率高达（40%～70%），它是没有明确腹部内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿），以肝硬化为基础的一种腹部感染[1]。SBP 患者的临床症状比较复杂，以发热、腹痛、反跳痛、腹部压痛为主。但是一些患者并无明显的征兆，容易延误病情。从而引发消化道出血、感染性休克、肝衰竭等，增加患者死亡率[2]。尽管对于SBP 的诊断和治疗已经有较多研究，但是在临床治疗SBP 中，仍然有病死率高、预后差、难诊断等问题需要解决[3]。在中医古籍中，虽然没有SBP 的概念，但是根据肝硬化腹水的特点和体征以及演变过程，可以将其归为古代医学“鼓胀”的范畴[4]。对于SBP 的治疗，西医临床多以抗感染、护肝等治疗措施为主，较容易出现病情反复等情况。近年来，中医药在治疗肝硬化方面展现了独特的优势，特别是中西医结合治疗取得了令人满意的效果[5]。因此，笔者对SBP 患者加入自拟方剂治疗，能够有效地缓解临床症状、取得一定疗效。具体研究结果报告如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参考2017 年的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]：有肝硬化的基础疾病，或者通过腹部的B 超、 CT 等影像学检查而确定的具有典型的肝硬化特征，同时出现下列症状，体征或化验结果中的一项不正常：①急性腹膜炎症状：腹痛，腹部压痛或腹肌紧张，腹泻，呕吐，或肠梗阻；②全身性炎症反应：发热或低热，寒颤，心悸，呼吸急促；③没有明确原因的肝功能恶化。④腹水PMN 计数≥0.25×109/L;腹水细菌培养结果为阳性；降钙素原＞0.5 ng/mL；⑤不包括其他位置的感染。

1.1.2 中医辨证分型标准 参考2017 年的《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》[7]：腹大坚满，脘腹撑急，腹痛拒按，身目黄，口干口苦，渴不欲饮，小便短黄，大便秘结或溏垢，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数。

1.2 纳入标准 与上述诊断，辨证分型一致者；积极主动与临床研究人员进行合作者；有完整数据，资料完整者；接受腹腔穿刺术者。

1.3 排除标准 不能主动配合者；对头孢等相关药品过敏者；合并心、肾、精神等疾病严重者；在治疗中途主动退出治疗者。

2 一般资料

选取2021 年11 月—2022 年8 月在该院就诊的湿热水停型肝硬化合并SBP 患者80 例为研究对象，并随机分为2 组，每组各40 例。对照组男23 例，女17 例，年龄30 ～75 岁，平均年龄（56.4±4.5）岁。试验组男28 例，女12 例，年龄33 ～72 岁，平均年龄（51.5±3.8）岁。2 组病人的一般情况没有显著的差异，可进行比较。

3 治疗方法

对照组予头孢克肟胶囊（天津华津制药公司），100mg，口服2 次/d，7 天一疗程，服用2 个疗程。试验组加用自拟方剂（辽宁中医药大学附属医院提供），方剂组成如下：茵陈30g，败酱草30g，蒲公英30g，防己20g，车前子15g，黄芩15g，白术15g，桂枝15g，连翘15g，泽泻10g，茯苓10g，猪苓10g，滑石10g，牛膝10g，以上每剂水煎400mL，每次服用200mL，2 次/d，7 天一疗程，服用2 个疗程。

4 观察指标

4.1 生化指标 腹痛、腹胀、反跳痛、发热等症状指标；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）等化验室指数。

4.2 中医症候指标 根据《中药新药临床研究指导原则》[8]，将各中医症候分为无、轻、中、重四个等级，分别计分为0、1、2、3 分。比较2 组患者在治疗前后的总积分，得分越低，效果越好。

5 疗效评价标准

有效：急性腹膜炎症状消失，体温正常，腹水中的细菌培养结果为阴性，腹水 PMN 数也是正常的；有效：急性腹膜炎症状减轻，体温正常，腹水中细菌培养结果为阴性，腹水 PMN 数下降，但未达到正常值；无效：不符合以上标准或恶化。

6 统计学方法

利用Microsoft excel 进行原始数据统计整合导入SPSS 20.0 进行数据统计分析，计量资料以（）表示，用t检验；计数资料以例（%） 表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 2 组患者临床疗效比较

试验组和对照组的有效率分别为90.00% 和77.50%，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效对比例

2 2 组患者症状体征缓解所需时间的比较

与对照组比较，试验组腹痛、腹胀、反跳痛、发热等症状消失所需时间更短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组症状消失时间比较（）

表2 2 组症状消失时间比较（）

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3 2 组患者治疗前后ALT，AST，WBC，PCT 的改变

经过治疗后，2 组血清 ALT，AST，WBC，PCT 均较治疗前降低，且试验组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 2 组治疗前后实验室指标比较（）

表3 2 组治疗前后实验室指标比较（）

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4 2 组中医症候积分比较

2 组中医证候积分均有所下降（P＜0.01）；试验组低于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 2 组治疗前后中医证候积分对比（）

表4 2 组治疗前后中医证候积分对比（）

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讨 论

在肝硬化腹水患者中，免疫功能的下降和肠道循环紊乱很可能严重损害单核吞噬细胞功能和肠道黏膜抵御细菌的能力，小肠细菌异常增殖，从而进一步破坏肠屏障，导致其渗透性增大，最后通过肠道的粘液层，引起了腹腔感染，形成SBP[9]。肝硬化腹水患者极易出现SBP，并且SBP 一旦出现，容易引发各种较严重的并发症，使患者肝功能持续恶化。所以，提高对肝硬化腹水伴 SBP 的早期诊治水平是非常必要的[10]。SBP 病人的临床表现多种多样，但在早期并无明显的临床症状，也有研究表明[11]，16SrRNA 基因能提高SBP 的诊断率，并且不受腹水中抗菌药的影响，但是其价格昂贵，在临床中不适合广泛应用。造成肝硬化的原因复杂多样，欧洲、美国是以慢性饮酒为主，中国则是以病毒性肝炎为主，其中又以乙肝病毒感染最为常见[12]。革兰氏阴性菌是 SBP 的主要致病因素，其中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其次就是革兰氏阳性菌[13]。目前对于SBP 的治疗首选第三代头孢类抗生素，其中常见的有头孢克肟，头孢曲松等。通常抗菌治疗14d为一个疗程[14]。对于SBP 终末期患者，肝移植是最好的治疗方法[15]。而传统的抗生素治疗方案治疗周期较长，容易使患者体内的病原菌有耐药性[16]。

“鼓胀”是在《黄帝内经》中第一次被提及：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”[17]。其病因有很多，例如情志耗伤、饮食不节、劳欲过度、病后误治失治等因素[18]。中医学认为，肝、脾、肾功能失调是导致鼓胀的关键病机[19]。《内经》中所说：“诸腹胀大，皆属于热”[20]。其病机又不单单是肝、脾、肾三脏功能失调，也有湿热的因素[21]。其发病大多是在脾虚的基础上，又感湿热邪毒，邪积日久所致[22]。此项研究的对象是湿热水停证的病人，由于其具有“湿聚则热伏”的特征，因此，应该将利湿作为治疗的主要治法，将清热作为次要的治法[23]。如果湿和热不能同时去除，病情容易反复[24]。此项研究中的自拟方全方共14 味药，配伍严谨。其中茵陈为君药，与茯苓，猪苓配伍，可加强其清热利湿之效；配以泽泻可利水渗湿；黄芩是苦寒清热之品，具有清热除湿的功效，白术则甘温味厚，燥湿利水，两者一温一寒可相互制约；防己可利水消肿；车前子，滑石可清热利尿；桂枝可温下焦阳气而行水；蒲公英，败酱草归肝经与连翘合用以加强清热解毒的功效；牛膝则能引水下行。上述诸药也有着多种药理作用，例如茵陈中的香豆素类化合物可以保护肝细胞，改善肝脏微循环[25]；车前子提取物可以改变水通道蛋白活性，促进尿液和钠钾离子的排除[26]；蒲公英具有降低炎症反应，抗肝炎活性等作用[27]；茯苓，猪苓，白术具有利水渗湿，保护肝脏等作用[28]；黄芩中的黄芩苷，对人体有显著的抗菌性、利尿性、消炎、抗过敏、解痉等作用[29]；以上药物对于SBP 的患者具有很好的抗炎、解热、利尿的功效。中医的辅助治疗也具有降低耐药性，减轻毒性等优势[30]。通过2 组试验的比较，也反映了试验组的患者症状消失时间更短，疗效更好。

综上所述，中药对病人的病情有明显的改善作用，可减轻病人的疼痛。并且我们也在本次研究中看到了我们祖国医学在临床当中的价值，值得探究推广。此次研究例数较少，证型单一，随访时间有限，具有一定的局限性，但是其临床价值不可否认。若想进一步证实中药对于SBP 的临床疗效，我们仍然需要大量样本和更高质量的试验研究去探索验证。希望本次试验能为SBP 的临床治疗提供更多新思路。