三位一体围术期营养干预在喉部分切除术患者中的应用

高文芳 张莉 朱香君 何爱琴 张洁 孙有惠

1兰州大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，兰州 730000；2兰州大学第一医院骨科，兰州 730000；3兰州大学第一医院感染科，兰州 730000

喉癌是第二高发的头颈部恶性肿瘤〔1〕，全球发病率约为5.1～10/105，且发病呈上升趋势〔2〕。喉癌的治疗方法包括诱导化疗与放疗、同步放化疗、生物疗法等非手术治疗和喉切除或联合放化疗，对于哪种治疗手段会给患者带来最大益处在业界尚存在争议，但手术依然是现阶段的主要治疗手段〔3〕。营养不良是恶性肿瘤最常见的并发症，由于喉的解剖学位置的特殊性，喉癌患者在术前、术后都存在较高的营养不良风险。营养干预(Nutritional Therapy，NT)是肿瘤多学科治疗的核心环节，能让患者从营养改善、手术耐受和生存率提高等诸方面受益〔4〕，传统的由头颈外科或肿瘤科等单一科室医护进行围术期营养管理显然不能满足肿瘤患者营养干预需求。本文拟探讨“医生-营养师-护士”三位一体围术期营养干预在喉部分切除术喉癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年10月在兰州大学第一医院择期行喉部分切除术的喉癌患者34例为对照组，应用常规围术期营养管理；以2019年11月至2022年3月的38例患者为观察组，应用三位一体围术期营养干预。对照组男24例，女10例；平均年龄(61.87±10.38)岁；平均体质量(58.45±5.02)kg；重度营养不良(PG-SGA评分≥9分)1例；按国际抗癌协会(International Union Against Cancer，UICC)第8版的TNM临床分期标准，Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例。观察组男27例，女11例；平均年龄(62.50±9.54)岁；平均体质量(59.07±5.08)kg；重度营养不良1例；UICC-TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期24例、Ⅲ期3例。两组患者的性别、年龄、平均体质量、重度营养不良患者比例、UICC-TNM分期等基本资料比较差异均无统计学意义(分别χ2=0.002、t=0.268、t=0.520、χ2=0.936、Z=0.428，均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄≥18岁、<75岁；②术前病理及影像学检查确诊为喉癌，且首次行喉部分切除或喉部分切除+颈部淋巴清扫术；③精神、意识正常，对本研究知情同意。排除标准：①存在意识或认知功能障碍者；②合并其他恶性肿瘤或合并严重心肺及肝肾疾病者；③合并有结核、甲亢等导致营养不良的慢性消耗性疾病者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

对照组采用常规围术期营养管理，包括：①入院后由主管护士进行健康宣教，术前多进高蛋白食物。②术前8 h禁食，术后胃肠减压至第二日晨，经鼻胃管分次推注常规配制的普通流质，鼻饲中密切观察患者体位，防止误咽、窒息等不良反应，7～14 d拔除胃管后经口进普通流质食物，逐渐过渡到半流质。③住院期间遵医嘱行营养指标实验室检查，出院时进行口头出院指导。观察组应用“医生-营养师-护士”三位一体围术期营养干预，具体方法如下。

1.2.1成立多学科三位一体围术期营养干预小组 由耳鼻喉头颈外科护士长牵头组建“医生-营养师-护士”三位一体围术期营养干预小组，成员由医疗(耳鼻喉头颈外科和肿瘤科医生)、营养(临床营养师、营养专科护士)、护理(耳鼻喉头颈外科、肿瘤科专科护士)三个学科人员组成，成员中医生和营养师均具有中级以上职称，护士要求护龄≥5年。(1)研究前进行5次集体培训，研究期间不定期举行培训，培训内容包括：①研究的目的、方法；②营养不良的定义和营养不良风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002)和患者主观整体营养状况评量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)等营养筛查、评估工具的使用方法；③肿瘤营养学的现状和发展、肿瘤营养治疗路径和规范。(2)基于循证和临床经验，讨论制定《喉癌患者围术期营养管理手册》，内容包括：①营养知识：包括肿瘤患者的营养管理、喉癌喉部分切除术患者围术期营养支持的重要性和营养需求、膳食原则和营养搭配食谱库、常见营养自我监测方法；②个人营养档案：包括个人营养状况评估及监测记录表，营养诊断、营养处方及饮食日志。(3)所有成员须明确在营养管理中的任务，并参与营养管理方案的制定和动态调整及特殊病例的联合查房与会诊讨论。

1.2.2营养干预方案的建立及实施 根据患者术前、术后营养状况的动态变化建立精准化营养干预方案。(1)术前：①营养评价及营养支持：患者入院后24 h内详细询问病史，由营养专科护士及责任护士用NRS-2002进行营养不良风险筛查，评分<3分的给予高维生素、高能量和高蛋白饮食；评分≥3分的患者由营养师、营养专科护士及责任护士在48 h内完成PG-SGA营养评估。PG-SGA评分<4分，由责任护士指导营养饮食；评分4～8分，由临床医生、营养师和营养专科护士应用H-B公式法(Harris-Benedict Formula)或间接测热法(Indirect Calorimetry，IC)计算出每日能量需求量，制定个性化营养处方指导患者科学合理饮食；评分≥9分，诊断为严重营养不良，由营养师、营养专科护士和临床医护制定营养支持方案，根据指南〔4〕给予口服肠内营养制剂或联合肠外营养支持≥7 d。术前1 d晚，口服葡萄糖液800 ml(合并有糖尿病的患者改饮温开水)，手术日晨置鼻饲管前2 h再口服300～400 ml。②营养教育：所有患者由营养师协同临床医护采取发放《喉癌患者围术期营养管理手册》、床旁一对一口头宣教等多种方式对患者及家属进行营养健康教育。(2)术后：①营养评价及营养支持：患者体征平稳后胃肠减压6～8 h，12 h内经鼻胃管通过肠内营养泵间断输注由营养干预小组根据每日能量需求量进行营养素配比的自制食物匀浆，对于低蛋白血症者额外补充乳清蛋白，鼻饲时抬高床头至30°～45°，食物匀浆温度以38°～40°为宜。首次鼻饲前用温水洗胃，术后第1～3天每日鼻饲饮食量控制在500～600 ml，饲速控制在50 ml/h左右；第4天起每日鼻饲量和饲速增加至700～900 ml和80～150 ml/h，逐渐增加至1 000～1 500 ml/d，两次鼻饲间隙注入50～100 ml温开水及50 ml左右鲜榨果汁；第5天起由责任护士指导患者进行吞咽训练；第7天由营养专科护士和责任护士进行1次综合营养评估，营养师及临床医护根据评估对营养支持方案进行动态调整，必要时启动肠外营养支持。鼻饲第7～14天后若伤口愈合良好且饮水实验无呛咳、呕吐、咽瘘等不良反应后拔除胃管，依据吞咽功能经口进高脂高蛋白流质、半流质食物。②营养教育：根据营养治疗的依从性、营养的改善情况、患者及家属的需求不定期进行。③体位管理：所有患者术后第1天指导家属进行翻身及床上肢体活动，术后第2天指导患者下床进行适量活动。④注意事项：遵循饲速由慢到快，浓度由稀到稠，逐渐增加至全量的原则；动态监测血常规、肝肾功能、血糖、尿糖、电解质，同时，密切关注患者有无胃肠不良反应及鼻饲管溃疡、喂养管阻塞等机械性并发症；每次鼻饲喂养前测定胃残留，动态调整鼻饲量及饲速，对于胃排空障碍的患者由医生决定是否给予促胃肠蠕动药物；鼻饲中避免翻身、叩背等操作；每周召开1次团队会，疑难病例由主管医师主持进行讨论和多学科会诊。(3)出院指导：出院前1 d由营养专科护士及责任护士进行1次营养评估，出院日由医生、营养师和责任护士共同对患者进行出院后营养饮食指导，开具书面饮食处方，定期门诊复查。

1.3 评价指标

1.3.1营养状况 ①实验室指标：实验室指标包括血清总蛋白(TP)和白蛋白(ALB)。②体质指数(BMI)：通过测量体重及净身高计算所得。

1.3.2术后胃肠道不良发生率及术后平均住院时间 胃肠道不良反应包括恶心呕吐、胃胀气、反酸、便秘、腹胀腹泻；术后平均住院时间为患者术后住院时间的均值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 干预前后两组患者营养状况比较

两组入院时TP、ALB及BMI等指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。出院前1 d，观察组的TP、ALB及BMI均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后营养状况比较

2.2 两组患者术后胃肠道不良反应发生率比较

观察组术后恶心呕吐、胃胀气、反酸、便秘、腹胀腹泻等胃肠道不良反应的总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后胃肠道不良反应发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组患者术后平均住院时间比较

观察组术后平均住院为(13.89±1.66)d，对照组为(14.74±1.83)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.067，P=0.043)。

3 讨论

喉癌患者由于肿瘤组织侵犯致吞咽困难、放化疗导致味觉改变和厌食、抗肿瘤治疗的胃肠道不良反应及肿瘤的高消耗等因素的影响，存在较高的术前营养不良风险〔5〕。术后由于较长时间吞咽功能受限、创伤应激、机体能量需求增加，这种营养摄入与需求的不平衡易引起或加重营养不良。高盈和范若皓〔6〕的研究显示，分别有41.70%和58.30%的喉癌患者在术前和术后存在营养不良。营养不良极具危害性，会对肿瘤的发展和预后产生消极影响，也是导致患者死亡的独立危险因素。研究表明，有40.00%的恶性肿瘤患者的直接死因是营养不良或营养不良相关并发症〔7〕。荟萃分析显示，对头颈部恶性肿瘤患者进行营养干预可改善营养状况和生活质量，甚至使生存受益〔8〕。

营养干预作为一个涉及多学科、多系统的医疗过程〔4〕，需要多学科医护的共同参与，但由于我国尚未建立肿瘤多学科营养诊疗体系，使得营养干预滞后于患者需求。本研究成立包括耳鼻喉头颈外科和肿瘤科医护、临床营养师及营养专科护士的三位一体围术期营养干预小组，将医疗、营养、护理多学科联为一个整体，从多学科角度共同关注和参与患者营养管理，提高了营养支持治疗的精准化和规范化。营养不良的临床管理强调早期干预〔9〕，指南及多中心对照试验研究〔10-12〕也都认为术前进行营养评价和营养干预有助于改善手术结局，然而，传统的围术期营养管理由于缺乏术前营养风险筛查和评估，错失了营养干预的最佳时机〔13〕。本研究中患者入院后24 h内由营养专科护士及责任护士应用NRS-2002进行营养不良风险筛查，对评分提示高风险的患者使用肿瘤患者特异性评定工具PG-SGA进行营养评估，多学科医护根据评估结果及早进行精准的个性化术前营养干预，有利于营养状况和免疫功能的改善，且提高了手术耐受性；手术前夜及置管前2 h口服葡萄糖液或温开水，利于改善术前口渴、饥饿，降低术后胰岛素抵抗和机体应激，加速了患者康复进程。术后早期经肠内给予经三位一体营养干预小组根据每日能量需求量进行营养素配比的自制食物匀浆，拔除胃管后给予高脂高蛋白饮食，期间根据综合营养评估动态调整营养配方，上述措施保证了机体营养物质的合理、持续摄入，促进了营养状况的快速改善和早日康复〔14〕。营养教育是肿瘤营养干预的重要组成部分，也是营养支持治疗的基础〔15〕，通过营养教育可改变患者的饮食行为和提高营养支持治疗依从性，从而达到改善营养状态的目的〔16〕，本研究营养管理团队中的临床营养师和营养专科护士不仅参与营养评估及营养处方的制定，且参与营养教育，使营养教育更有针对性和专业性。TP、ALB、BMI都是用于营养状态监测的敏感指标，TP具有运输各种代谢物、提高免疫力和营养等多种功能，ALB是人体血浆中最主要的蛋白质，具有维持机体营养的作用。研究显示，ALB在营养评估的综合指标多变量分析中权重系数最高，BMI可以敏感地反映出人体的健康状况，是全球营养不良领导人倡议(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)用于诊断营养不良的三个表型标准之一〔17-18〕。结果显示，干预后观察组的TP、ALB、BMI等指标均优于对照组，术后住院时间短于对照组，说明“医生-营养师-护士”三位一体围术期营养干预有利于改善患者的营养状况和促进快速康复。

欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)营养治疗实践指南〔19〕认为对于营养摄入不足或不能经口正常进食的患者，应当采取管饲肠内营养或(和)肠外营养支持以保证患者能够获得充足的营养素。喉切除术患者由于胃肠功能正常，术后首选管饲进行肠内营养支持〔20〕，但管饲时会因刺激胃黏膜、体位不适、饲量过多、饲速过快等导致出现胃肠道不良反应，另外手术应激、营养不良也会增加患者对肠内营养的不耐受，从而降低营养支持的效果〔21〕。本研究中观察组术后恶心呕吐、胃胀气、反酸、便秘、腹胀腹泻等胃肠道不良反应的总发生率低于对照组，分析可能与以下因素有关：管饲前行胃肠减压6～8 h，有效减轻了胃黏膜刺激引起的恶心、呕吐；管饲时床头抬高至30°～45°舒适体位可以促进胃排空，降低了胃残留的发生风险；采取间隔输注并根据胃残留监测动态调整饲量，同时对匀浆温度和饲速的合理控制提高了肠内营养的耐受性，从而有效避免或降低胃潴留、胃胀气、腹胀腹泻的发生〔22-23〕；术后鼓励患者及早下床活动能够促进胃肠功能的改善和预防便秘的发生〔24〕。另外，三位一体的营养干预促进患者营养状况的有效改善也利于胃肠功能的早期恢复〔25〕，从而避免了胃肠道不良反应的发生。

综上所述，“医生-营养师-护士”三位一体围术期营养干预从多学科角度共同关注和参与患者营养管理，将营养干预贯穿于肿瘤治疗的全过程，能够有效改善喉癌喉部分切除术患者营养状况，促进胃肠功能恢复，加速患者康复，缩短术后住院时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突