ESPCS干预模式联合早期盆底功能训练对子宫内膜异位症手术患者全子宫切除术后恢复情况的影响

朱音 胡文瑾 黄季华 曹悦

复旦大学附属妇产科医院妇科18病房，上海 200011

子宫内膜异位症是多发于育龄女性的妇科常见病，是一种长期进展的慢性综合征，且近年来发病率呈总体上升趋势〔1〕。全子宫切除术是子宫内膜异位症的一种重要治疗手段，可切除病灶、恢复异常解剖，尤其适用于无生育需求、大龄、症状重或经保守手术复发、药物治疗无效患者，但全子宫切除术后盆底功能障碍的发生引起临床广泛重视，其发生不仅严重影响患者的个体健康，也对生活质量造成负面影响〔2〕。杜文琰等〔3〕也报道，对于全子宫切除术后患者的盆底功能，经盆底功能训练干预后可获得显著改善。因此，如何规范、有效的开展早期盆底功能训练至关重要，是确保子宫内膜异位症患者全子宫切除术后恢复的关键。但在实际临床中，受个体认知、盆底功能训练方式掌握度、依从性、遗忘练习等多因素影响，多数患者盆底功能训练的依从性不佳或规范性欠佳，影响盆底功能训练效果。讲解-模拟-练习-沟通-支持(Explain-Simulate-Practice-Communication-Support, ESPCS)具有心理、家庭、社会等多方面的干预，在往期多用于临床医学教学，近年有研究将其用于脑卒中患者的健康教育并取得满意效果〔4〕，但罕见其在子宫内膜异位症全子宫切除术患者中的应用报道。本文拟探讨ESPCS干预模式联合早期盆底功能训练对子宫内膜异位症手术患者全子宫切除术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年5月至2022年5月在复旦大学附属妇产科医院妇科住院的子宫内膜异位症全子宫切除术后患者120例纳入研究。纳入标准：①符合《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》中子宫内膜异位症相关诊断标准〔5〕，接受全子宫切除术，且手术顺利完成；②年龄45～60岁；③取得患者同意并签署知情同意书，取得家属支持。排除标准：①合并原发肿瘤、器官功能不全等其他严重疾病者；②既往有腹部手术史者；③合并阿尔兹海默症及其他认知障碍，不能配合完成研究者。采用随机数字表法将入选患者分为对照组和试验组各60例。对照组年龄47～59岁，平均(51.15±2.12)岁;体质量40～83 kg,平均(60.85±11.82)kg；患者受教育程度：小学4例、初中9例、高中或中专20例、大专及以上27例；有生育史50例。试验组年龄46～58岁，平均(51.25±2.02)岁；体质量41～86 kg，平均(61.85±12.02)kg；患者受教育程度：小学5例、初中8例、高中或中专19例、大专及以上28例；有生育史53例。两组年龄、体质量、受教育程度、生育史资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均接受常规盆底功能训练，使用平躺姿势，双腿弯曲向上发力，收臀提肛，肌肉同憋尿装发力，保持盆底肌肉收缩5 s以上后缓慢放松，休息5 s左右后重复收缩，循环往复，每次训练25次左右为一个训练周期，每次训练15 min，每日2次以上，接受为期4 w的干预。对照组在此基础按常规临床路径接受规范健康教育，护士通过口头宣讲的方式向患者普及早期盆底功能训练及子宫内膜异位症的相关知识，并向患者发放子宫内膜异位症全子宫切除术后健康手册；手册内容包括子宫内膜异位症全子宫切除术术后饮食指导、用药注意事项及盆底肌功能训练指南，向患者讲解健康手册相关内容，并耐心解答患者提出的疑问。试验组在对照组的基础上接受ESPCS干预，具体措施如下：①讲解：护士术后1～3 d向患者宣讲盆底功能训练的重要性，鼓励患者早日下床进行训练，术后4～7 d向患者宣讲生活习惯对预后的重要影响，鼓励患者保持健康的生活作息，每日1次，每次20～30 min。②模拟：术后第2周集中同一病区患者，培训盆底功能训练的相关知识，护士现场示范，播放视频并讲解要领，尽量让患者都理解并掌握盆底功能训练的方法，每日1次，每次20～30 min，患者出院前至少进行3次训练。③练习：患者理解并掌握相关方法后在护士协助下进行训练，确保患者熟悉掌握，正确运用。④沟通：责任护士对患者进行盆底功能训练训练指导时需与患者进行积极沟通、交流，鼓励患者，增强患者的锻炼依从性。同时定期了解患者盆地功能恢复情况，每周保持2～3次较完整的情况交流并给予患者信心。⑤支持：辅助患者进行训练的同时，对患者家属、亲友介绍盆地康复护理要领，进行患者预后说明，增强患者信心的同时增强患者周围人的信心。以上干预进行至患者出院结束。

1.3 观察指标

1.3.1两组盆底肌训练依从性 院内每日查房访问，出院后电话、微信等随访，对患者进行盆底肌训练依从性进行记录统计。依从性评价标准：若患者按照医护人员要求操作，动作标准的完成疗程内训练计划，完成量大于80%，则评价为依从性良好；完成量60%～80%评价为依从性一般；完成量小于60%或停止训练者，评价为依从性差。

1.3.2两组盆底肌力情况 术后1 w及术后4 w进行盆底肌力检测采用法国杉山PHENIX盆底康复治疗仪：将阴道压力气囊置入患者阴道内，注入15 ml空气后检测患者阴道静息压(Vaginal Resting Pressure，VRP)、阴道收缩压(Vaginal Squeezing Pressure，VSP)及阴道收缩持续时间(PT)。

1.3.3两组排尿功能指标 术后1 w和4 w进行排尿功能测试，使用最大逼尿肌压力和最大尿道压力进行对比。

1.3.4两组术后生活质量评价 于术后4 w使用调查问卷评价患者术后生活质量：应用尿失禁生活质量问卷(IQOL)〔6〕，包括社交尴尬、心理影响和行为受限3个维度，共22个问题，得分越高、生活质量越好；盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7)〔7〕。包括膀胱、肠道和阴道3方面症状的测评，共21条，总计300分，分数越高、影响越大。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组盆底肌训练依从性比较

试验组盆底肌训练依从性差比例显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.508，P=0.011)。见表1。

表1 两组盆底肌训练依从性比较〔n(%)〕

2.2 两组患者盆底肌力情况比较

术后1 w两组VRP、VSP、PT比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后4 w时两组VRP、VSP、PT较术后1 w，均显著上升，试验组VRP、VSP、PT显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者盆底肌力情况对比

2.3 两组排尿恢复情况比较

术后1 w，两组最大逼尿肌压力、最大尿道压比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后4 w时两组最大逼尿肌压力、最大尿道压较术后1 w时显著上升(P<0.05)，试验组最大逼尿肌压力、最大尿道压均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者排尿功能指标比较

2.4 两组术后生活质量评价比较

术后1 w时,两组IQOL评分、PFIQ-7评分差异无统计学意义(P>0.05);术后4 w,两组IQOL评分、PFIQ-7评分较术后1 w时均显著上升(P<0.05),且试验组IQOL评分、PFIQ-7评分显著高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组术后生活质量评价比较分)

3 讨论

ESPCS干预方法原本用于医学模拟教育，通过创设仿真的环境、用仿真病人让学生重复实践，广泛用于临床教学。有研究将之应用于手术室临床教学，结果显示，其可以有效缓解学生的焦虑情绪，提高学习效果，取得了不错的成果。随相关理论的发展，ESPCS干预理论也被用于临床护理对于患者的健康教育。在内异症术后患者恢复到一定程度后，需居家护理，在此期间，家属的配合与照顾不可或缺，护理的目标就是使得患者更快、更好地回归家庭和社会，相较于传统术后护理，ESPCS由讲解、模拟、练习、沟通、支持组成，在理论与实践相结合的基础上，注重医护人员与患者的沟通，以降低患者的精神负担，对患者的日常生活做出指导与支持，对患者的术后恢复具有更好的辅助作用〔8〕。

全子宫切除术术后常出现盆底功能障碍，由于全子宫切除术会改变子宫周围组织支撑部位和盆腔支架，相关神经结构发生直接改变〔9〕。女性盆腔组织需要托举各种组织，结构相对复杂。人体盆底肌主要是有尾骨肌为主的提肛肌和肛周、膀胱及其周围的括约肌组成，其肌肉类型主要是Ⅰ类与Ⅱ类和二类肌纤维，与排尿、排便、性交等功能息息相关〔10-11〕。阴道肌群作为盆底功能肌群的一部分，也能用来作为反应盆底功能的客观观察指标。盆底功能训练由一系列简单动作组成，具有学习难度低、无创、实行要求简单等特点，有研究证实其在改善盆底功能方面具有显著效果〔12〕。然而，因未能使患者掌握正确训练方法或对训练重要性缺乏足够重视等原因，盆底功能训练的效果往往不如预期，因此，患者对于训练的依从性与盆底功能训练的效果有强正相关性〔13〕。本研究结果发现，试验组患者训练依从性差的患者显著低于于对照组，提示患者更倾向于配合ESPCS多方面护理干预，对患者日后康复有利。在盆底肌力方面术后4 w，两组VRP、VSP及PT均较术后1 w 有所上升，且试验组术后4 w VRP、VSP、PT高于对照组，提示采用ESPCS干预患者在术后4 w各项盆底肌力指标恢复更好。通过ESPCS干预方法，使患者正确理解并掌握早期盆底功能训练的方法与要诀，有效提高患者的依从性，对盆底功能训练正确掌握也能有效改善客观指标的盆底肌指标。

尿潴留是中老年患者术后重要危险因素，术中麻醉会抑制中枢反射，手术伤害神经系统，导致排尿肌受创发生水肿、痉挛，同时手术的疼痛也会抑制尿意，排尿功能低下也会导致感染风险增加〔14〕。同时，作用盆底功能的一部分也可将排尿情况作为盆底功能的客观指标。本研究发现，两组术后4 w最大逼尿肌压力、最大尿道压较术后1 w有所升高，且试验组上述指标均高于对照组，提示ESPCS护理干预结合盆底肌训练可以有效地改善患者术后排尿功能的情况，这也侧面印证了本护理方法的有效性。手术后患者常出现不同的功能障碍，这些障碍又会对患者的生活质量造成影响，随着现代医学技术的进展，对患者的术后护理需要考虑的东西也随之增加，不止需要考虑患者术后恢复，更要全方面关注患者的生存质量〔15〕。全子宫切除是一种治疗手段的同时，除对盆底功能造成影响之外，重要器官的切除对于患者术后生活依然可能造成重大影响。本研究发现，术后4 w两组患者IQOL较术后1 w有所升高，PFIQ-7评分较术后1 w有所降低，术后4 w试验组IQOL评分高于对照组且PFIQ-7评分低于对照组，结果表明，ESPCS护理干预结合盆底肌训练可有效改善患者盆底功能，在此之上，因其注重交流、提供支持的特点，可以对子宫内膜异位症全子宫切除术后患者提供心理及社会支持，对改善患者术后生活质量具有积极意义。

综上所述，ESPCS干预模式联合早期盆底功能训练可增加患者依从性，帮助加速盆底肌力、排尿功能的恢复，有效促进患者盆底功能恢复进而对改善术后生活质量有所帮助。

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