养血益睛汤改善早期年龄相关性黄斑变性作用探究*

王龙龙，孟磊，刘信秋，张利生，韩子嫚

安徽省亳州市中医院 安徽亳州 236800

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种与年龄有明显相关性的常见的多因素性致盲性视网膜疾病，发病机制较为复杂，目前的研究证实了衰老、肥胖、脂质代谢异常、氧化应激、炎症反应、基因易感性等因素与AMD 发生有着密切的相关性，但其确切的发病机制仍不完全清楚[1-4]。近年的研究表明，脉络膜在AMD 的发病中起到关键性的作用[5]，但研究的热点主要集中在视网膜色素上皮，对脉络膜的关注度不高。我们通过运用中药治疗早期AMD，观察其改善早期AMD 的作用及对脉络膜的影响，报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 疾病诊断标准 早期AMD 诊断参照《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》[6]及《年龄相关性黄斑变性诊断与治疗规范》[7]。视力下降，视物变形或变色；黄斑区存在63 ～125 µm 的玻璃膜疣，或黄斑区色素异常表现为轻度的点状色素沉积或色素丢失，不伴有视网膜色素上皮层的异常；或Amsler 表检查阳性。

1.2 中医诊断标准 参照《中医眼科学》[8]。眼部外观无明显异常表现，仅仅表现有视物昏朦，伴随年龄增长而呈现进行性的视力减退。眼底检查可见黄斑区色素异常或有玻璃膜疣存在。

2 入组标准

2.1 纳入标准 符合上述早期AMD 的诊断标准者；性别及年龄不限；1 个月内未曾接受其他相关治疗者。

2.2 排除标准 合并有糖尿病、严重肝肾病变及妊娠期或哺乳期妇女；合并有严重白内障、青光眼、病理性近视及其他显著影响视力的视网膜疾患；合并有葡萄膜炎等急性或慢性炎症性眼病；工作及居住地不稳定以及其他不适宜参加本研究的情况。

3 一般资料

所有病例均来源于亳州市中医院2022 年5 月—2023 年2 月经门诊治疗的早期干性年龄相关性黄斑变性患者，共50 例。采用计算机RAND 函数随机分组法分为观察组和对照组，每组各25 例。观察组男10 例，女15 例；年龄（59.32±11.64）岁。对照组男10 例，女15 例；年龄（62.96±11.18）岁。2 组患者基线资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 观察组 口服养血益睛汤[9]治疗。养血益睛汤是我们治疗早期AMD 的有效经验方，方药由生黄芪30g，当归、熟地黄、炒白芍、石斛、生山楂、葛根各15g，麸炒苍术12g，红参、川芎、枸杞子、菟丝子、补骨脂各9g 组成。方药水煎，于早、晚餐后1h 服用。

4.2 对照组 口服维生素C 片治疗，每次2 片，3 次/d。2 组均治疗观察4 周。

5 观察指标

对于单眼发病者观察患眼；对于双眼发病者，均选取右眼作为观察眼。

5.1 视力指标 观察2 组患者治疗前后最佳矫正视力变化。视力指标以糖尿病视网膜病变早期治疗研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）字母数[10]进行表示，ETDRS 字母数计算方式[11]为：85+50×log（Snellen 分数）。

5.2 光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）观察指标 运用OCT 扫描患眼后极部，观察2 组治疗前后中心黄斑厚度（central macular thickness，CMT）及黄斑中心凹脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）的变化。CMT 即黄斑中心凹处内界膜和视网膜色素上皮之间的垂直距离，测量方式参照Nien HL[12]；SFCT 即黄斑中心凹处视网膜色素上皮高反射线外缘至巩膜内层反射线之间的垂直距离，测量方式参照Hatata MR[13]。

6 统计学方法

所有数据均采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。本研究中计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；2 组临床疗效分布比较，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

疗效观察

1 疗效判定标准

疗效标准参照《中医眼科病证诊断疗效标准》[14]。显效：视力较治疗前提高，视物变形或颜色改变等症状消失，玻璃膜疣较治疗前缩小或Amsler 表检查阴性；有效：视力较治疗前提高，视物变形或颜色改变等症状较治疗前减轻，玻璃膜疣较治疗前缩小或Amsler表检查阳性；无效：视力较治疗前无明显提升，视物变形或颜色改变等症状较治疗前无改善，玻璃膜疣较治疗前无明显缩小或Amsler 表检查阳性。

2 结果

2.1 2 组治疗前后ETDRS 字母数比较 2 组治疗后ETDRS 字母数均优于治疗前，差异均有统计学意义（t观察组=-6.002，P观察组=0.000；t对照组=-2.342，P对照组=0.028）；观察组治疗后ETDRS 字母数优于对照组，差异有统计学意义（t=2.021，P=0.049）；观察组治疗前后ETDRS 字母数差值优于对照组，差异有统计学意义（t=3.252，P=0.002）。见表1。

表1 2 组治疗前后ETDRS 字母数比较（）

表1 2 组治疗前后ETDRS 字母数比较（）

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2.2 2 组治疗前后CMT 及SFCT 比较 2 组治疗后CMT 及CMT 差值均无统计学差异（tCMT=-0.176，PCMT=0.861；t差值=0.201，P差值=0.842）；2 组 治 疗后SFCT 均优于治疗前，差异均有统计学意义（t观察组=-6.122，P观察组=0.000；t对照组=-3.219，P对照组=0.004）；2 组间治疗后SFCT 无统计学差异（t=1.475，P=0.147）；观察组治疗前后SFCT 差值优于对照组，差异有统计学意义（t=4.654，P=0.000）。见表2，图1。

图1 治疗前后OCT 指标变化

表2 2 组治疗前后CMT 及SFCT 比较（）

表2 2 组治疗前后CMT 及SFCT 比较（）

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2.3 2 组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组临床疗效比较

讨 论

临床上AMD 早期阶段的特征是玻璃膜疣形成和色素沉着以及无视力损害的视网膜黄斑区的变化，随着疾病的不断进展，最终发展为黄斑区地图状萎缩或脉络膜新生血管形成等晚期AMD 表现，导致患者出现显著的视力丧失[15]。据统计[16]，我国50 岁以上人群早期AMD 的发病率高达4.9%，AMD 己成为我国第3 大致盲性眼病。早期AMD 属中医“视瞻昏渺”范畴，主因肝的生理功能失和而致，基本病机为肝血亏虚，以益阴养血、补肝明目为主要治则[9]。养血益睛汤中熟地黄甘温质润，养血滋阴为君；当归、白芍、红参、黄芪、枸杞、石斛益阴养血兼能补气，以资化源，使气旺血有所生，共为臣药；川芎、葛根、山楂养血活血，使补血而不滞血、行血而不伤血，共为佐药；补骨脂、菟丝子暖木之母脏，使母能生子，苍术燥湿运脾兼能明目，使补而不滞，共为使药。本研究运用养血益睛汤治疗早期AMD，改善了患者的视觉质量并增加了黄斑中心凹脉络膜厚度。

ETDRS 字母数最初用于早期治疗糖尿病视网膜病变研究，具有视敏度变异性小的优点，现多用于表示AMD 等视功能损伤者的视力[10]。通过临床观察，2组患者治疗后ETDRS 字母数均优于治疗前（P＜0.05），表明应用中药养血益睛汤或补充维生素C 均能提升早期AMD 患者视力；而观察组治疗后ETDRS 字母数及治疗前后ETDRS 字母数差值均优于对照组，表明应用中药养血益睛汤提升早期AMD 视力较补充维生素C 更为明显。CMT 是反映黄斑区视网膜结构及功能的重要临床指标之一，本研究中，2 组患者CMT 在治疗前后均无明显改变，表明应用中药养血益睛汤或补充维生素C 对早期AMD 患者CMT 无显著调节作用，推测可能是由于早期AMD 患者CMT 较正常者无明显改变[17]的原因。

有研究发现AMD 患者脉络膜厚度相比较于健康者更薄，并且脉络膜厚度的变薄涉及到脉络膜各血管层[18-19]；最新的研究表明，在AMD 的早期即发生脉络膜血管的损伤，脉络膜血管损伤被认为是AMD 进展的新的危险因素和重要标志，脉络膜血流灌注减少，降低了脉络膜的厚度，增加了炎症介质积聚，抑制了微血管的修复，脉络膜血管损伤与炎症介质积聚互为因果进一步加剧了病变的程度，最终导致视网膜萎缩或新生血管形成[5，20-21]。本研究中，2 组治疗后SFCT均优于治疗前，表明应用中药养血益睛汤或补充维生素C 均可增加早期ADM 患者SFCT；而观察组治疗前后SFCT 差值优于对照组，表明中药养血益睛汤增加早期AMD 患者SFCT 的作用更为显著。Lu[22]推测在AMD 的进程中，SFCT 的变化与脉络膜微小血管的微观结构改变具有相关性。养血益睛汤中多味药物均具有改善视网膜缺血缺氧状态、缓解视网膜组织病理损伤及抗动脉粥样硬化的作用[9]，因此我们推测养血益睛汤改善早期AMD 的作用机制，可能是通过修复脉络膜血管的微观结构，从而缓解了黄斑区的病变程度，提升患者的视觉质量。

通过临床观察，观察组的临床疗效优于对照组，表明中药养血益睛汤在改善早期AMD 黄斑区病变程度及提升视觉质量方面，具有良好的临床疗效。综上所述，中药养血益睛汤能能改善早期AMD 患者的视觉质量、增加黄斑中心凹脉络膜的厚度，推测其机制可能是养血益睛汤改善了早期AMD 患者的脉络膜微血管结构。但目前的研究尚不够深入，将在今后进行更深入的研究，为早期AMD 的治疗提供新的思路。