基于TOE 框架的煤矿事故致因组态研究

李 琰 ，冯 园

（西安科技大学 管理学院，陕西 西安 710054）

煤矿产业作为我国高危行业之一，历年来安全事故频发。根据国家矿山安全监察局统计数据，2022 年全国矿山安全生产共发生煤矿事故168 起、死亡245 人，同比分别增加84.62%和37.64%，说明我国煤矿安全总体形势仍十分严峻。因此，有必要探究煤矿事故致因因素及其组态关系，这对于提高煤矿行业安全水平具有重要意义。近年来，关于煤矿事故致因因素研究，部分学者从人因视角展开分析。沈中芹等[1]基于改进的HFACS-MI模型探讨煤矿透水事故致因体系；吕月颖等[2]采用文本挖掘的方法，构建了煤矿事故人因因素体系。然而，煤矿事故致因的复杂性要求分析角度多元化。因此，另一部分学者从多个维度展开研究。谭章禄等[3]运用扎根理论提取出多层次致因因素；田水承等[4]利用文本挖掘得到煤矿瓦斯事故4 项关键致因因素和27 项一般致因因素。相关学者在煤矿事故致因因素方面的研究成果颇为丰富，但是从组态视角探索多个因素协同作用对煤矿事故的影响研究相对较少。因此，利用扎根理论提取煤矿事故致因因素，结合TOE（技术、组织、环境）框架构建煤矿事故致因模型；基于模糊集定性比较分析方法（fsQCA）从技术、组织和环境层面揭示不同维度在煤矿事故中的组态作用，找到煤矿事故致因路径，以期为预防煤矿事故提供更加科学的指导。

1 研究设计

1.1 研究方法

扎根理论是一种通过对原始数据进行层层编码、比较、分析，然后上升到系统的理论方法[5]。运用扎根理论通过3 级编码提炼出煤矿事故致因因素。在此基础上，基于TOE（技术、组织、环境）框架构建煤矿事故致因模型。

根据上述致因模型确定变量，为研究不同变量间复杂并行的因果联系，利用定性比较分析方法（QCA），从组态视角解释致因因素和煤矿事故间的因果关系。QCA 的类型主要有清晰集定性比较分析（csQCA）、多值定性比较分析（mvQCA）以及模糊集定性比较分析（fsQCA）[6]。其中fsQCA 相比与其他2 种方法，使用了更加精准的集合理论。考虑到煤矿事故致因组态的复杂性，最终选择fsQCA 方法。

1.2 案例选取

为保证分析结果的全面性和准确性，fsQCA要求案例选择需要遵循“最大差异，相同结果；最小差异，不同结果”的原则[7]。基于此设定如下标准：①为保证案例的最大异质性，选择不同等级的事故；②为保证案例的充分同质性，选择具有相似背景的事故。最后在国家矿山安全监察局和煤矿安全网选取了2012—2022 年发生的40 起煤矿事故，煤矿事故分类信息见表1。

表1 煤矿事故分类信息Table 1 Classification information of coal mine accidents

1.3 致因模型构建

1）扎根理论编码。扎根理论方法通常有4 个步骤：开放式编码、主轴式编码、选择式编码和理论饱和度检验。借助扎根理论定性分析软件Nvivo11 对煤矿事故进行3 级编码，得到18 个主范畴，在分析范畴间的关系后提炼出4 个核心范畴。结合TOE 框架构建的煤矿事故致因模型如图1。

图1 煤矿事故致因模型Fig.1 Cause model of coal mine accident

2）检验致因模型。构建好煤矿事故致因模型后，预留了1/3 的原始资料进行理论饱和度检验。采用3 级编码的方式检验理论饱和度。通过逐字逐句编码发现，4 个核心范畴内部没有构成新的要素，现有结果与已构建好的范畴一致。故已构建好的煤矿事故致因模型通过理论饱和度检验。

3）阐释致因模型。通过扎根理论对40 起煤矿事故进行致因因素分析，归纳总结出组织因素、技术因素、环境因素和煤矿事故为核心条件，同时各个核心条件间有着严密的逻辑关，具体为：①组织因素对煤矿事故的发生具有间接作用，而煤矿事故会直观反映组织因素的缺陷；②组织因素直接作用于技术因素和环境因素；③技术因素和环境因素是煤矿事故发生的重要因素。总之，煤矿事故的发生是组织因素、技术因素和环境因素三者交织的结果。

1.4 变量确定及赋值

基于TOE 框架下的煤矿事故致因模型，将技术、组织、环境3 个因素作为煤矿事故致因组态分析的条件变量。综合考虑条件变量的可衡量性，从技术、组织、环境3 个核心范畴中提取出7 个前因变量，分别是安全管理（Safety Management，SM）、安全认知（Safety Awareness，SA）、安全建设（Safety Construction，SC）、安全监察（Safety Supervision，SS）、应 急 管 理（Contingency Management，CM）、技 术 管 理（Technical Management，TM）和不安全环境（Unsafe Environment，UE），并将煤矿事故等级作为结果变量。综上，构建的煤矿事故致因组态分析模型如图2。

图2 煤矿事故致因组态分析模型Fig.2 Configuration analysis model of coal mine accident

确定好煤矿事故致因组态分析的前因变量和结果变量后，需要对这些变量进行赋值。fsQCA通常有三值赋值法、四值赋值法、六值赋值法和连续赋值法。结合扎根理论分析结果，采用四值赋值法，变量赋值为“0、0.33、0.67、1.00”，其中“1”表示完全隶属，“0”表示完全不隶属。“0～1”之间数值越高，表示隶属度越高。对于结果变量事故等级（accident level，AL）的赋值，根据国家矿山安全监察局印发的《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》，将煤矿事故分为4 个等级，与fsQCA 四值赋值相对应。各变量的赋值标准见表2。

表2 变量赋值标准Table 2 Variable assignment criteria

2 研究结果

2.1 单变量必要性分析

在组态分析前需要对煤矿事故致因单变量进行必要性分析，用以判断单变量和结果变量间是否存在必要关系，并通过一致性（Consistency）进行说明。

式中：Xi，Yi分别为单变量和结果变量。

当一致性高于0.9 时，说明单变量X是结果变量Y的必要条件[8]。QCA 中的覆盖率（Coverage）是用来判断单变量（或变量组合）X对结果Y的解释程度。

当覆盖率低于0.8 时，说明单变量X不足以完全解释结果变量Y[9]。单变量必要性分析结果为：

1)单变量存在。①SM：一致性为0.918 8，覆盖率为0.757 3；②SA：一致性为0.820 1，覆盖率为0.758 8；③SC：一致性为0.626 7，覆盖率为0.793 6；④SS：一致性为0.690 5，覆盖率为0.809 5；⑤CM：一致性为0.804 2，覆盖率为0.743 1；⑥TM：一致性为0.481 6，覆盖率为0.679 4；⑦UE：一致性为0.919 2，覆盖率为0.528 1。

2）单变量缺失。①～SM：一致性为0.639 7，覆盖率为0.887 3；②～SA：一致性为0.722 4，覆盖率为0.846 5；③～SC：一致性为0.804 2，覆盖率为0.702 6；④～SS：一致性为0.788 2，覆盖率为0.729 0；⑤～CM：一致性为0.738 4，覆盖率为0.866 6；⑥～TM：一致性为0.821 6，覆盖率为0.670 5；⑦～UE：一 致 性 为0.080 8，覆 盖 率 为0.417 5。

可以看出：只有安全管理和不安全环境的一致性大于0.9，说明这2 个因素是煤矿事故发生的必要条件。但其覆盖率均低于0.8，表明这2 个因素不能单独作为煤矿事故发生的影响因素，从而验证了煤矿事故致因的多维特性。因此，有必要进一步从组态视角分析煤矿事故致因的多元并发关系。

2.2 条件变量组态分析

QCA 组态分析结果有3 种，分别是复杂解、简单解和中间解。复杂度适中，同时又不允许消除必要条件的中间解成为QCA 组态研究的首选解[10]。因此，选取中间解分析组态结果，得到8条煤矿事故致因组态路径，煤矿事故不安全因素组态见表3。

表3 煤矿事故不安全因素组态Table 3 Configuration of unsafe factors in coal mine accidents

由表3 可知：各组态的一致性和所有组态的总体一致性均大于0.9，说明任意前因变量组合或整体均对结果变量构成充分条件，且总体覆盖率为0.869 4，表明其能够解释约87%的事故。结合简约解和中间解，将煤矿事故致因分为5 类：组织环境联合型、安全监察主导型、安全管理主导型、组织管理综合型和安全认知缺失型。

1）组织环境联合型。对应组态3、组态6 和组态8，以“安全认知”、“～应急管理”和“不安全环境”的组合形式作为核心变量。该类组态表明，组织因素里的安全认知和环境因素里的不安全环境是煤矿事故发生的关键因素。无论安全管理、安全建设、安全监察和技术管理缺失与否，均会发生煤矿事故。典型案例有青海柴达尔煤矿溃砂溃泥事故。该企业对放顶煤开采后会直接影响露天采坑底部的安全风险认识不足，安全风险认知较差。同时，其拒不执行监察指令，违法组织采掘作业，在不安全的工作环境下最终导致了重大溃砂溃泥事故。

2）安全监察主导型。对应组态2 和组态7，以“～安全认知”、“～安全建设”和“安全监察”的组合形式作为核心条件，“不安全环境”为补充条件。该类组态表明，在不安全环境下，安全监察在煤矿事故发生过程中起着主导作用。不论应急管理和技术管理缺失与否，均会造成煤矿事故。典型案例有黑龙江龙山镇煤矿火灾事故。该企业蓄意规避监察，安全监管部门日常监督管理工作不到位，缺失对安全建设的投入，最终导致了较大的煤矿火灾事故。

3）安全管理主导型。对应组态4，以“安全管理”、“～安全认知”、“～安全监察”和“～技术管理”的组合形式作为核心变量，“不安全环境”为补充条件。该类组态表明，在不安全环境下，安全管理是导致煤矿事故的核心条件。不论应急管理是否存在，均会造成煤矿事故。典型案例有云南曲靖树根田煤矿顶板事故。该企业煤矿安全管理混乱，“五职矿长”配备不齐全，安全管理问题突出以及缺失应急管理，最终造成较大的顶板事故。

4）组织管理综合型。对应组态5，以“安全管理”、“安全建设”、“～安全监察”和“应急管理”的组合形式作为核心变量，“不安全环境”为补充条件。该类组态表明，在不安全环境下，虽然缺失安全监察，但是组织因素里的安全管理、安全建设和应急管理是煤矿事故发生的关键因素，同时加上安全认知的作用，煤矿事故仍会发生。典型案例有四川石屏一矿顶板事故。该企业安全管理问题多，安全管理工作难以落实到位。在安全建设中，该企业资金、人员和设备投入不足，安全教育不力。在应急管理中，现场隐患处置工作不力，应急能力弱，同时也未采取相应的有效措施来避免事故发生，最终导致较大煤矿顶板事故。

5）安全认知缺失型：对应组态1 和组态2，以“～安全认知”为核心变量。当企业的安全认知缺失时，无论安全监察是否严格以及不安全环境是否存在，煤矿事故均会发生。典型案例有新疆丰源煤矿透水事故。该企业法律意识淡漠，漠视透水重大风险，安全认知较差，最终导致较大的透水事故。

2.3 稳健型检验

根据何喜军等[11]的研究，改变一致性阈值（阈值从0.85 提高到0.90）以及调整PRI 一致性（PRI从0.90 提高到0.95），其他参数保持不变，其组态路径、组态一致性和组态覆盖度等结果基本保持不变。因此，分析结果通过了稳健性检验，验证了分析结果的稳定性。

3 建议分析

根据组态路径和组态类型发现安全管理、安全认知、安全监察和不安全环境4 个因素的覆盖路径多，涉及范围广，说明注重组织层面的管理以及营造安全的生产环境对于有效预防煤矿事故的发生至关重要。基于此，提出以下对策：①建立一个全方面多层次的安全监察体系，将安全监察贯穿到煤矿生产的各个环节，同时积极接受监察部门的督查，充分发挥内外联动监管作用；②推行安全管理责任制，保障煤矿安全管理工作顺利进行；③除了做好常规的安全管理工作外，加强安全建设，定期开展煤矿安全教育，保证安全建设的人力、物力和财力供给，不能懈怠煤矿突发事件的应急管理，做好事前预防，事中应急预案以及事后总结工作；④树立牢固的安全意识，强化行业的安全法规认知和基础的安全风险认知，引导矿工深化安全生产认知，营造良好的安全生产环境。

4 结 语

煤矿事故的发生是多个因素综合作用的结果。运用扎根理论提取煤矿事故致因因素，在TOE 框架下构建致因模型。为了探究各致因因素的组态效应对煤矿事故发生的作用，采用模糊集定性比较方法（fsQCA）进行组态研究；发现8 条组态路径能诱发煤矿事故的发生；结合核心条件归纳出5种煤矿事故致因类型；根据核心条件覆盖路径和煤矿事故致因类型提出针对性建议。研究重点是关注煤矿事故致因组态路径，未来将细化研究不同煤矿事故类型的致因组态，提出更加精准的应对策略。