ACE Star循证实践模式下晚期非小细胞肺癌免疫治疗患者参与式情景模拟干预对症状群严重程度的影响

严慧云 倪瑞婕

同济大学附属上海肺科医院，上海 200000

晚期非小细胞肺癌(NSCLC)是我国常见的呼吸道肿瘤，主要起源于肺中央支气管到终端肺泡的上皮细胞〔1〕。早期患者无特异性表现，等到确诊时，患者病情已发展至晚期，使其错过最佳治疗时机，给临床治疗造成一定困难〔2〕。既往研究显示〔3〕，对于NSCLC患者可采用免疫治疗，创伤较小，疼痛较轻，有利于抑制患者体内的肿瘤细胞生长，改善患者机体状况。但其使用后会易产生诸多不良反应，对患者预后产生不利影响〔4〕。有研究表明，有效的护理干预有助于改善患者预后，缓解患者临床症状〔5〕。美国循证实践学术中心(ACE)-Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预是将循证证据、问题确定、证据整合、转移评鉴、整合实践和效果评价等结合起来，然后患者通过某一特定的场景，完成一系列的工作任务，具有直观、生动及形象的特点，现已在多种疾病中应用并取得了良好疗效〔6-7〕。基于此，本文旨在探讨ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预对NSCLC免疫治疗患者症状群严重程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年7月期间同济大学附属上海肺科医院实施免疫治疗的NSCLC患者126例，采用随机区组设计方案根据患者入院时间的不同进行分组，将2019年10月至2020年8月入院的57例患者分为对照组，将2020年9月至2021年7月入院的69例患者分为观察组。纳入标准：①均符合NSCLC诊断标准〔8〕，且病理学诊断为Ⅲ、Ⅳ期；②患者及其家属了解知情，且患者均自愿有偿参加本次研究。排除标准：①存在其他类型肿瘤患者；②存在严重肝肾功能不全患者；③存在血液系统疾病患者；④存在认知障碍及精神疾病患者。对照组男27例，女30例；年龄47～69岁，平均(58.47±2.14)岁；Ⅲ期35例，Ⅳ期22例；腺癌34例，鳞癌23例。观察组男35例，女34例；年龄47～69岁，平均(58.21±2.26)岁；Ⅲ期39例，Ⅳ期30例；腺癌32例，鳞癌37例。两组性别、年龄、病理分期及疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组 予以常规护理干预。医护人员对患者进行健康宣教，告知患者有关疾病及治疗方式的知识，如病因、危害、临床表现、治疗过程、目的及意义等，同时对患者进行心理教育、饮食指导及出院指导等，叮嘱患者保持良好的心态及日常生活习惯。

1.2.2观察组 予以ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预。

1.2.2.1问题确定 在成立小组前征得相关人员的同意，若其同意，则成立ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预小组，由主治医生、责任护士及护士长等组成，护士长担任组长，对小组成员进行培训，告知其该护理模式的目的、意义、具体内容及如何实施等，并于培训结束后进行考核，考核合格者同意参与护理工作中。小组成员根据NSCLC患者入院时相关检查及基本资料共同寻找其免疫治疗过程中可能存在的相关不良反应、患者自身心理问题等及情景模拟的具体内容等，如：NSCLC患者免疫治疗易出现皮疹、发热、感染等不良反应，如何正确预防以降低此类不良反应的发生率？NSCLC患者因担心癌症的复发和治疗效果，易产生焦虑、抑郁情绪，如何减轻患者心理负担，缓解其不良情绪？需要设置哪些场景让患者进行情景模拟？

1.2.2.2证据整合 所有护理人员对本院既往NSCLC免疫治疗患者的资料进行搜集和调查，掌握患者在治疗中出现的不良反应及心理问题，确定相关中文关键词，“非小细胞癌、免疫治疗、心理、情景模拟、皮疹及发热”等、英文检索词“NSCLC、immunotherapy、psychology”等，然后在知网、万方、维普及Pubmed等网站上检索，将有关文献进行搜集整合。

1.2.2.3转移评鉴 所有医护人员对搜集到的文献进行分类整理，并对质量予以等级评估，筛选出适合本研究的文献10篇，其中较为良好的随机对照实验6篇，为A类证据，推荐等级为B级；非随机对照实验3篇，为B级证据，推荐等级为B级；1篇为C类证据，推荐等级为B级。

1.2.2.4整合实践 根据文献中的科学指导制定针对性、科学性的干预措施。①心理辅导：通过模拟患者与家属相处时出现的暴怒、争吵、哭泣等现象，由责任护士告知患者出现负性情绪的原因，并与患者进行良好的沟通交流，了解患者动态心理变化，掌握其心理状态，利用音乐疗法、深呼吸法、冥想放松法等转移患者注意力，消除负性情绪；并通过列举既往治疗情况较好的患者事迹，增强患者治疗信心，以积极态度面对疾病；教会患者如何与家属进行有效沟通并叮嘱患者家属多陪伴、鼓励患者，给予患者支持，使其感受家庭温暖，增进彼此感情。②健康宣教：责任护士提前制作好有关疾病知识和治疗方式的卡片、手册或图书等，模拟课堂教学，由护士对患者进行提问，患者负责回答，患者还可对相关疑惑进行提问，由护士解答，进一步加深认知。③不良反应：由患者提前模拟发生皮疹、发热等不良反应时的症状。若出现皮疹、瘙痒，则局部使用润肤剂，出门时注意防晒，保持皮肤的清洁卫生，沐浴时水温不宜过高，或口服相关抗组胺药物，当皮疹较为明显时，则暂停免疫治疗药物的使用，必要时请皮肤科医生进行检查；若患者出现腹泻，则使用止泻药物，必要时口服电解质补剂，叮嘱患者少食高纤维、油腻、生冷及乳制品食物；若患者出现发热症状，则监测患者肺功能，暂停免疫治疗，尽快给予激素治疗。④癌性因疲乏：患者模拟在户外突然发生疲劳时的情况，由责任护士告知患者如何进行正确处理，包括体位的正确摆放，转移患者注意力，调节其情绪变化，缓解疲劳。两组均持续干预1个月。

1.3 观察指标

1.3.1两组患者症状群严重程度比较 于干预前1 d及干预1个月时，采用肺癌安德森症状评估量表(MDASI-C)〔9〕评估患者症状群严重程度，包括咳嗽、胸闷、神疲乏力、疼痛等。该量表每项症状评分为0～10分，分数越高患者症状越严重。

1.3.2两组患者心理状态比较 于干预前1 d及干预1个月时，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔10〕评估患者的抑郁和焦虑情况。HAMD包括17项内容，每项0～4分，总分>24分代表严重抑郁，分数越高，抑郁程度越严重；HAMA包括15项内容，每项0～4分，总分>29分代表严重焦虑，分数越高，焦虑程度越严重。

1.3.3两组患者自我感受负担及癌因性疲乏比较 于干预前1 d及干预1个月时，采用癌症患者自我感受负担量表(SPBS-CP)〔11〕评估患者自我感受负担，该量表包括照护负担、经济负担、家庭负担、心理情感负担、治疗负担5个方面，总分21～105分，分数越高，患者自我感受负担越高。采用中文版简短疲乏量表(CFS)〔12〕评估患者癌因性疲乏，该量表包括情感疲乏、躯体疲乏及认知疲乏等三个方面，采用0～5分计分，总分为0～60分，分数越高，患者癌因性疲乏越严重。

1.3.4两组患者不良反应发生率比较 记录两组患者不良反应发生率，包括发热、皮疹及腹泻等。

1.4 质量控制

在填写问卷和量表前由研究者交代此次调查目的，调查问卷及量表评估均由研究者亲自收集，患者填写完毕后进行审核，对所填内容有疑问的地方，应进一步追问核实。采用双人录入，交叉核对的形式将问卷资料录入Epidata3.1，并进行核对。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者MDASI-C比较

干预前，两组患者咳嗽、胸闷、神疲乏力、疼痛等MDASI-C评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者咳嗽、胸闷、神疲乏力、疼痛等MDASI-C评分均降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MDASI-C评分比较(分，

2.2 两组患者心理状态比较

干预前，两组患者HAMD 、HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者HAMD 、HAMA评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态比较(分，

2.3 两组患者自我感受负担及癌因性疲乏比较

干预前，两组患者SPBS-CP、CFS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者SPBS-CP、CFS评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者自我感受负担及癌因性疲乏比较(分，

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

近年来，由于生活方式的改变及生活节奏的加快，NSCLC发病率逐渐上升，具有生长快、扩散和转移早等特点，严重影响患者生命安全。免疫治疗是目前临床较为新型的治疗方式，但因其会对其他器官造成不同程度的损伤，使患者出现诸多不良反应如皮疹、瘙痒等〔13〕，进一步导致癌性因疲乏的出现。研究显示〔14〕，我国大部分NSCLC患者均存在癌性因疲乏，会增加患者治疗期间的心理负担，从而影响治疗效果。武建凤等〔15〕研究显示对非小细胞肺癌I125粒子植入治疗后患者行ACE Star模式的循证护理可有效改善其肺功能，降低呼吸困难风险。但对于临床症状严重程度及癌性因疲乏的研究仍存在局限性。故本文探讨分析了ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预对晚期NSCLC免疫治疗患者的影响。

ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预以循证证据为核心，通过寻找干预期间可能存在的问题并制定具有针对性、全面性的干预措施，同时设定特定的情景训练患者参与其中，进行反复训练，将理论知识转化为实践，激发了患者积极性，有利于提高护理质量〔16-17〕。本研究中，观察组咳嗽、胸闷、神疲乏力、疼痛等MDASI-C评分均低于对照组，提示ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预可改善患者临床症状。分析其原因，可能是由于该护理模式利用情境模拟进行心理辅导、健康宣教、癌痛干预及不良反应的处理，有助于将理论与实践更好的结合，使患者正确面对疾病，积极配合治疗，促使患者快速恢复，有效改善其临床症状。

因NSCLC免疫治疗患者在治疗期间会产生不良反应，促使患者不良情绪的发生，进而使自我感受负担加重，对健康恢复产生不利影响。有效的健康宣教有助于增强患者对疾病的认知程度，使患者以积极乐观态度面对疾病，促进恢复〔18〕。本研究中，观察组HAMD、HAMA、SPBS-CP、CFS评分均低于对照组，提示ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预有助于缓解NSCLC免疫治疗患者不良情绪，改善自我感受负担及癌性因疲乏。究其原因，可能是由于ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预通过搜集相关证据，根据循证证据制定针对性干预措施，然后以患者为中心，设定相应情境进行模拟，通过模拟与家属相处时出现的争吵、哭泣等现象，鼓励患者主动参与，可激发患者学习兴趣，使其掌握情绪调节的方法，通过列举既往治疗效果较好的案例进一步激发患者治疗信心，有效缓解患者焦虑、抑郁等情绪；通过课堂模拟教学利用卡片、图书及手册等向患者讲解疾病知识，纠正其错误看法，增强患者对疾病的认知。再加之音乐疗法、深呼吸法等措施改善了患者不良情绪，帮助树立积极治疗态度，进而降低自我感受负担；通过模拟户外突然发生的癌痛状况，并告知患者正确处理方式，给予患者关爱、尊重，有利于减轻患者癌因性疲乏程度。

本研究中，观察组不良反应发生率低于对照组，石纳等〔19〕研究发现，对乳腺癌术后患者实施ACE-star模式护理后，其并发症发生率明显改善，与本研究中结果部分类似，说明ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预有助于降低不良反应发生风险，究其原因，可能是由于该护理模式在实施干预前，通过寻找相关文献得知可能会存在的不良反应，为患者制定针对性干预措施，再通过情境模拟发生不良反应时的症状及如何处理，可提高患者对不良反应的认知及干预效果，从而降低不良反应发生风险〔20〕。

综上所述，NSCLC免疫治疗患者应用ACE Star循证实践模式下患者参与式情景模拟干预有助于缓解临床症状，改善不良情绪，降低自我感受负担、癌性因疲乏程度及不良反应发生风险，临床价值较高，值得被广泛推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突