胆囊后三角入路LC治疗急性胆囊炎的效果分析

安宏超，徐宏征，崔宏力

北京市垂杨柳医院 普外科，北京 100022

急性胆囊炎通常是胆囊结石患者就医的重要原因，因胆囊长时间受到结石刺激，患者胆囊黏膜受损，继而发病。该病在老年群体中发病率较高，一旦错过最佳治疗时机或作出错误的临床判断，会引发严重后果[1-2]。目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是临床首选方案，其微创的治疗特性广受患者青睐，相较于开腹手术接受度更高[3]。即便如此，腹腔镜手术仍属于侵入性操作，术后依然存在相应并发症风险，如何减少并发症发生风险，是临床不断钻研的课题[4]。当前研究显示，LC术后并发症发生的原因可能与术中Calot三角解剖操作不当有关[5-6]。Calot三角解剖是由胆囊管、肝总管和肝脏下缘构成的三角区，由于多条动脉在此区域穿过，胆囊淋巴结也位于该区，因此手术时需格外注意避免损伤，选择合适的手术入路也成为保障手术顺利完成的关键。本研究针对急性胆囊炎患者分析了胆囊后三角入路LC对患者围术期指标、术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年8 月至2022年8 月北京市垂杨柳医院收治的88例急性胆囊炎患者，按随机数字表法等分为两组，44例行经胆囊前三角入路LC（前入路组），另44例行经胆囊后三角入路LC（后入路组）。

纳入标准：（1）具备急性胆囊炎相应临床症状：右上腹压痛，可伴有反跳痛、腹肌紧张，或Murphy征阳性，部分患者可触及肿大胆囊并有触痛[7]；（2）胆囊粘连；（3）符合LC手术指征。排除标准：（1）慢性胆囊炎；（2）精神状态异常；（3）存在LC手术禁忌证。本研究通过医院伦理委员会审批（批号：YYLL202008112C），手术经患者及家属知情同意。

1.2 手术方法

所有患者术前均行常规必要检查，做好禁水禁食、排空膀胱等准备工作，入室后行常规心电监测。

前入路组：患者采用头高足低仰卧位，对手术区域进行严格消毒，气管插管麻醉，麻醉完毕后，沿脐下缘作一切口达皮下，使用Veress针穿刺进入腹腔，连接气腹机，建立CO2气腹。气腹建立成功后，常规置入腹腔镜，充分暴露胆囊三角和肝门部，经胆囊三角入路打开三角区浆膜层，切除胆囊。术毕冲洗术腔，进行缝合。

后入路组：同法麻醉并建立气腹，置入器械，依次探查腹腔和胆囊的粘连情况，确定胆囊壶腹部所在位置，行左上方牵引，充分暴露患者胆囊后三角区，钝性分离后三角区相关组织，以显露胆囊管和壶腹部。右下方向牵拉壶腹部，完全显露Calot三角，分离此处浆膜层，并贯穿前后三角，确定胆总管、胆囊管和肝总管的位置。离断胆囊管，夹闭胆囊血管，然后切除胆囊。见图1。

图1 胆囊后三角入路LC术中操作图

1.3 观察指标

记录两组患者中转开腹率、手术总时间、术中出血量、总住院时间、肠功能恢复时间等资料。观察并记录术前1 h和术后24 h两组患者血压和心率的变化情况，检测患者血清皮质醇（cortisol，Cor）水平。分别于术前、术后3 个月采用消化疾病生活质量指数（GIQLI）[8]评估患者生活质量。记录随访期内出血、胆漏、感染、胆道狭窄等并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据资料进行统计分析，满足正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验和连续校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术指标比较

后入路组手术总时间、术中出血量、总住院时间以及肠功能恢时间明显少于前入路组（P＜0.05）。两组中转开腹率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者手术前后心率、血压及Cor水平比较

两组患者术后24 h的心率、血压和Cor水平均明显增加（P＜0.05）。术后24 h后入路组患者心率、血压和Cor水平均明显低于前入路组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后心率、血压及Cor水平比较

2.4 两组患者GIQLI评分比较

本研究对患者进行了3个月的随访。术后3个月，前入路组和后入路组患者GIQLI评分均明显升高，后入路组的GIQLI评分明显高于前入路组（P＜0.05）。见表4。

表4 前入路组和后入路组各时间点的GIQLI评分比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

随访期间，前入路组共3例出现并发症，其中内出血1 例，于术后2 d出现，出血量较小，遵医嘱使用非甾体抗炎药和抗生素止血；胆漏1例，于术后第3 天出现，经超声下引流后缓解；胆管损伤1 例，较轻微，术后1个月逐渐缓解。后入路组无并发症发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在现代生活节奏和新饮食结构等多重因素的影响下，胆囊疾病的发病率正在逐年升高。LC是疗效确切的胆囊疾病的治疗方案，在临床上广泛应用，其成功率的保障之一在于对Calot三角区的正确处理[9-10]。围绕Calot三角区不同入路的选择问题，本研究进行了讨论。

3.1 不同入路对急性胆囊炎患者LC手术情况的影响

本研究显示，胆囊后三角入路组手术总时间、术中出血量、总住院时间和肠功能恢复时间均明显低于胆囊前三角入路组，说明胆囊后三角入路的手术综合效果更好。笔者分析，胆囊前三角入路的手术视野可能被因炎症反应而肿大的组织挡住，且该入路下胆囊三角解剖结构区域模糊，极易造成胆管损伤，引起手术出血量较大等问题；当出血难以控制、出血量＞800 mL或出现患者难以耐受气腹等情况时，则需中转开腹手术，对患者造成更大的损伤，也延长了手术时间和总住院时间。而胆囊后三角入路的对应区域与胆囊三角连通，术野范围大，能够清晰显示胆囊管、胆总管和壶腹部，术者可避开胆囊动脉，控制术中出血量[11-13]。既往赵刚等[14]的研究均认为胆囊后三角入路是更优的选择，与本研究结果一致。

3.2 不同入路LC术对患者的应激反应比较

手术本身属于侵入性操作，会激活交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，产生应激反应。即使是再微创的术式，患者也会产生不同程度的应激反应。本研究显示，术后患者血压、心率和Cor水平均较术前明显升高，术后心率和血压明显升高说明患者产生了应激反应，属于正常现象[15]；Cor能够辅助维持机体血糖血压稳定，因此应激行为发生时检测到Cor水平的明显升高[16]。本研究中，后入路组患者血压、心率和Cor水平明显低于前入路组，说明胆囊后三角入路对患者的刺激较小，安全性相对更高。患者应激反应较小同时意味着术后恢复更快，这与后入路对患者组织器官造成的损伤较小等因素有关。

3.3 不同入路LC术对患者生活质量的影响

GIQLI是一项用来评价患者生活质量的重要指标。本研究在术后对患者进行了为期3个月的随访，发现后入路组患者的GIQLI评分明显较高，并且呈现交互、时间和组间的明显差异，这与患者术后胃肠道功能恢复更快等因素有关。既往研究认为，胆囊前三角入路由于对胆囊三角区造成的损伤较大，手术时间较长，增加了感染风险[17]。而胆囊后三角入路LC手术时间短，位置相对固定，区域内胆囊动脉较少，可尽量减少对区域解剖结构的损伤，因此综合来看，后入路组的并发症发生风险较低。本研究中后入路组并发症发生率方面没有显示出较大优势，这可能与样本量较小有关。

综上所述，选择后三角入路行LC，能够更好地显露胆囊及周围毗邻组织，对组织的损伤少，能够有效缩短手术时间，减少术中出血量，有利于术后恢复，减轻应激反应，降低并发症发生率。本研究不足之处在于随访时间有限，需通过长期观察确定是否存在潜在并发症。