中医导引功法组方治疗血管性轻度认知障碍的疗效研究

王婧 蔡春茜 陈晓娜 王雪 薛米娜 牛亚利

1天津医科大学总医院康复医学科，天津 300052；2天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300000

血管性轻度认知功能障碍（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是指由血管性因素导致的，或与血管性因素相关的早期及轻度认知障碍，而认知缺损程度尚未达到痴呆诊断标准［1］，是正常与痴呆之间的过渡状态。随着心脑血管疾病发病率持续增加，我国VaMCI发病率已经超过轻度认知功能障碍，65岁以上人群患病率为5%［2］，对其进行早期识别并进行有效干预对痴呆的防治有着极其重要的意义［3］。导引功法是一种自我调节心身平衡以达到保健防病目的的锻炼方法。练习者必须通过科学的方法不断调节意念、呼吸和躯体活动，逐步达到协调、稳定而健康的心身状态。练功时强调练习调息，可以放松精神、稳定情绪、淡化思绪、心念归一，达到入静的效果［4］。老年患者常因缺乏对VaMCI的认知和理解，容易出现恐惧以及害怕等情绪，导致血压升高，加快VaMCI进程。对此，临床医护人员宣教VaMCI相关知识及注意事项，使患者及家属提高对疾病的认知和掌握日常护理方式，并通过导引功法疏导心理，放松心情，增强患者恢复的信心。本研究拟在VaMCI常规干预的基础上辅以非药物性的导引功法，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为横断面研究。选取2017年1月至2019年1月在天津医科大学总医院康复医学科就诊的VaMCI患者50例作为研究对象，按随机数字表法将患者分为导引功法组（25例）和常规治疗组（25例）。另选取无疾病人群25例为正常组。导引功法组男12例、女13例，年龄（67.20±5.37）岁，病程（5.72±1.90）个月，受教育年限（5.72±3.61）年；常规治疗组男13例、女12例，年龄（67.36±5.38）岁，病程（6.24±2.13）个月，受教育年限（5.40±3.82）年；正常组男11例、女14例，年龄（67.04±4.36）岁，受教育年限（6.96±2.99）年。3组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经天津医科大学总医院医学伦理委员会审批通过（批件号：IRB2019-KY-025）。

2.纳入标准

VaMCI患者纳入标准：⑴由专科医师检查，依据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分标准［5］，包括注意力和集中、执行功能、记忆力、语言能力、视空间、抽象思维、计算以及定向力8项，MoCA评分≥17分且＜26分为轻度认知障碍。⑵认知损害被认为是血管性的，持续3个月或以上。CT或MRI影像学改变包括脑血管病变及相关脑萎缩，其中与认知功能领域相关的脑血管病主要有大血管及小血管损害，大血管病变主要累及优势半球的大血管病变/双侧半球的大血管病变，如大脑前动脉（ACA）支配区的额叶、大脑后动脉（PCA）区域的丘脑、颞内侧叶下部、大脑中动脉（MCA）支配区的颞顶、颞枕和/或角回、分水岭区域的双侧前（额颞）、后（颞顶枕）和/或深部及MCA皮质支。小血管病变主要包括腔隙状态、双侧丘脑小梗死灶及广泛脑白质病变。腔隙状态是指基底节/额颞顶白质多发梗死（基底节≥2个，前白质≥2个），广泛脑室周围白质病变是指脑白质病变累及所有脑白质体积的25%以上。⑶有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据，但不含仅有血管因素而无梗死或缺血体征。⑷根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［6］，依据血压升高水平可将高血压分为：正常血压［120～139/80～89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］和高血压1级（轻度：140～159/90～99 mmHg）、2级（中度：160～179/100～109 mmHg）、3级（重度：180/110 mmHg），从中选取高血压1级患者未服用降压药或停用降压药2周以上。⑸高血压标准以非药物状态下且非同日测定≥2次血压所得的平均值为依据。⑹能够配合训练。⑺签订知情同意书。

3.排除标准

⑴采用简易智能状态检查量表（MMSE）［7］评测符合痴呆诊断标准。⑵采用1960年由Hamilton编制的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［8］进行评价的评分异常患者（总分≥8分）。⑶其他非血管性因素引起的认知功能损害患者。⑷有严重内科系统疾病，如心力衰竭、肾功能不全、严重出血性疾病、恶性肿瘤等。⑸有意识障碍、失语、癫痫、精神疾病患者。⑹配合训练有困难或不能定期复诊。

4.治疗方法

4.1.常规治疗组 患者采用常规药物治疗以控制血糖、血脂。同时，进行常规运动功能康复训练。

4.2.导引功法组 在常规治疗组基础上经专业人员指导进行导引功法训练，30 min/次，1次/d。第一节（完成大约需2 min）：⑴饮适量温水后，端身正坐，身心放松，双手自然放在腿上，闭目、闭口；⑵舌尖沿上齿龈顺时针方向转动3～5圈，待口中留存较多唾液时，舌尖抵住上齿龈，大口咽下唾液；⑶缓缓深吸气，观想吸入的气和咽下的唾液沿着胸腹前正中线的任脉缓缓下降，过脐部，止于小腹正中，同时，屏住呼吸；⑷轻轻收缩肛门，提肛，观想小腹正中的气行至肛门部，从肛门部提至脐部，后沿脊柱两侧向上，过颈部两侧，至枕部两侧，进入脑中，充满脑髓，缓缓呼气；⑸调整呼吸，至呼吸均匀。第二节（完成大约需28 min，患者如不能配合穴位按摩，可以由家属操作）：⑴端身正坐，轻闭两眼，双手大拇指指尖同时点按在内眼角稍上方凹陷处的睛明穴，用拇指桡侧缘轻轻按压，从眼球内侧开始，过眼球，而拇指的指腹沿眉骨下缘向眉梢缓慢推按，行至眉梢凹陷处的丝竹空穴，拇指稍停，按揉该穴；⑵双手拇指从眉梢凹陷处的丝竹空穴稍向下，经眼眶外侧凹陷处的太阳穴，拇指稍停，按揉该穴；⑶双手拇指从太阳穴向下推按，到耳屏上切迹前的耳门穴，稍停，按揉该穴；⑷双手拇指从耳门穴沿耳根上缘发际向后推按，到耳后胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷处的风池穴，稍停，按揉该穴；⑸双手拇指不动，双手两掌交叉，合抱在脑后；⑹闭眼，观想眼前有青色、紫色及深红色的云霞，由远至近，进入眼中。动作1至动作4连做3次，每次8 min内完成，动作5和动作6分别2 min内完成。

以上两组患者治疗时间均为12周。正常组不进行任何干预认知功能训练。

5.评定方法

经专业培训的康复治疗师和康复护师分别于治疗前后使用MMSE、MoCA、改良Barthel指数（MBI）和洛文斯顿认知功能评定量表（LOTCA）评定3组研究对象的认知功能及日常生活活动能力，并于治疗前、治疗12周后测量3组研究对象血压。

6.统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，多组间采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，组内行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.治疗前后MMSE、MoCA、MBI评分比较（表1）

表1 3组研究对象治疗前后MMSE、MoCA及MBI评分比较（分，）

表1 3组研究对象治疗前后MMSE、MoCA及MBI评分比较（分，）

注：常规治疗组为血管性轻度认知功能障碍患者，给予基础治疗及常规运动功能康复训练；导引功法组为血管性轻度认知功能障碍患者，在基础治疗基础上经专业人员指导进行导引功法训练；正常组为无疾病人群，未给予任何干预治疗；MMSE为简易智能状态检查量表，MoCA为蒙特利尔认知评估量表，MBI为改良Barthel指数；与同期常规治疗组比较，aP＜0.05；与同期正常组比较，bP＞0.05；与常规治疗组、正常组比较，cP＜0.05；与正常组比较，dP＞0.05

MMSE评分MoCA评分MBI评分差值22.00±6.92c 14.40±7.81 0组别导引功法组常规治疗组正常组例数25 25 25治疗前21.24±2.47 21.16±1.77 23.28±1.99治疗12周后23.64±2.90ab 21.56±1.90 23.52±2.20差值2.40±1.63c-0.16±1.37d 0.24±1.13治疗前20.20±2.57 20.68±2.08 26.88±1.05治疗12周后23.72±2.42a 20.64±2.40 27.00±1.08差值3.52±1.53c-0.80±0.87 0.12±1.13治疗前53.80±9.82 56.80±11.45 100治疗12周后75.80±7.31a 71.20±7.94 100

治疗12周后，导引功法组的MMSE、MoCA、MBI评分均高于常规治疗组（均P＜0.05），导引功法组的MMSE评分与正常组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；导引功法组治疗前后的MMSE、MoCA、MBI评分差值均高于常规治疗组和正常组（均P＜0.05），常规治疗组与正常组的MMSE评分差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.治疗前后LOTCA量表评分比较（表2）

表2 3组研究对象治疗前后LOTCA评分比较（分，）

表2 3组研究对象治疗前后LOTCA评分比较（分，）

注：常规治疗组为血管性轻度认知功能障碍患者，给予基础治疗及常规运动功能康复训练；导引功法组为血管性轻度认知功能障碍患者，在基础治疗基础上经专业人员指导进行导引功法训练；正常组为无疾病人群，未给予任何干预治疗；LOTCA为洛文斯顿认知功能评定量表；与同期常规治疗组比较，aP＜0.05；与常规治疗组、正常组比较，bP＜0.05；与同期常规治疗组比较，cP＞0.05；与正常组比较，dP＜0.05，eP＜0.05

注意力定向力视知觉空间知觉组别例数导引功法组常规治疗组正常组25 25 25治疗前2.36±0.49 2.56±0.51 3.56±0.51治疗12周后3.12±0.73a 2.56±0.58 3.72±0.46差值0.76±0.60b-0.12±0.84 0.16±0.69治疗前10.40±1.98 10.68±2.39 13.88±1.13治疗12周后12.88±1.64c 11.92±2.06 14.88±0.78差值2.48±1.53b 1.44±1.04 1.00±1.00治疗前10.60±1.71 11.16±1.46 13.08±1.15治疗12周后12.92±1.22c 12.96±1.46 14.44±1.08差值2.32±1.46d 1.80±1.55 1.36±1.07治疗前8.44±0.96 8.48±1.09 10.96±0.84治疗12周后10.12±1.20c 9.72±1.49 11.16±0.85差值1.68±1.18d 1.24±1.20e 0.20±0.58动作运用组别导引功法组常规治疗组正常组思维操作视运动组织LOTCA总分差值16.08±4.81b 9.72±3.87e 4.20±2.61治疗前8.00±0.82 7.80±1.22 9.52±0.71治疗12周后9.04±1.46c差值1.04±1.59 1.40±1.04e 0.56±0.96治疗12周后21.96±1.90a治疗前18.20±1.41 17.88±1.39 25.56±1.36差值3.76±1.56b 1.68±1.93e 0.56±0.71治疗12周后26.16±1.89a治疗前22.12±1.62 22.16±2.54 28.04±1.37差值4.04±1.74b 2.28±0.79e 0.36±1.58治疗12周后96.20±4.25a 9.20±1.19 10.00±1.04 19.56±1.98 26.12±1.48 24.44±2.58 28.40±1.71治疗前80.12±5.80 80.72±6.47 104.60±2.77 90.44±6.58 108.80±3.12

导引功法组与常规治疗组治疗前LOTCA量表单项评分及总评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗12周后，导引功法组的注意力、视运动组织、思维操作评分及LOTCA总评分均高于常规治疗组（均P＜0.05），而定向力、视知觉、空间知觉、动作运用评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；导引功法组治疗前后的注意力、定向力、视运动组织、思维操作评分及总分差值均高于常规治疗组和正常组（均P＜0.05），导引功法组治疗前后的视知觉、空间知觉差值均高于正常组（均P＜0.05），常规治疗组治疗前后的空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作及总分差值均高于正常组（均P＜0.05）。

3.治疗前后血压变化情况（表3）

表3 3组研究对象治疗前后血压变化情况比较（mmHg，）

表3 3组研究对象治疗前后血压变化情况比较（mmHg，）

注：常规治疗组为血管性轻度认知功能障碍患者，给予基础治疗及常规运动功能康复训练；导引功法组为血管性轻度认知功能障碍患者，在基础治疗基础上经专业人员指导进行导引功法训练；正常组为无疾病人群，未给予任何干预治疗；1 mmHg=0.133 kPa；与同期常规治疗组比较，aP＜0.05；与同期正常组比较，bP＞0.05；与常规治疗组、正常组比较，cP＜0.05；与正常组比较，dP＞0.05

收缩压舒张压差值-4.60±5.57c-0.40±4.98d-2.80±5.78组别导引功法组常规治疗组正常组例数25 25 25治疗前146.60±7.03 147.20±10.42 140.60±9.28治疗12周后137.00±10.70ab 147.60±8.91 138.80±7.94差值-9.60±6.28c 0.40±5.57d-1.80±3.19治疗前78.40±12.14 85.80±12.72 76.20±12.77治疗12周后73.80±10.23ab 85.40±10.60 73.40±10.08

导引功法组与常规治疗组治疗前血压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗12周后，导引功法组的收缩压、舒张压均低于常规治疗组（均P＜0.05），导引功法组的收缩压、舒张压与正常组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；导引功法组治疗前后收缩压差值均高于常规治疗组和正常组（均P＜0.05），常规治疗组治疗前后收缩压、舒张压差值与正常组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

讨论

高血压不仅是中风发生的最强可逆性危险因素，而且也是中风后认知障碍最可改变的危险因素［9］。本研究中治疗前导引功法组和常规治疗组收缩压、舒张压均高于正常组，表明血压升高是血管性认知障碍独立的危险因素，与以往的研究结果一致。以往研究表明，降压治疗可以降低VaMCI的发生，改善脑卒中后认知障碍［10］，但使用中医导引功法干预VaMCI患者血压的研究较少。中医导引功法训练作为一种自我调心、调息和调身的锻炼方法，在训练过程中自始至终贯彻“松”“静”原则，保持身心放松，呼吸、心率平缓，在此状态下肌肉和大脑能够得到充分的休息和修复，使患者原有的恐惧、焦虑、烦躁和紧张情绪得到缓解和释放，其机制与现代心理学中的行为疗法相同。所以气功经过长期坚持，反复练习，可以改变练功人员的认知结构，形成新的行为模式，患者的植物神经功能便能够逐渐恢复正常，这可能是中医导引功法训练可以改善VaMCI患者血压的机理，该原理的证实有待于进一步研究。导引功法组患者进行导引功法训练治疗12周后，血压处于较为平稳的状态，收缩压和舒张压均低于常规治疗组，表明导引功法训练对VaMCI患者血压有明确的改善作用。

VaMCI患者的注意力、定向力、视知觉功能差，且经过常规治疗后改善也不明显，患者注意力受到损伤后中枢神经不能及时有效地获取感觉或整合信息，此时进行一项或多项任务时会引起执行功能下降［11］。VaMCI患者本就对信息接收能力不完全，信息处理能力下降，并呈逐渐加重趋势，血管病变减少了流经穿通动脉的脑血流，大脑皮质和皮质下区域间及内部连接被破坏，进而导致认知障碍［12］。常规治疗组治疗后LOTCA中的动作运用评分高于治疗前，表明患者通过康复基础治疗也可提高动作运用评分。而对于没有任何训练的正常人来说，由于随着老龄化、缺乏体育锻炼、失眠、脑白质及脑萎缩等自然受损因素，认知功能也会出现不同程度下降。导引功法组治疗后的注意力、定向力、视运动、思维、LOTCA总分及MBI总分均高于常规治疗组，说明中医导引功法组方可有效提高患者的注意力、定向力、视运动、思维、整体认知水平及日常生活质量。导引功法通过调整患者的呼吸、姿势、意念，并通过按摩，使VaMCI患者放松心境，减轻紧张情绪和杂乱想法，机体气机运行更为通畅，提高患者对事物的分析能力和执行能力，可减慢认知功能下降的速度，并有效提高认知功能和生活质量。

常见的导引功法分为有氧肢体运动（健身导引）、自我按摩及呼吸吐纳3部分，VaMCI患者多合并肢体功能障碍，故本研究中的导引功法组方只保留自我按摩及呼吸吐纳2个部分。其中按摩部分以按摩面部、头部、双耳、双眼及鼻部为主，动作简单，易于操作［13-15］。脑缺血易引起人和动物海马CA1区神经元损伤，海马是脑内参与学习、记忆、认知和突触可塑性的重要部分，其神经元的存活数量减少直接影响神经元突触的可塑性效应，导致海马对信息的处理和传递减缓，从而影响认知功能［16-17］。与常规治疗组相比，导引功法组患者注意力及执行功能明显提高，其机制可能是通过刺激人体表皮与穴位，使肌肉组织位移滑动摩擦产生热和电，通过经络系统直接感传到靶细胞中，并提高细胞活性，增强内脏功能，促进动、静脉之间的微循环畅通，从而解决肢体运动难以达到的深部位问题，提高相应器官的功能。同时，穴位按摩具有疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能的作用。除按摩以外，本研究中医导引组方还有调气导引部分，是呼吸调节与冥想相结合的锻炼方法，呼吸吐纳能强化人体内的呼吸与循环功能，增强氧合，推动循环，逐步提高心肺功能；冥想可以调节植物神经功能，逐步增加脑组织功能之间的相互联系，改善认知网络的构建［18］，对认知功能的重组起重要作用。此外，VaMCI患者前额叶-皮质下环路功能障碍，推测中医导引功法组方可促进以上环路重建，此推测需结合功能磁共振成像（fMRI）、脑电图等研究进一步证实。

VaMCI的主要临床特征为记忆功能相对保留，注意力和额叶执行功能损害明显，并伴有行动和信息加工速度减慢［19］。注意力下降是导致患者步态障碍、增加跌倒风险的主要因素之一［20］。执行功能受损的患者，记忆和运动技能测试结果可以正常，但整合协调这三者功能的能力仍可受损，进而表现出行为和思维方式的改变。因此，注意功能和执行功能的提高是VaMCI患者认知功能提高的关键［21］。本研究结果显示，导引功法训练可以改善VaMCI患者LOTCA中的注意力、思维操作、视运动组织3个领域。注意力是认知功能的基础，思维操作和视运动组织领域的测验内容包括范畴测验、物品分类、图片排序、几何推理、绘钟图、模仿、构造等领域，这些领域在一定程度上反映了执行功能的情况。研究显示，轻度认知功能障碍并不等同于痴呆，也并不一定进展为痴呆［22］。幸运的是，大部分轻度认知功能障碍患者经过早期认知训练、运动训练及药物等干预方法可减轻症状及延缓病程进展，甚至可以恢复到正常［23-25］。因此，VaMCI的早期筛查发现、早期诊断和早期干预尤为重要。且认知障碍的筛查方法有很多，包括标准化量表的评估［26］、脑脊液的检验以及fMRI检查等［27-28］。但标准化评估需要医学专业人员具备相关专业资质，脑脊液的检验为有创性检查的一种方式，不仅需要医学专业资质且存在一定的医疗风险，而fMRI价格昂贵难以作为一种筛查方法应用于基层机构、社区康复甚至居家康复中。

VaMCI是血管性痴呆发展中的一个早期重要阶段，是防治痴呆的关键时期［29］。各种脑血管原因引起的VaMCI是导致痴呆的主要原因，病因相对明确，且在早期阶段可预防和干预［30］。由于本研究样本量较小，有必要开展中医导引功法对VaMCI患者长期治疗的多中心研究，增大样本量，进一步证实早期干预延缓VaMCI进展，减少血管性痴呆（VaD）发生的临床作用。目前，我国拥有庞大的人口规模，人口老龄化的速度加快，我国60岁及以上的老年人口占据世界首位，说明我国已是全球老龄化程度比较高的国家之一［31］。随着2050年人口老龄化高峰期的来临，认知障碍、糖尿病、高血压等老年相关性疾病也在不断增加［32-34］，这种增长将会给国家、社会以及家庭带来沉重的负担，降低了患者个人乃至整个家庭的生活质量，也会造成医疗资源紧缺［35］。中医导引治疗作为祖国传统医学的瑰宝，老年人对其信任度较高，依从性好，且该治疗安全、无创，一经掌握便可终身受用，易于推广应用，值得进一步深入研究。

作者贡献声明王婧：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，文章撰写；蔡春茜：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；陈晓娜、薛米娜：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；王雪：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导；牛亚利：对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献