基于动机激发策略的快速康复外科干预在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用及对预后的影响

王艳卿 安久颖

1滕州市中心人民医院手术室，枣庄 277500；2滕州市工人医院消化、呼吸内科，枣庄 277500

胆囊结石是临床常见疾病，与胆管感染、急性胆源性胰腺炎关系密切，是胆囊癌发展的潜在因素，因此胆囊结石的早发现、早治疗具有重要临床意义〔1〕。随着“微创外科”理念的提出和内镜诊疗技术的提高，腹腔镜技术属于微创手术，通过扩大手术视野能更为彻底的清除病灶，具有切口小、疼痛轻、出血少等优势，这与快速康复外科(FTS)理念相一致，现已成为临床治疗胆囊结石的首选方法〔2〕。 FTS是近年来随着循证医学和外科快速发展而出现的一种新的外科模式，其核心理念是减轻手术患者的应激伤害程度，促进其术后恢复。手术难免会对患者造成不同程度的创伤应激，对手术患者行FTS干预可有效改善手术相关应激，从而减少并发症的发生，以促进预后〔3〕。传统的健康教育多采用机械的知识灌输方式，形式单一，干预效果较差。动机激发策略主要包括现实需要、明确目标及提供支持三部分，基于动机激发 制定相应干预措施，以激发患者学习健康知识的欲望，从而改善遵医行为〔4-5〕。为明确基于动机激发策略的快速康复外科干预在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果及对预后的影响，本研究将其应用于2020年5～9月收治的行腹腔镜胆囊切除术患者，收到满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年5～9月期间滕州市中心人民医院收治的113例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，研究经本院医学伦理委员会许可。纳入标准：①明确诊断为胆囊良性疾病；②近期未服用过影响胃肠动力相关药物；③无手术禁忌证及耐受麻醉者；④患者及其家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①胆囊结石合并胆总管结石者；②既往上腹部手术史者；③合并其他脏器严重损伤者。依据随机数字表法将其分为观察组57例和对照组56例。观察组男29例，女28例；年龄36～78岁，平均(49.89±4.26)岁；胆囊疾病类型：单纯性胆结石19例，结石性胆囊炎23例，胆囊息肉15例；文化程度：高中及以下33例，专科及以上24例。对照组男28例，女28例；年龄36～79岁，平均(49.52±4.17)岁；胆囊疾病类型：单纯性胆结石20例，结石性胆囊炎22例，胆囊息肉14例；文化程度：高中及以下34例，专科及以上22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理措施，术前向患者详细介绍手术方法、过程及注意事项，术中严格监测患者生命体征，术后给予止痛处理、用药指导和饮食指导，术后24 h鼓励患者下床活动。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采用基于动机激发策略的快速康复外科干预措施，具体方法如下。

1.2.2.1快速康复外科干预措施 术前护理人员与患者进行交流沟通，评估患者对疾病相关知识了解程度及对护理知识的需求，并给予相关指导，制定个性化康复计划，并激发患者学习欲望。术前1 d通过宣传手册、视频等形式对患者详细介绍腹腔镜胆囊切除术的优势、术中注意事项及预期结果，缓解期不良情绪；指导患者练习吹气球吹至直径10～30 cm，10 min/次，练习7～10次，以改善其肺活量；术前6 h禁食，术前2 h禁水，术前30 min静脉滴注1.0 g盐酸头孢替安。术中控制手术室温度在22～25℃，提前加热注射用液体以维持患者体温。术后行止痛措施，持续疼痛评估，联合多种镇痛方式(转移注意力、肢体抚触、放松训练)、药物或自控镇痛泵；告知患者术后4～6 h可进食半流质食物，待患者恢复意识后协助患者进行四肢活动，待其生命体征平稳后鼓励患者尽早下床活动；讲解深呼吸的重要意义，鼓励患者多练习吹气球。告知其围术期健康干预措施对改善疗效、降低并发症发生率的重要性，从而诱导患者主动学习，增加依从性。帮助患者分析实施健康干预措施的目的和遵医嘱行为的重要性，防止患者因急于康复而制定不合实际的康复计划，及不合理计划对患者康复信心及积极性的负面影响。提供理论与技术支持以确保患者实现康复计划，由经验丰富、专业知识扎实、沟通能力好的护理人员对患者个体情况及其执行能力进行综合评估，及时调整干预计划，对患者不足部分进行适当引导。

1.2.2.2动机激发策略

1.2.2.2.1榜样激励 邀请以往遵医行为良好、沟通能力较强、癌因性疲乏症状稳定者作为志愿者，为患者分享治疗期间生活经验与个人护理经验，共同探讨生活、保健知识、情感与疾病等方面应对措施。内容包含：讲述个人健康行为方式带来的益处；分享自己生活心得，传播积极生活态度；普及自我管理重点与遵医治疗重要性，提出护理误区；解答患者疑问等，以提高患者健康信念，建立行为与态度转换动机。

1.2.2.2.2物质激励 康复训练期间选择小红旗、五角星、小红花等代表激励性的标记印章，小红旗用于表扬和鼓励作用，五角星用于进步时奖励和激励作用，小红花则表明对康复训练效果的肯定。并制定相应激励标准：完成日常康复训练可获得1颗五角星，完成相关运动训练(站立、行走、上下楼)可获得2颗五角星，坚持5 d完成功能康复训练获得1颗小红旗，10 d获得3颗。每周开展一次奖励总结交流会，统计患者小红旗、五角星及小红花数量，小红花达到15颗以上可自由选择奖励礼品，小红旗10颗以上可奖励书籍/日用品，五角星8颗以上可获得糖果一包等，以激发患者康复训练兴趣，维持治疗积极性。

1.2.2.2.3线上激励教育 出院后利用微信平台组织患者线上交流活动，邀请术后居家康复患者加入，交流主题包括“坚持健康生活”“树立健康信念”“学习自护技能”，期间康复患者立足自身，积极传授治疗与生活经验，引导患者掌握正确疾病知识与技能，建立良好康复信心，分3次实施，30 min/次。

1.3 观察指标

①术后恢复情况，比较两组患者引流管拔出时间、术后清醒时间、下床活动时间、肛门排气时间及住院时间。②护理效果，分别于术前、术后24 h进行评估，生理应急水平通过抽取患者静脉血检测其皮质醇和肾上腺素水平进行评估；并采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)对患者干预后疼痛程度，VAS量表分数范围在0～10分，0分为无痛感，0～2分为轻微痛感，3～5分为中度痛感，6～8分为重度痛感，>8分为剧烈痛感，分值越高表明疼痛程度越严重。③生活质量，分别于术前、术后1 w采用2013年世界卫生组织生存质量测定量表简表〔6〕进行评估。④并发症发生情况，记录两组患者术后发生恶心呕吐、深静脉血栓、肺不张、肺感染、肺水肿等并发发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者引流管拔出时间、术后清醒时间、下床活动时间、肛门排气时间及住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组患者护理效果比较

术前，两组患者皮质醇水平、肾上腺素水平、VAS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h，两组患者皮质醇水平、肾上腺素水平、VAS得分均显著改善(P<0.05)，且观察组改善更为显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理效果比较

2.3 两组患者手术前后生活质量比较

术前，两组患者生活质量比较差异无统计学意义,术后1 w,两组患者生活质量均得到显著改善(P<0.05),且观察组改善更为显著(P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量比较(分，

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术作为一类微创手术，具有创伤小、疼痛轻、术中出血少、手术时间短等优点，可有效减轻手术过程中对机体造成的损伤和应激反应，现已成为治疗肝胆外科疾病的首要手术治疗方式〔6-7〕。该手术治疗效果好，但手术仍具有一定创伤，故易引起心理反应、术后疼痛、行动不便，尤其是老年患者，上述情况均可能对患者术后康复造成不同程度的影响，为促进患者尽快康复，在循证医学的发展和支持下，临床提出快速康复理念，该理念由多种学科共同合作，优化围术期处理措施和流程，从而促进患者术后康复，该理念与腹腔镜微创理念一致〔8〕。动机激发策略以社会认知理论为基础框架，引入自我效能概念，并借鉴理性行为为理论，将行为影响因素归纳为信息、动机、行为技巧三部分〔9〕。信息指行为改变相关知识；动机 指个人采取预防行为成本及收益预期；行为技巧包括预防行为实施的客观技能及自我效能。动机激发策略解释了健康行为形成与维系机制，结合不同疾病制定个性化心理行为干预方案，从而督促人们自觉采纳 益于健康的行为和生活方式，促进健康〔10-11〕。相关研究已证实该模式在临床护理领域取得了良好的应用效果〔12-13〕。

本研究结果显示，观察组患者引流管拔出时间、术后清醒时间、下床活动时间、肛门排气时间及住院时间均明显短于对照组；术后24 h，观察组患者皮质醇水平、肾上腺素水平、VAS得分及生活质量较对照组改善更为显著；观察组患者并发症发生率明显低于对照组。表明基于动机激发策略的快速康复外科干预能有效地减轻患者术后应激反应，促进患者术后恢复。相关研究显示，传统的术前机械性肠道准备可能导致患者水、电解质紊乱〔14〕。本研究采用快速康复外科干预理念通过过术前肠道准备与禁食时间的优化，有效避免机体酸碱平衡紊乱，改善患者术前机体状态，减小术后胰岛素抵抗，降低术后不良反应，有利于术后胃肠道功能恢复〔15〕。术前宣教与心理护理可有利于增强患者疾病认知与手术适应能力，减少手术创伤应激与术前负性心理。术后多模式镇痛可为早期活动和功能锻炼的开展提供必要基础，同时早期活动与饮食护理的实施，能促进患者胃肠功能的快速康复，进而维持机体营养与血容量，并促进肌肉力量和关节功能的恢复，改善静脉血液循环，降低术后并发症风险，促进整体康复进程与效果。此外动机激发策略中通过榜样激励教育、线上激励教育与物质激励等多种动机行为激发干预，能有效增强患者术后康复信心与康复行为，有效降低术后并发症发生风险，促进各功能康复进程，提高患者生活质量〔16-17〕。但本研究样本量及观察指标有限，基于动机激发策略的快速康复外科干预在此类患者中的应用效果仍需进一步探究。

综上所述，基于动机激发策略的快速康复外科干预可有效减轻腹腔镜胆囊切除术患者的生理和心理应激反应，提高其生活质量，且患者术后恢复快，并发症发生少，具有一定的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突