基于量表评估策略的护理对维持性血液透析患者的影响

梁醒然 黄春霞 徐小红 李莉霞

肇庆市第一人民医院血液净化中心，肇庆 526060

血液透析是终末期肾病患者的主要替代治疗方法，此种治疗方法通过体外循环进行物质交换，从而保持体内内环境稳态，延长患者的生存期，提高患者的生活质量〔1〕。但维持性血液透析是通过血管通路动静脉瘘进行，并且需长期维持，甚至终身干预，加之操作较繁琐，患者容易产生烦躁、疲倦、焦虑等负性情绪〔2〕。除此之外，患者在血液透析过程中也常有抽筋、头晕、低血压、疲乏等不良反应出现，不仅影响治疗依从性，还严重影响治疗效果〔3〕。目前，常规护理多关注患者透析治疗过程中的生命体征变化、饮食指导等，可能忽略患者心理需求，在某些方面无法精准把控患者实际需求，患者预后效果也随之降低。基于量表评估策略的护理属于前瞻性护理模式的一种，该种模式强调预防，即在风险发生前对潜在问题进行评估，并根据评估结果实施针对性的护理措施，以提高临床护理质量，降低患者并发症发生率〔4〕。既往研究显示，基于量化评估策略的护理措施能够明显改善糖尿病患者的自护能力，消除焦虑、抑郁等负性情绪〔5〕。本研究分析基于量表评估策略的护理对维持性血液透析患者影响，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月在肇庆市第一人民医院进行血液透析治疗的患者82例作为研究对象，随机分为对照组与观察组各41例。对照组男25例，女16例；年龄39～72岁，平均(56.52±5.48)岁；病程1～6年，平均(3.23±1.02)年。观察组男23例,女18例;年龄40～75岁,平均(57.03±5.52)岁;病程1～6年,平均(3.19±1.01)年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①符合血液透析适应证〔6〕;②维持透析时间≥3个月;③年龄18～75岁;④患者交流、理解力、听力无异常;⑤患者及其家属对本研究知情同意。排除标准:①存在严重出血倾向者;②合并恶性肿瘤者;③严重肝肾功能、心脑血管功能异常者;④临床资料缺失者;⑤长期服用精神类、镇静安眠类药物者;⑥近1个月接受过心理治疗者。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理干预。透析治疗过程中，密切观察患者各项生命体征、疾病变化；向患者及其家属讲解持续性血液透析相关知识、注意事项、治疗要点等；指导患者严格按照医嘱用药；给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，改善患者营养状况；关注患者心理变化，倾听患者讲述，消除患者顾虑。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采用基于量表评估策略的护理干预：(1)组建量化评估护理小组：成员包括护士长、主管护师、血液中心专科护士、工作经验2年以上护师若干，护士长为小组组长。(2)量化评估：仔细分析患者临床资料，根据患者临床症状体征、血尿常规、血生化检查、影像学资料等综合评估患者疾病严重程度；护士长带领护理小组成员查阅相关文献，在万方、知网等学术网站搜集有关血液透析治疗、血液透析并发症预防等内容，并总结适用性强、经验证有效的方法，咨询血液透析方面的专家，制定量化评估因素、评分标准等；评估患者自护能力、生活质量、疾病知识了解程度等；对所有入组人员进行培训，量化评估标准，保证评估的同质化。(3)制定量化评估表：确定患者基本资料(年龄、文化程度、病程、并发症等)，采用维持性血液透析患者自我管理量表〔7〕评估患者的自我管理能力，总分20～80分，得分越高表示患者自我管理行为越好，60～80分为自护能力良好，40～59分为一般，<40分为差；采用患者主观整体营养评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)〔8〕评估患者的营养状况，<3分为良好，3～6分为一般，>6分为差。上述每项指标(包括年龄、文化程度、病程、并发症、自我管理量表得分、PG-SGA得分等)按1～3分进行评分，总分21分，并根据评分结果将患者进行分级(分数越高表示患者情况越好)，7～11分为一级患者，12～16分为二级患者，17～21分为三级患者(表1)，其中单个项目得分1分者，需对患者重点干预。(4)护理人员分配：根据血液中心护理人员职称、文化程度、经验进行分级，一级护士(主管护师或护师)、二级护士(护师及工作经验>2年的护士)、三级护士(低年资护士或进修护师)，根据患者分级情况，一级患者配备1名一级护士，二级患者配备1名二级护士，三级患者配备1名三级护士。(5)护理干预措施：①透析过程中的护理：备好透析用品，透析仪器严格消毒杀菌处理，预防细菌感染；充分了解患者心理变化，向患者讲解透析过程、注意事项，使患者了解治疗所用仪器、药物等，消除紧张、焦虑情绪；严密监测生命体征变化，对于一级患者(年老、机体抵抗力差者)，预防低血压、心衰等不良情况出现。②血管通路的护理：保持局部皮肤清洁、干燥，每天更换敷料，预防感染；教会患者检查血管通路是否通畅的方法，以静脉侧能够触及震颤，听到杂音为通畅；禁止在术侧血管采血、注射、测血压、提重物等；透析当日内侧瘘手臂不要碰水，注意保持局部清洁、干燥、保暖；注意观察穿刺部位出血情况，预防感染及堵塞。③并发症处理：低血压：发生低血压时，患者平卧，头低脚高位，减慢或暂停超滤，吸氧，必要时输入生理盐水；肌肉痉挛：患者透析时，超滤设置要适量、正确，出现肌肉痉挛时注意调整透析钠浓度，若患者出现严重肌肉痉挛需输注高渗葡萄糖或高渗盐水；心律失常：透析前后，监测血清钾、钙浓度的变化，预防低血钙、低血钾情况发生；失衡综合征：若患者出现头痛、恶心呕吐、躁动甚至抽搐时，需通过诱导透析的方法降低透析效率，增加透析频率，使体内渗透压缓慢下降，减少不良反应。④健康宣教：告知患者进食高热量、高维生素、优质蛋白饮食，严格控制水分、钠的摄入，补充维生素，保持钠盐平衡；透析期间定期监测体重变化，维持体液平衡；定期复查肾功能、血常规，严格遵医嘱服药，按时进行透析治疗；避免使用肾毒性药物，如头孢菌素、清单霉素等；预防感冒，避免引起严重感染。⑤心理干预：护理人员与患者建立信任关系，及时与患者沟通，掌握患者心理状态变化，给予患者适宜的鼓励，增加其疾病治疗的信心，缓解其内心焦虑、抑郁情绪；组织病友之间进行讨论会，互相交流近期心得体会，并提出自己目前的困惑或烦恼，患者之间共同探讨、解决问题，使彼此获得充分的支撑与信心。⑥分级管理：一级患者：随时关注病情变化，完成各项治疗，根据病情留取标本并及时送检；二级患者：每小时巡视病房，观察患者、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等变化，做好记录；三级患者：认真完成各项护理措施，协助患者做好晨晚间护理，观察病情变化。

表1 维持性血液透析患者量化评估表

1.3 观察指标

1.3.1并发症 统计两组动静脉内瘘并发症发生情况，包括低血压、血栓、出血、血管狭窄、感染、渗血、内瘘闭塞等发生情况并进行比较。

1.3.2生活质量 实施护理干预前及干预后，采用肾脏疾病生活质量简表(Kidney Disease Quality of Life Short Form，KDQOL-SFTM1.3)〔9〕和健康调查简表(36-Item Short-Form，SF-36)〔10〕评估两组患者的生活质量，KDQOL-SFTM1.3包含躯体功能、情感健康等19个领域的评分，满分100分，分数越高代表生活质量越高；SF-36包含生理机能、生理职能、社会功能、一般健康状况等8个项目内容，总分0～100分，评分越高表示患者的生活质量越好。

1.3.3血液指标 实施护理干预前及干预后，采集患者清晨空腹静脉血液标本约5 ml，以3 000 rpm离心速度分离血浆，离心时间10 min，置于-70 ℃冰箱保存待检。使用全自动生化分析仪(日立7600-020)检测两组患者血磷水平、血钙水平以及钙磷乘积并进行比较，血钙、血磷正常水平参考相关文献〔11-12〕。

1.3.4心理状态 实施护理干预前及干预后，采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)〔13〕、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)〔14〕评估两组患者的心理状况，其中SAS评分>50分表示存在焦虑症状，SDS评分>53分表示存在抑郁症状，分数越高表示焦虑、抑郁症转越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的并发症发生情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者的生活质量比较

护理干预前，两组KDQOL-SFTM1.3评分、SF-36评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理干预后，两组上述评分均升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组KDQOL-SFTM1.3评分和SF-36评分比较分)

2.3 两组患者的血液指标比较

护理干预前，两组血磷、血钙水平、钙磷乘积比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理干预后，两组上述指标水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的血磷、血钙水平、钙磷乘积比较

2.4 两组患者的心理状态比较

护理干预前，两组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理干预后，两组上述评分均降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的SAS、SDS评分比较分)

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者维持生存的重要治疗方法，因其能够维持机体内环境稳态及电解质平衡，在临床中应用较广泛〔15〕。但由于透析技术专业要求高、操作复杂，加上患者一旦开始接受治疗，则需长期进行透析，因而在透析过程中，若护理措施不到位或护理不妥当，则会严重影响患者的治疗与预后。另外长期透析还有可能造成患者各种并发症，影响透析效果，也会造成患者焦虑、担忧等不良情绪〔16〕。因此，强化血液透析期间护理管理，确保护理干预质量对患者预后及疾病恢复有积极作用。

血液透析患者多存在肾脏排毒功能、内分泌功能障碍，部分老年患者病情复杂，常合并多种全身疾病，加之病情变化快，而老年人对环境适应能力减弱，器官应急能力降低，这不仅影响透析治疗的顺利进行，还可能加重病情〔17〕。本研究结果显示，护理干预后，观察组并发症发生率低于对照组，血磷、血钙水平、钙磷乘积优于对照组，有利于血液透析顺利进行，这与Wang等〔18〕的研究结果类似。考虑原因：基于量表评估策略的护理在干预前通过具体量化指标充分了解患者病情、机体功能，及时掌握透析治疗恢复情况，关注患者临床检查指标，有利于针对潜在风险采取预防对策。另外，基于量表评估策略的护理作为一种前瞻性护理方法，其要点在于根据患者年龄、文化程度、并发症等情况进行综合评估，将其分为不同层级的护理对象，进行护理干预时根据不同层级配备不同级别的护理人员，实施分层、分类的个性化护理，有利于不同病情患者顺利治疗，对疗效及预后有很大帮助〔19〕，因而患者并发症发生较少，血液指标得到优化。

许多终末期肾病患者因为缺乏疾病知识，加之透析费用昂贵、穿刺血管疼痛等原因，往往拒绝治疗，治疗依从性较低，另外由于透析治疗是一个长期过程，在治疗过程中需严格控制水、盐、饮食等的摄入，随着透析次数频繁，患者极易产生易怒、疲倦、焦虑、恐惧等情绪〔20〕。本研究中，护理干预后，观察组患者生活质量评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，这与王倩〔21〕的研究结果存在相似之处，说明采用基于量表评估策略的护理可提高血液透析患者生活质量，改善焦虑、抑郁等不良情绪。分析原因：本研究采用的基于量表评估策略的护理方法关注患者心理需求，透析治疗期间与患者建立友好信任关系，同时展开有针对性的心理疏导并组织病友之间进行交流，有利于患者疏散内心不良情绪，另外，通过健康宣教增加患者对疾病的了解程度，增加患者对护理人员信赖感的同时，为患者树立治疗信心，缓解患者负面情绪，满足患者身心需求，进而提高生活质量，改善心理状态。

综上所述，基于量表评估策略的护理能够降低血液透析患者并发症发生率，是一种科学有效的护理模式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突