自我效能联合系统化情绪干预对急诊科护士医疗暴力应对能力、自我效能感、职业认同感及职业倦怠的影响

李慧 冯树苓 陈绍香

山东大学第二医院急诊医学中心，济南 250033

急诊医学中心是突发急危重症疾病患者的首诊科室，病区人流量大、环境嘈杂，患者病情复杂、诊断不明确、生命体征不稳定等原因均导致了急诊医学中心成为医疗暴力事件的高发科室，也是导致急诊医学中心护士工作压力大、职业倦怠感强和离职倾向高的原因〔1〕。因此，如何提高急诊医学中心护士对医疗暴力事件的应对能力，提高护士对职业的认同，降低离职率，已经成为护理管理中的关注重点〔2〕。自我效能理论指出，个体的行为受结果期望的影响，更受自我效能期望的影响，而自我效能对行为选择、行为坚持、行为效率等具有重要意义〔3〕。近年来，该理论在临床患者的护理中应用较多，尤其是在各种慢性疾病的护理中，对提高患者疾病自我效能感和疾病自我管理能力有积极的意义〔4〕。目前该理论在患者群体中应用较多，在护士群体中的应用鲜少报道。良好的情绪是个体心理弹性机制中的保护因子，通过培养积极乐观的情绪状态不仅能够改善其心理状态，也有利于缓解职业倦怠。薛雅瑜等〔5〕研究指出，急诊医学中心护士职业应对效能与其负性情绪和职业倦怠有显著的相关性，因此要想提高护士的工作积极性和成就感，临床中可以从其自我效能和情绪干预入手。基于此，本研究以自我效能理论为基础，联合系统化情绪干预措施为急诊医学中心护士制定了相关干预方案，探讨其对护士医疗暴力应对能力、职业认同感、自我效能感及职业倦怠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东大学第二医院急诊医学中心36名护理人员。其中男8名，女28名；护士年龄24～45岁，平均(31.15±5.36)岁；急诊医学中心护理经验1～21年，平均(8.74±3.49)年；职称分布：护士6名，护师18名，主管护师10名，副主任护师2名；最高学历：专科9名，本科24名，硕士研究生3名；人事关系：正式编制2名，合同制34名。根据自我效能干预时间，将2020年1～3月作为实施前，2020年4～6月为实施后。36名护理人员均取得中华人民共和国护士执业资格证书并在该院执业注册，在研究期内护理人员无调岗和离职，无外出进修。

1.2 方法

在研究实施前阶段，该院急诊医学中心护士进行常规护理管理，包括定期通过护理业务学习，集中授课来对急诊医学中心护士进行理论知识和专业技能培训，所有护士入职前均进行过预防工作场所暴力相关内容的宣教，科室进行常规医疗暴力应对管理，如加强安保人员巡视、安装摄像头、夜间急诊医学中心环境保持明亮等；所有护士在入职前也进行过职业认同教育。自2020年4月开始对急诊医学中心护士进行自我效能干预联合系统化情绪干预，具体方案如下。

1.2.1评估急诊医学中心护士医疗暴力应对能力、职业认同感及职业倦怠感 调查统计急诊医学中心2020年1～3月护士医疗暴力事件发生情况，并运用工作场所暴力应对能力调查表、护士职业认同评定量表、马氏职业倦怠量表评估急诊医学中心护士医疗暴力应对能力、职业认同感水平和职业倦怠感水平，根据调查结果分析急诊医学中心护士各方面调查项目的缺失情况，并将这些项目作为重点内容，基于自我效能的模式，对护士开展3个月的强化干预。

1.2.2强化自我效能意识 由护士长负责，组织全体护理人员开展一次小讲堂，向全体护士讲解自我效能理论的相关知识，包括理论概念、形成与发展历史、作用机制、培养途径、护理领域应用现状和应用效果等，让护士认识到自我效能的重要性。

1.2.3加强能力培养，积累直接经验 ①知识沉淀：护士每天给自己安排30 min的知识学习时间，学习内容包括急诊医学中心常见疾病的理论知识、急诊医学中心患者和家属的心理研究、护士礼仪、仪表、护理沟通技巧、护理新技术等，做好学习笔记。由护士长负责，向全科护士全面讲解护士医学暴力事件的相关理论知识，包括急诊医学中心常见的医疗暴力事件种类、各种医疗暴力事件的发生原因、先兆信息，遭受各种医疗暴力事件时的沟通技巧、处理方式、遭受医疗暴力事件后的自我调节等。②技术强化：在急诊医学中心选取一名带教经验丰富、专科操作技能水平高、责任心较强的主管护师作为指导教师，对全科护士进行基础护理操作项目、急救护理技术以及急诊医学中心特殊仪器使用的培训，每周培训两项护理操作技术，由指导教师面对面进行严格规范的操作示范，每次培训结束后护士长进行抽查考核，护理部每季度进行操作考核，考核成绩在85分以上为合格，不合格人员需要补考直到合格。邀请公安机关相关专业人员在科室授课，讲解和示范在面对各种医疗暴力事件时的防暴脱身和暴力控制方法。③情境模拟：每月组织1～2次情景模拟教学，针对急诊医学中心常见的暴力事件由护士分工扮演不同角色，模拟暴力事件的情境，针对如何应对暴力事件进行现场示范。

1.2.4发挥榜样效应，增加间接经验 ①典范学习：由护士长负责，根据护士的工作表现每周选取一名典范作为榜样，在例会中指出该名护士在工作中的优异表现，鼓励该护士在例会中讲述自己的工作体验，如面对一些特殊患者和特殊情境时的心态，与患者和家属的沟通技巧，如何作出恰当的处理决策等，指导其他护士在接下来的工作中以该护士为榜样，学习该护士的护理工作方法、工作心态、工作技巧等。②经验分享：每2 w开展一次护士暴力事件应对分享经验，由每位护士分享自己在这2 w内面对的暴力事件或隐患暴力事件，针对遇到暴力事件没有恰当处理好的护士，护士长应配合其他护士对该护士进行安慰鼓励，引导护士客观面对暴力事件的发生，主动在分享会中分析自己的不足之处；针对遇到暴力事件及时消除隐患或恰当处理的护士，护士长应鼓励该护士在分享会中讲述自己是如何遏制该事件的发生或恶化的，通过正面和负面经验让其他护士思考自己处于相似情境中如何有效处理。

1.2.5构建支持系统 ①患者支持：在急诊医学中心病区适当区域设置“爱心墙”，为患者提供便利贴，鼓励对护理工作满意的患者在便利贴写上对医护人员感谢和激励的话语，粘贴在爱心墙上，写出自己最喜欢、最满意的护士。②同事支持：护士长在护理工作和排班中重视与护士的沟通和协调，在医生和护士，护士和护士之间发生矛盾时，护士长及时了解清楚原因，积极协调矛盾，耐心劝慰和疏导护士，鼓励护士坦诚交流，正确归因，对工作表现较好的护士多进行肯定和鼓励。科室全体护士集中讨论，选取一名护士作为护士心理交流会的组长，其他护士均为成员，成员负责发现存在心理、工作问题的护士，组长负责对有心理、工作问题的护士进行心理疏导，了解护士在工作、生活、人际关系交往中存在哪些问题，针对相关问题提出有效的建议。鼓励科室护士在空余时间组织团建活动。

1.2.6系统化情绪干预 (1)认识情绪：结合急诊护士这一特殊群体的工作背景，通过理论授课讲解情绪相关知识，包括情绪起源、常见情绪种类及特点、不同类型情绪产生原因、情绪与个体认知和个体行为的关系、不同种类情绪对工作的影响等。开展护士交流会，鼓励每位护士讲述自我相关的急诊护理工作中的正面情绪故事和负面情绪故事，与其他护士共同剖析正面情绪和负面情绪对护理工作的不同影响，互相分析自身在何种情况下容易产生不良情绪。(2)管理情绪：①音乐疗法，每天选择20 min 相对空闲时间，选择一间环境相对安静舒适的办公室或值班室，组织护士进行“听音乐”活动，选取欢快轻柔的音乐曲目，也可由护士主动推荐，护士平躺或静坐，在倾听音乐过程中跟随旋律进行肌肉放松和呼吸调节。②正念减压，通过视频教学，指导护士练习正念减压各项内容，包括身体扫描、正念呼吸、静坐冥想、正念瑜伽、正念内省、正念行走等。在音乐疗法结束后，护士集中进行20 min的正念减压活动，具体项目听取大多数护士建议，每次活动指派一名护士负责安排组织，保证全体护士都积极参与。③情绪分享会，每周开展一次情绪分享会，时间30 min，由每位护士将本周的压力和不良情绪事由以匿名的形式写成小纸条，收集后共同讨论提出解决方案，如日常同事之间可通过互相心理暗示、互相合理宣泄、互相安慰等方法来纾解情绪，邀请情绪积极护士分享日常情绪调节方法和技巧。④换位思考，组织护士进行角色扮演，扮演一名急诊病人或家属，体验进入急诊环境、挂号、缴费、检查、办理入院手续等各项就医流程过程中的感受，通过换位思考来理解急诊患者的不良情绪。(3)应用情绪：通过理论授课来教导护士如何有效应用情绪来处理来维护人际关系，应对患者问题和调动工作的积极性。在情绪分享会结束后用10 min时间开展一次感谢会，鼓励护士对护理团队中帮助自己较多的同事通过语言、拥抱等方式表达感谢。组织护士学习如何对急诊患者表达有效情绪，如针对小儿患者可适当增多肢体语言；针对老年患者可表示充分的积极乐观和关爱；针对成年患者则需要更多表现护士的沉稳和专业。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1医学暴力应对能力 选用郭晶等〔6〕针对急诊医学中心护士研制的“工作场所暴力应对能力调查表”对医学暴力应对能力进行评估，该量表包括医疗暴力的诱因识别能力(3个条目)、现场控制能力(3个条目)和事后处理能力(2个条目)3个维度，共8个条目，每个条目采用Likert 5级评分(1=完全不同意～5=完全同意)，总得分范围8～40分，得分越高，表明护士医学暴力应对能力越强。

1.3.2自我效能感 选用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)〔7〕于干预前后调查护士自我效能感水平。该量表共10个条目，每个条目采用4级评分(1～4分)，总评分计10～40分，得分越高，表明护士自我效能感越好。

1.3.3职业认同感 选用刘玲等〔8〕编制的“护士职业认同评定量表”于干预前后调查急诊医学中心护士职业认同感。该量表包括职业挫折应对(6个条目)、职业认知评价(8个条目)、职业社交技能(6个条目)、职业社会支持(6个条目)和职业自我反思(4个条目)5个维度，共30个条目，每个条目采用5级评分，由“非常不符合”到“非常符合”依次计1～5分，总评分计30～150分，得分越高，表明职业认同感越高。

1.3.4职业倦怠 选用Maslach等〔9〕编制的马氏职业倦怠量表-人类服务版(Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS)于干预前后调查急诊医学中心护士职业倦怠感。该量表包括情感衰竭(9个条目)、去人格化(5个条目)和个人成就感(8个条目)3个维度，共22个条目，每个条目均采用Likert 7级评分(0～6分)，1分表示“从来没有”，6分表示“每天都有”，情感衰竭和去人格化2个维度得分越高，表明职业倦怠感越严重，个人成就感得分越高，表明职业倦怠感越轻微。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士医学暴力应对能力对比

自我效能联合系统化情绪干预实施后，护士医学暴力应对能力各维度和总评分均明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士医学暴力应对能力(分，

2.2 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士自我效能感评分对比

自我效能联合系统化情绪干预实施后，护士自我效能感评分(34.42±5.24)分明显高于实施前(23.76±3.46)分，差异有统计学意义(t=9.653，P=0.001)。

2.3 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士职业认同感评分对比

自我效能联合系统化情绪干预实施后，护士职业认同感各维度和总评分均明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士职业认同感评分对比(分，

2.4 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士职业倦怠评分对比

自我效能联合系统化情绪干预实施后，护士职业倦怠中情感衰竭和去人格化评分均明显低于实施前，个人成就感维度评分明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 自我效能联合系统化情绪干预实施前后护士职业倦怠评分对比(分，

3 讨论

急诊医学中心作为医院中的窗口单位，是医疗工作场所暴力事件的高发科室，由于急诊医学中心患者大多病情急危重，病种复杂，就诊时患者大多处于十分痛苦的状态，因此患者和家属的情绪往往比较焦躁，而急诊护士工作繁忙，很难做到耐心细致地向患者和家属解释医疗护理工作，因此很容易诱发暴力事件〔10〕。医疗暴力事件的发生一方面会导致医疗秩序的混乱，延误患者抢救，另一方面还会给暴力事件的受害者造成生理和心理上的困扰，影响医护人员工作的积极性，同时还会造成医护人员人力资源的流失〔11〕。

临床调查研究指出，护理人员是医疗工作场所中暴力事件的主要受害者，目前国内有一半以上的护士遭受过工作场所暴力，护士在遭受工作场所暴力后会产生各种生理、心理和社会功能的异常，而这种异常的严重性在很大程度上与护士应对医疗场所暴力的能力相关〔12〕。本研究对急诊护士实施自我效能联合系统化情绪干预，干预后护士对医疗暴力事件的诱因识别能力、现场控制能力和事后处理能力评分均明显高于干预前，这一结果表明自我效能联合系统化情绪干预可有效提升急诊医学中心护士的医疗暴力应对能力。自我效能理论认为，自我效能感的形成和培养途径主要包括直接性经验、替代性经验、言语劝说和情绪疏导等，本研究基于自我效能理论，首先通过授课讲解强化了急诊医学中心护士对自我效能的认识，然后指导护士在自主学习相关知识、强化护理技术水平和模拟医疗暴力事件等途径中通过自身行为操作来获取更多关于自身能力的直接经验；还通过在科室中树立学习典范和组织暴力事件经验分享等来帮助护士汲取应对暴力事件的间接经验，在获取了充分的直接经验和间接经验的基础上，对护士进行系统化情绪干预，帮助护士认识情绪、管理情绪、应用情绪，能够促使护士在日常护理工作中以更有效的情绪应对各项紧急事件，因此护士医疗暴力应对能力最终得以提升。

自我效能，是个体对自我是否有能力实施某一行为的期望和评价。吾超等〔13〕在对某市6所三甲医院内的346例急诊科护士调查显示，其自我效能感评分平均为23.5分，处于较低水平，这与本次研究中干预前护士自我效能感水平相差无几。这主要是因为急诊科作为医院的对外窗口，急诊护士的工作环境、工作性质、工作量和工作压力都与其他普通科室护士有明显不同，再加上医闹、伤医事件的发生，这些都导致急诊科护士对自己是否有能力完成和胜任急诊护理工作的判断和信心不足。本研究通过对急诊医学中心护士进行自我效能联合系统化情绪干预，护士自我效能感明显高于干预前，这主要是因为基于自我效能理论对急诊护士进行干预，通过多种有效途径来培养护士的工作信心和能力，最终提升护士的自我效能感。如在本次研究干预方案中，通过加强对急诊护士理论知识和专科技术的培训和不断学习，护士的护理能力能够提升，通过团队间的互相学习和经验分享能够帮助一些低年资护士学习到一些护理工作中的有效经验，进一步提高其护理服务能力，此外，通过为护士构建支持系统，发挥患者支持和同事支持作用，有利于护士工作热情和工作信心的提高，在上述干预措施的协同作用下，急诊护士的自我效能感最终得到了较大水平的提高。另外，加强对急诊科护士的情绪干预，通过系统化的干预模式让护士从认识情绪、管理情绪到有效应用情绪，在此过程中加深护士对情绪的科学合理认识，调节了护士不良情绪，有利于引导护士培养正性情绪，最终有利于促进其自我效能感的提升。

护士职业认同感，是指护士对护理工作和护理行业的看法、情感和决定护理行为倾向的心理状态。护士职业倦怠，是指护士在为患者提供护理服务的过程中，个体出现的一种情绪耗竭、人格解体和低成就感的状态〔14〕。段应龙等〔15〕相关研究显示，临床护士离职倾向和职业认同呈负相关，与职业倦怠呈正相关，这表明护士的职业认同和职倦怠在护理队伍的建设中具有重要的影响。王晓晔等〔16〕调查研究显示，我国急诊医学中心护士的职业倦怠发生率较高，其中有42%的护士存在高度的情绪衰竭，57%的护士存在有明显的低个人成就感，护士职业倦怠感与其性别、年龄、工作场所暴力、社会支持等因素有很大关系。本研究结果显示，通过对急诊医学中心护士进行自我效能联合系统化情绪干预，护士职业认同感明显高于干预前，而职业倦怠感则明显低于干预前，这一结果与刘莉〔17〕的研究结果一致。这主要是因为在自我效能理论的指导下，通过强化护士自我效能认识，加强对急诊医学中心护理工作相关知识和技能的培训指导，树立榜样来帮助护士获取工作经验，最后还通过为护士构建支持系统来让其感受到来自服务对象和合作伙伴的认可和支持，在这一系列措施的干预下，护士自身综合能力会得到有效提高，工作信心增强，再加上护士医疗暴力应对能力的提升，从而使得护士职业倦怠感得到有效化解，职业认同感得到显著提高。此外，通过实施系统化情绪干预，如通过音乐疗法和正面减压等干预措施。从生理层面能够适当减轻护士的疲惫感，从心理层面有利于减轻护士在日常工作中面对不良事件时的情绪反应，定期的团队分享交流会有利于护士共同探讨情绪背后的深层原因，引导患者加强对不良情绪的反思，学习建立有效的情绪应对信念和模式，从而减轻了护士的职业倦怠，在团体间的互助过程中也有利于加强护士职业认同。

综上所述，自我效能联合系统化情绪干预可有效提升护士医疗暴力应对能力，提高护士自我效能感和职业认同感，减轻护士职业倦怠的程度，该方式值得在护士管理中推广应用。

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