我为什么忘不了那一千颗星星

薄世宁

女孩儿梳了个马尾辫，盘腿坐在病床上，两只瘦瘦的脚丫露在病号服外。她的体重又下降了。因为瘦，她的下巴尖尖的，显得眼睛格外大。她的脑门和脸蛋上还有几颗明显的痘痘。

见查房了，她赶紧把折好的五颜六色的星星捧起来，装进一个透明的大广口瓶，抬头冲我们挤出一丝笑容。“我爸说，等我折够1000颗星星，我的病就好了。”她说。可她住院一个月了，还没确诊是什么病，更别说治好了，而她下腔静脉里的血栓正在快速增大……

“患者15岁，无明显诱因出现呕吐，伴低热，消瘦3个月入院，查体无明显异常，血、尿、便常规正常，肝、肾功能正常，血沉快，33毫米每小时，胃镜检查未见明显异常。”

1999年，我正在一家医院做住院医师，这是我主管的一个病例。我快速地向王主任汇报着这个患者的现病史、既往史、体格检查结果、化验结果……

“现在是入院第4周，患者病情无好转，仍有呕吐、低热，体温最高37.6℃，体重较入院时减轻了2.8公斤。一周前，超声检查发现患者下腔静脉出现血栓。”我提高了声音，“随即给患者皮下注射低分子量肝素，但今天复查，低分子量肝素并没有起效，患者的血栓还在快速增大。我们先后怀疑过肿瘤、肠梗阻、胰腺炎、神经性呕吐、神经性厌食，但已经拿到的检查结果排除了患这些疾病的可能。”

这个女孩儿来自河北省南部某市，父母都在煤矿上班。为了看病，他们在北京待了很久，去过很多医院，也找过很多专家，但前前后后看了两个月，一点儿头绪都没有。王主任是当时著名的疑难病诊治专家，他在门诊见到女孩儿，没犹豫就收住院了。他希望通过入院后详细的检查查清这个孩子的病因。但是，女孩儿的病情并不简单，入院一个月了还无法确诊。

听我汇报完病例，王主任沉思了一会儿，说：“请个专家会诊吧。”

王主任已是这个领域的顶级专家了，诊治过无数疑难危重病例，每次分析疑难病例都如庖丁解牛，游刃有余。他总能从各种冗杂的线索中抽丝剥茧，发现疾病诊断的证据，然后给出准确的诊断和治疗建议。而对这个病例，从他的嘴里，从一个专家的嘴里，居然说出请其他专家会诊这样的话。

“请谁呢？”他继续说，“在北京医疗界，疑难病领域有一位高手——张树基教授，大家都叫他‘抢救大王’基大夫。明天你跑一趟，去请基大夫，我今天给他打个电话确认一下时间。如果连基大夫也看不出来是什么问题……”他停下来，没有继续往下说。

第二天早上，在北京大学第一医院门口，我见到了这位传说中的疑难病专家——基大夫。他穿了一件黑色的羽绒服，右手提了一个布袋子，里面装着白大褂。他朝着我一路小跑过来，脸上带着笑。

上了出租车，基大夫坐在后排，我坐在副驾驶座上。和名声这么大的教授坐在同一辆车里，我顿时感到有些紧张。

“小薄医生的老家是哪儿啊？”基大夫大概看出了我的局促不安，先说话了。

“张老师，我家在河北省邢台市。”我回答。

“哦，”他说，“那咱们俩还是老乡，我是宁晋县人。”

他这么一说，我的紧张情绪马上缓解了一些。他继续问我：“你是学什么专业的？”

“急救医学。”我回答。

“这个专业好，以后病人的命可就交在你手上了。”基大夫说，“既然你是学急救医学的，那我考考你，甘露醇的分子量是多少？”

我一下子蒙了。在去接他的头一天晚上，我猜到基大夫会考我和这个病例相关的一些知识点，便做了充分的准备。我相信就凭我对这个病例的熟悉程度，怎么也能抵挡三四个回合，没想到他的第一个问题就把我问得哑口无言。

“呃……”我说，“我只知道甘露醇具有脱水作用，病人脑水肿了就用甘露醇，但它的分子量是多少，我真的不知道。”

我以为我这么回答，他就不会再追问了，没想到他说：“没事，没事，你记不住没关系。那我再问你，你刚才说甘露醇脱水，这是书上说的，你认为它真能脱水吗？”

他这句话说出来，我感觉浑身的血都往脑门上蹿。我像个刚学会游泳的人，呛了一口水后终于艰难地从水里冒了个头，结果又被他狠狠地按了下去。

我支支吾吾地说：“书上……书上是这么说的，我的老师也是这么教的。”

那天的出租车开得非常慢，我们还遇上了早高峰。连续两个问题我都没回答上来，我越发紧张了，脑门上冒出汗来。

基大夫不再追问我了，他说：“我给你讲个病例吧。我实习那年，有一次我跟着我的老师做一台脑肿瘤手术，做了几小时。肿瘤的位置很深，要牵拉开两边的脑组织才够得着。病人的脑组织就这么被拉来拉去，等手术快做完的时候，助手就喊，脑组织肿了。

“我一看，可不是嘛。怎么办？病人术后恢复起来也慢啊。我正着急呢，我的老师不紧不慢地说了一句‘别急，来一瓶甘露醇’。护士挂上甘露醇，用了半小时就给病人输进去了。

“你猜怎么着？等我们把整个手术区域都检查完，准备缝硬脑膜了，我发现刚才还肿胀着的脑组织，颜色、体积都快恢复正常了。你看，甘露醇脱水的效果就是这么明显。

“甘露醇的分子量是182.17。甘露醇之所以可以脱水，是因为甘露醇在进入血液后，可以快速提升血浆渗透压。在渗透压的作用下，肿胀组织里的水分能快速进入血管，使水肿的情况得到改善。而且甘露醇还有利尿作用，尿量增加，从组织里脱出来的水又被排出体外。

“咱们做医生的，学到的每个知识点都可能关乎病人的性命，要知其然更要知其所以然。”

平时不到半小时的路程，那天出租车司机开了一个多小时。等我和基大夫到达医院时，王主任和其他医生已经在楼下等了。

王主任亲自给基大夫汇报病例，基大夫侧耳倾听，不时微微地点头。听完汇报，基大夫去看患者。大家围着基大夫，看他给女孩儿查体。他按照部位，以视触叩听的顺序慢慢地查。他重点检查了女孩儿的腹部。他搓了搓手，让手掌温度升高后，一点一点地触诊，轻轻按压下去再抬起来，检查每个区域有没有压痛、反跳痛……

“来月经了吗？周期准不准，量大不大？”

“这儿疼吗？这儿呢？”

“我抬起手后疼不疼？大便每天几次，什么样啊？”

“我看看你吐出来的东西。”

对基大夫的查体功力，我自叹不如。现代医学快速发展，在临床工作中，得益于超声、CT、核磁共振等高端检查设备的临床应用，我们能够更清晰、更准确、更快速地对患者做出诊断。但高端检查设备的应用也让很多年轻医生忽视了查体，我们查体的基本功完全比不上前辈了。

等基大夫做完查体，所有人来到示教室。

王主任说：“基老，关于这个病例，我想不通的有两点。一是下腔静脉血栓，年龄这么小的孩子，凝血功能正常，又没发现肿瘤，为什么会长血栓？二是肠梗阻，做消化道造影时，我们隐约感觉患者肠子排空速度慢，但并没有看到结构异常，为什么她会出现顽固性的恶心、呕吐这些肠梗阻的症状？”

基大夫摘下老花镜，放在桌子上。“我看看化验单。”他说。他把病历夹子打开，一张一张地查看化验单。他手里拿着一根铅笔，不停地在手边的白纸上写写画画。半个多小时后，他把老花镜拿起来戴上。房间里更安静了。年轻医生们屏住了呼吸：接下来，这个在江湖上被传得神乎其神的“抢救大王”会说什么？他真能给出正确的诊断吗？他能救这个孩子吗？

“请大家打开《实用内科学》第……页，”基大夫报了一个页码，“这个孩子得的病叫腹膜后纤维化。”

“唰唰唰”，房间里响起年轻医生们翻书的声音。大家快速地翻到他说的那一页，然后都惊呆了。对，这一页上写的果然是这种病。只是和今天最新版的《实用内科学》不同，当年的版本对这个病的描述很简略。这说明当时医学界对这个病的理解并不像今天这么透彻。

基大夫继续说：“我说一下我的诊断思路。首先，你们分析得很对，下腔静脉长血栓，要想到恶性肿瘤和易栓症。但是，下腔静脉长血栓还有一个可能——血管受压。血管受压导致血流改变，影响血流速度和形态，这种异常也会导致血栓形成。”

他指着CT片子上患者下腔静脉周围的位置，说：“这里有一些模糊的软组织影，不仔细看很容易错过。当然如果做增强CT，会看得清楚一些。很可能是这些软组织压迫了下腔静脉，所以病人长血栓了。

“大家再想，这些软组织还有可能影响消化系统，所以病人出现了恶心、呕吐这些肠梗阻的症状。再加上低热、血沉增快，说明这个孩子体内是有慢性炎症的。所有这些问题都集中在腹膜后，那么可能性最大的诊断就是腹膜后纤维化了。”

“哇！”房间里沸腾起来。

基大夫继续说：“治疗首选糖皮质激素，但效果因人而异。如果病人对糖皮质激素治疗反应不理想，病情加重，这些增生的纤维组织在未来可能压迫输尿管，那很可能影响这个孩子排尿，导致肾积水，那时候就要请泌尿外科的医生帮忙，通过手术解决了。”

当天下午，我就给女孩儿用上了糖皮质激素。一周后，她的症状减轻了许多。我继续给她用药，两周后，女孩儿的体重开始慢慢增加。还没等到折够1000颗星星，她就出院了。

基大夫居然在一本上千页的《实用内科学》中，精确地指出某种病在哪一页；他对基础知识的把握居然细致到某种药物的分子量；他通过亲身经历的病例去讲解一种药物的作用原理，就可以让这个原理被学生理解并记忆终生；他不说任何类似“奉献”这样宏大的词，却能真真切切地把他对患者的关爱表达出来。

2009年，我已经是一个有一些临床经验的主治医师了。那年我遇到一个疑难病例，久久未能确诊。我又想到了基大夫，他还愿意来帮我吗？

之所以担心他不来，是因为2009年时基大夫已经83岁高龄了，再加上中风过，我怕他身体吃不消。没想到，第二天他就来了。他还是戴着老花镜、手里提着白大褂，只是这一次他拄着拐杖，再也不能像10年前我初见他时那样小跑了。

2011年11月，张树基医生去世。他说过一句话，我每次想起来都会感动不已。他说：“我是靠国家给的助学金读完了大学。1954年毕业后，即留在北京医学院第一附属医院（今北京大学第一医院）内科工作。当时我的思想很单纯，只想报恩。我想，既然人民培养了我，我就要为人民看好病。”

2017年，我们科分来一个年轻医生，她是从北京大学内科学专业毕业的博士，她进行毕业实习的医院正是基大夫工作过的北京大学第一医院。这位年轻的博士天资聪颖，对基础知识倒背如流，对疑难病例也总能找到关键的破局点。遇到解决不了的难题，她也绝不放弃、毫不怠惰，她检索文献、教科书，不放过任何蛛丝马迹。在我看来，在不久的将来，她一定会成为重症监护与治疗领域的顶尖高手。有一次我问她：“你知道基大夫吗？”

“他是我老师的老师。”她回答。

“那你见过他吗？”

“何止见过，基大夫病重的时候满肚子都是腹水，还是我的老师带着我给他抽的腹水。他一边看我给他抽腹水，一边笑呵呵地问我：‘你知道腹水是怎么形成的吗？我给你讲讲腹水吧……’”

（春 江摘自北京联合出版公司《命悬一线，我不放手：ICU生死录》一书，本刊节选，李 晨图）