利益相关者理论指导下一体化服务对ICU后综合征患者心理状态及应对方式的影响

梅丽曼 张梅丽 项海青

合肥市第二人民医院重症医学科，合肥 230011

重症监护室(ICU)综合征(PICS)是ICU治疗监护过程中，由于ICU的特殊环境以及患者疾病等因素导致患者出现明显精神障碍的疾病，临床症状通常表现为失眠、焦虑等〔1〕。部分患者在转入普通病房后症状自行缓解，但有部分患者转入普通病房后，PICS症状仍持续存在。PICS一方面会引发患者神经-内分泌等功能紊乱，另一方面其精神症状会影响患者对于治疗护理的配合度，严重影响其疾病康复〔2-3〕。临床通常使用心理干预对ICU患者进行预防、缓解其PICS症状，但由于PICS患者大多病情危重，生命安全受到威胁，常规心理干预难以缓解患者心理压力、自我负担感等负面情绪，因此干预效果不理想〔4〕。利益相关者理论最初应用于企业管理中心，目前在国外慢性病护理领域中逐渐实施，明确统一利益目标后，综合不同立场利益相关者意见，全方面对患者进行干预〔5〕。一体化护理是以患者为中心，将医、护、患三方面结合进行干预〔6〕。本研究使用利益相关者理论指导下一体化服务干预PICS患者，以观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年6月合肥市第二人民医院收治的95例ICU后综合征患者按照随机数字表法分为对照组47例和研究组48例。纳入标准：①年龄为18～70岁；②确诊为PICS〔7〕；③均未昏迷或休克，可正常进行沟通交流；④ICU治疗时间>1周；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①非首次入住ICU治疗；②合并传染类疾病；③存在精神疾病史；④预计生存时间<1 w。对照组中男24例，女23例；年龄18～68岁，平均(43.27±10.79)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)〔8〕平均(38.56±12.04)分；进入ICU病因：循环系统疾病11例，血液与造血器官疾病6例，呼吸系统9例，损伤与中毒6例，其他15例；呼吸机使用情况：未使用11例，有创呼吸机21例，无创呼吸机15例；药物镇痛镇静使用情况：使用16例，未使用31例；文化水平：初中及以下6例，高中及中专19例，大专及以上22例。研究组中男24例，女24例；年龄19～70岁，平均(43.69±10.53)岁；APACHE Ⅱ评分平均(39.13±12.17)分；进入ICU病因：循环系统疾病13例，血液与造血器官疾病5例，呼吸系统8例，损伤与中毒5例，其他17例；呼吸机使用情况：未使用13例，有创呼吸机22例，无创呼吸机13例；药物镇痛镇静使用情况：使用18例，未使用30例；文化水平：初中及以下7例，高中及中专20例，大专及以上21例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究符合《赫尔基辛宣言原则》。

1.2 方法

对照组ICU患者使用常规护理干预。护理人员向患者介绍治疗必要性、ICU相关管理制度等内容并积极与其沟通,了解患者心理状态,当患者出现焦虑等负面情绪时,护理人员可通过鼓励性语言等方式鼓励患者配合治疗。ICU环境需保持温度20℃左右,湿度50%左右,室内光线充足且不直射患者眼睛和面部,条件允许情况下可适当在病房内摆放绿植,注意减少监护仪等设备发出的声音,严格遵守ICU探视规章制度,家属探视前护理人员需与其沟通,叮嘱患者家属保持乐观积极情绪,与患者沟通期间避免表现出负面情绪,且适当表达对患者的关心。对照组患者干预1 w。

研究组ICU患者使用利益相关者理论指导下一体化服务干预。护理人员首先向患者及其家属询问其对于ICU的相关认知，可使用“您认为当前情况ICU治疗是必要的吗”“您了解ICU治疗的目的吗”等问题了解患者及家属对ICU治疗的认知程度，并根据其认知程度针对性介绍其入住ICU原因、ICU治疗对于患者疾病、身体情况乃至生命安全的影响等内容，使患者充分理解ICU治疗必要性，认知到患者为ICU治疗的利益相关者。护理人员需适当使用“我们会尽最大努力帮助您控制病情”等语言表达在本次治疗中，医生、护理人员、患者及其家属均有共同目标即改善患者病情，明确患者认可这同一目标，并明确自身非被动接受，而需主动配合来达到目标。确定ICU治疗利益相关者，包含ICU专科医生、ICU药师、责任护士以及患者，将ICU治疗护理进行分工：①ICU专科医生：医生主要负责诊治方案的制定和实施。②ICU药师：药师负责药物治疗的用药时间、剂量、停药时间等。③责任护士：ICU治疗护理过程中，保持治疗护理期间患者责任护士不变，治疗护理全过程均为同一位护士，负责协助治疗、给药以及心理疏导、生命指征检测等。④患者：患者需明确自身利益相关者身份，并积极配合治疗，主动向责任护士表达自身感受等。PICS患者护理过程中，责任护士可适当询问患者需要在ICU病房内放置哪些物品，在条件和规章制度允许前提下尽量满足患者需求。责任护士要保持ICU内温湿度以及光线适当,且需每日与患者沟通,了解其情绪和心理状态,可使用“您今天感受如何”等问题引导患者表达自身感受,当患者出现负面情绪时,了解其负面情绪出现原因,并针对性给予疏导和解决,如对于过度孤独导致的抑郁可在条件允许情况下在病房内放置适当书籍,增加病房巡视和护患沟通频率,可辅以适当的肢体接触如握手等减少患者孤独感,规章制度允许范围内调整家属探视时间和频率;对于担心病情变化导致的焦虑可针对患者病情变化情况,在患者病情改善时及时表达对其肯定和鼓励;当患者病情恶化时,及时表达出病情暂时恶化为正常现象,患者保持积极乐观状态、配合治疗护理,病情会随着后续治疗护理逐渐改善;对于觉得ICU病房内过于压抑的患者,可适当将暂时不适用的仪器等移走,不要在患者视线内放置过多治疗设备,注意调节病房内光线,适当摆放绿植等,争取保持患者处于健康积极心理状态。研究组患者干预1 w。

1.3 观察指标

①意识模糊程度比较：使用意识模糊量表(NEECHAM)〔9〕比较干预前后两组患者意识模糊程度，包含信息处理、生理条件、行为3方面，总分30分，27～30分表示无意识模糊，20～26分表示轻度意识模糊，20分以下表示中重度意识模糊，分数越高表示患者意识模糊程度越严重。②谵妄程度比较：使用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)〔10〕比较干预前后两组患者谵妄程度，包含意识变化情况、注意力等8项，每项根据有、无计1～0分，总分8分，分数越高表示患者谵妄程度越严重。③躁动程度比较:使用Richmond躁动-镇静等级标准(RASS)〔11〕中躁动部分评估干预前后两组患者躁动程度,满分4分,分数越高表示患者躁动程度越严重。④自我负担感比较:使用自我感受负担量表(SPBS)〔12〕比较干预前后两组患者自我负担感,共10项,每项根据从不至总是分别计1～5分,满分50分,分数越高表示患者自我负担感越严重。⑤心理压力程度比较:使用ICU环境压力源量表(ICUESS)〔13〕评估干预前后两组患者心理压力程度,共42项,每项均根据无、轻度、中度、重度计1～4分,分数126～168分为重度,分数83～125分为中度,分数40～82分为轻度,分数<40分为无,分数越高表示患者心理压力越大。⑥应对方式比较:使用医学应对问卷(MCMQ)〔14〕评估干预前后两组患者应对方式,包含面对、回避、屈服3方面,分为积极应对(PC)、消极应对(NC),PC部分总分32分,分数越高表示患者应对越积极;NC部分总分48分,分数越高表示患者应对越消极。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 意识模糊程度比较

干预1 w后，两组患者NEECHAM评分较干预前显著升高，且研究组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后意识模糊程度比较(分，

2.2 谵妄程度、躁动程度、自我负担感比较

干预1 w后，两组患者ICDSC、RASS、SPBS评分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后谵妄程度、躁动程度、自我负担感比较(分，

2.3 心理压力程度比较

干预1 w后，两组患者ICUESS评分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后心理压力程度比较(分，

2.4 应对方式比较

干预1 w后，两组患者MCMQ中PC评分较干预前显著升高，且研究组显著高于对照组，差异有统计学意义，差异有统计学意义(P<0.05)；MCMQ中NC评分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后应对方式比较(分，

3 讨论

ICU虽然给患者提供生命支持和治疗，但由于其特殊环境、隔离情况、监护手段和仪器以及病情情况等因素易让患者产生较大心理压力，导致其产生PICS，表现为谵妄、焦虑、抑郁等症状，不利于治疗进行，因此需研究合适的护理干预以缓解PICS患者负面情绪，为治疗提供保障。

PICS患者由于过度负面情绪，会影响患者治疗护理配合度，且长期处于消极情绪中，会影响患者机体激素等分泌，降低患者免疫力，延长患者住院时间〔15〕。常规干预PICS患者虽然对患者进行适当心理疏导，调整ICU环境，并适当安排家属探视等，但由于部分患者存在消极情绪，不明确本次治疗目标，且护士工作繁忙，每日巡查、护理可能不是同一位护士，患者难以适应，导致护理干预缓解其PICS症状效果不理想〔16〕。利益相关者理论是先明确多方面利益相关者共同利益目标，然后综合各个利益相关者意见，结合一体化服务将医、护、患三方面综合共同促进目标达成〔17〕。本次研究结果中，干预1 w后，两组患者NEECHAM评分较干预前显著升高，且研究组显著高于对照组；两组患者ICDSC、RASS、SPBS、ICUESS评分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，说明利益相关者理论指导下的一体化服务干预PICS患者可有效缓解患者心理压力和自我负担感，改善其意识模糊、谵妄、躁动程度。究其原因，利益相关者理论中，首先与患者沟通，确定患者为利益相关者，改变患者对于ICU治疗的认知，使其明确ICU治疗护理目的是帮助其改善病情，患者并非为被动接受治疗护理，而需主动积极配合达到利益总目标，从而有效提高患者积极主动性，减少患者自我负担感。将参与PICS患者治疗护理人员均纳入利益相关者身份，使用一体化服务原则将其工作内容均一一划分清楚，明确ICU医生、药师、责任护士以及患者各自负责内容，从而有效避免工作职责混乱对PICS患者治疗护理进程的影响。患者明确利益目标后，ICU治疗器械、环境等均成为帮助其达到利益总目标的部分，从而有效缓解ICU环境和治疗等给患者造成的心理压力，且结合一体化服务中，综合医护、患者和家属对于ICU治疗的意见，在规章制度条件允许情况下，尽力满足患者需求，提高其舒适度〔18〕。每位患者固定一位责任护士，有效避免频繁更换护理人员导致的护患信任、熟悉关系难以建立情况。当PICS患者出现负面情绪时，责任护士针对其负面情绪出现原因，根据患者意见，通过适当改变ICU环境、与患者进行肢体接触、安排家属探视等方式缓解患者负面情绪，从而有效缓解其意识模糊、谵妄、躁动程度〔19〕。

PICS患者谵妄、意识模糊等症状及其心理压力过大等情绪会导致患者出现消极面对治疗护理的行为。常规干预中由于对PICS患者负面情绪和心理压力缓解效果不理想，导致患者转化为积极应对方式效果不佳。本次研究结果中，干预1 w后，两组患者MCMQ中PC评分较干预前显著升高，且研究组显著高于对照组；MCMQ中NC评分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，说明利益相关者理论指导下的一体化服务干预PICS患者可有效增加其积极应对方式，减少其消极应对方式。因为利益相关者理论指导下的一体化服务干预在患者明确自身为利益相关者和利益总目标后，提高其治疗护理积极主动性，并减少患者心理压力和心理负担感，从而有效改变患者应对方式，增加其积极应对行为〔20〕。

综上所述，利益相关者理论指导下的一体化服务干预PICS患者可有效减少患者心理压力和心理负担感，缓解其意识模糊、谵妄、躁动等症状，改变患者应对方式，具有临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突